Více studentů medicíny – lepší zdravotnictví? Asi těžko…
V těchto dnech Ministerstvo zdravotnictví ve spolupráci s Českou lékařskou komorou vyhlásilo řešení nedostatku lékařů. Zdánlivě prosté a tržní. Přijmeme více studentů na lékařské fakulty a během několika let budou lékaři sami škemrat, aby mohli jít dělat praktika do pohraničí, jinak půjdou na „pracák“… Nikdo při té příležitosti neřekl, že přesně tento plán se začal u nás realizovat asi před deseti lety v oblasti stomatologie (též na popud „komory“) a výsledky nejsou jednoznačné. Než se tedy pustíme do opakování téhož, zkusme se nejprve zamyslet nad tím, jaké podobné řešení přineslo výsledky u „zubařů“.
Tehdy se všichni shodli na tom, že je potřeba navýšit počet studentů stomatologie. Hlavním argumentem byla stárnoucí populace zubních lékařů, která měla rychle odejít do důchodu (nakonec neodešla – soukromníci se do důchodu nikterak neženou, ale jednou asi opravdu odejde…). Druhým impulsem bylo, že méně a méně lékařů bylo ochotných léčit za nezvyšující se tarify pojišťoven, nota bene konfliktní pacienty a v nepříliš atraktivních oblastech. Hladkost realizace celého plánu byla dána i postranními úmysly dalších zúčastněných hráčů. Třeba univerzity uviděly příležitost navýšit svoje rozpočty více studenty. Cestu umetala řada soukromníků ve vzdělávání a krajských lídrů ve snaze rozšířit síť fakult o další mimopražské. Ideálně vytvořit soukromé, no a ty vlastnit. První se zklamali privátní investoři. Stomatologie je poměrně náročné studium a je potřeba mít k dispozici mnohem více než řekněme pro studia ekonomie či práva. Státní školy navíc odmítly pronajmout výuku předmětů složitých na výbavu – typu anatomie či histologie. Zablokovaly učitele. Kompromisem byl příslib výuky pro Ostravu a „nafouknutí současných fakult“. Splnění politického cíle znamenalo zelenou pro investice. Podařilo se přinést nemálo peněz „do betonu a elektriky“. Kde byli schopní, tam vybudovali učebny, o kterých si bohaté americké univerzity s obrovským školným mohou nechat jen zdát (mohu osobně potvrdit). Tady končí pozitiva… Peníze pro učitele už krok s navyšujícím se počtem studentů nedržely a už vůbec ne s rostoucími příjmy lékařů, kteří neučí, ale léčí, či dokonce podnikají. Kombinovaný účinek vyššího počtu studentů na jednoho učitele a relativně se umenšujících příjmů měl na vyučující decimující efekt morové epidemie. Zmizela střední generace učitelů a zůstali kolegové blízcí penzi (někteří se z penze vraceli třeba po několika letech!) nebo loňští studenti… V krásných prostorách šla vlastní úroveň výuky dolů. Sám jsem jedním z učitelů, ale neumím udělat zázrak. Tedy naučit za kratší čas více studentů stejné množství látky, maje kolem sebe asistenty, kteří sami jsou na začátku své kariéry a často učí o věcech, které ještě neviděli… Aby se aspoň trochu vyšlo s penězi, zrušilo se totiž postgraduální povinné vzdělávání stomatologů (nutnost první atestace či aspoň zkoušek Českou stomatologickou komorou) a zjednodušil výukový plán – ubylo teorie a přibyla praxe, která dříve nastupovala až v „kolečku po promoci“. Absolvent pětiletého současného programu prostě není na úrovni dřívějších osmi let promyšleného pre‑ a postgraduálu zakončeného náročnou atestační zkouškou… Kvantita místo kvality.
Ve všeobecné medicíně bude ale hůř. Zájem o stomatologii je enormní. Přijmout více studentů neznamená dramaticky snížit nároky. U všeobecných studentů je ale úroveň žadatelů už nyní mnohem nižší. Fakulty přijímají studenty, kteří prostě neprojdou prvním ročníkem. Ano, řešení tu je, a snadno realizovatelné. Je obvyklé i v USA. Nechme je prostě všechny vystudovat, ať už něco umějí, či ne. Největší ignoranty nechme studovat třeba o rok či dva déle… To jde v USA, kde drsný trh horší absolventy eliminuje. U nás, kde je lékař položkou v kolonce míst nutných k obsazení, prostě takoví lidé dorazí k pacientům. Velmi pochybuji, že se to neprojeví na kvalitě péče. Druhou výhodou stomatologie je, že podle uznaného postupu (ačkoli se všichni shodneme, že je nesmyslný) se stomatologové po škole nemusejí dále vzdělávat, ihned jsou plnohodnotnými pracovními silami (na papíře) a mohou si otvírat samostatné priváty. Ve všeobecné medicíně je hlavním problémem nikoli nedostatek absolventů, ale nedostatek atestovaných a zkušených lékařů v nedostatkových oborech. A tady jde spíše o postgraduální vzdělávání než o navyšování počtu mediků.
Klíčová otázka je: Splnilo navýšení studentů stomatologie svůj hlavní zamýšlený účel? Je dost stomatologů ochotných pracovat kdekoli, za jakékoli peníze? Ne… Stomatologů opravdu přibylo asi o dvacet procent a dále jich přibývá. Je snazší sehnat lacinější ošetření a lacinějšího zaměstnance ve velkých městech. Brno a Praha (v tomto pořadí) patří k místům s největším počtem stomatologů na počet obyvatel ve světě. Ti se vesměs vrhli na estetické výkony a úspěšně vytvořili trh pro úkony, které dříve moc neexistovaly (bělení zubů, keramické fazety). Větší důraz se klade na kvalitu ošetření, to se násobně prodlužuje, a tak je místo pro více ošetřujících. Ale se zájmem o léčení „na pojišťovnu“ je to nadále mizerné. Pokud je pacient ochoten platit „bokem“, lékař ho vezme, pokud ne, může si stěžovat tak akorát „na nádraží“. Absolventi mohou ihned otvírat soukromé praxe, ale to neznamená, že dostanou smlouvu s pojišťovnami. Pokud by i chtěli „pracovat na pojišťovnu“, není to tak snadné. Tedy péče o bohatší pacienty se vyšší konkurencí zlepšila, chudí mají nadále smůlu. Nůžky se více rozevřely.
Jak z toho? Nedostatečný počet lékařů je celosvětový problém, jenž má několik podproblémů:
1/ Vyšší platy? Nejlépe jsou v průměru placeni lékaři v USA, a přesto musejí ročně importovat 27 000 nových kolegů, aby udrželi systém v chodu. Rodilí Američané toto řemeslo dělat nechtějí, a je to tak v celém vyspělém světě. Lepší ohodnocení lékařů je jistě potřebné a samo o sobě by u nás vyřešilo hodně (máme ale na to a dokážeme být přitom dále „bezplatní“?). Jenom ve mzdách ale problém netkví. Bylo by dobré více využívat ženy na zlomkové úvazky, jinak se nám ztratí po narození dětí buď zcela, nebo do oborů, kde už je i tak přetlak (estetická medicína, farmaceutické firmy, úřady atd.). Zmenšit pronásledování právníky. Musíme si třeba v porodnictví říci, zda chceme desítky milionů odškodné za každou chybu, anebo bezplatné zdravotnictví s dostatečnou sítí. Obojí asi nejde. Také nelze nakládat na lékaře další a další administrativní povinnosti. Třeba „auditování“ medicíny podle technických norem zachází často, dle mého názoru, příliš daleko. Medicína není strojírenství a nemáme kde vzít další síly na nové a nové povinnosti. Můžeme navýšit počet úředníků, ale talentovaných chirurgů se prostě rodí málo, tak ať co nejméně „papírují“. Jejich čas není možné nahradit.
2/ Strukturální deficity. Naše zdravotnictví je odměňováno v závislosti na sazebnících a platbách vzniklých a prolobbovaných v minulosti. Někdo byl tehdy chytřejší (anesteziologové) a někdo ne (obecní chirurgové). Něco jsme asi úplně zabili (kapitační platby a celkové pojetí praktických lékařů zejména jako administrátorů). Nedostatky a přebytky v profesích jsou přirozeným jevem. Nechme co nejvíce rozhodovat trh (rozpočty krajských pojišťoven a nemocnic podle aktuálních potřeb – ať si co nejvíce rozhodnou podle potřeb) a rychle reagovat na úrovni ministerstva (měnit preference oborů automaticky každoročně podle situace).
3/ Řízená imigrace. Všechny rozvinuté ekonomiky potřebují talentované lékaře ze zahraničí, které láká vyšší životní úroveň a nevidí negativa tolik jako místní. To nás asi nyní nejvíce zachránilo při krizi stomatologie – v okrajových oblastech republiky mluví mnoho „lékařů na kasu“ s ruským akcentem. Poučme se ale z USA. Jednak jsou velmi přísní při zkouškách a vybírají jen ty nejlepší – to u nás dlouho nefungovalo a komise byly „hodné“. Ve stomatologii už se „přitvrdilo“. Je to dobře, neboť potřebujeme „koupit“ elitu, ne další „bílé pláště“. Ale hlavně, imigrace je v USA podmíněna prací po určenou dobu v oblastech, kde jsou nejvíce potřeba. Není to sexy, ale problém by to řešilo. Další zlepšení mohou opět přinést krajská stipendia (i na postgraduální výuku) a dotování soukromých praxí, jak už je nyní vidíme (bezplatné nájmy ordinací, dumpingové nájmy prostor k bydlení).
4/ Smiřme se s celosvětovým trendem urbanizace. Lidé chtějí více žít ve velkoměstech (Praha, Brno, Ostrava). Z venkova prchají aspoň do středních měst (krajská a velká okresní). Tam má smysl držet komplexní zdravotnictví, neboť jsou tam mladí lidé ochotní v dostatečném množství zde nadále žít. Za veliké peníze lze v malých místech nemocnice udržet vysokými platy zkušeným pendlerům. Jenže když už je někdo ochotný se odstěhovat kvůli penězům z Prahy, obvykle mu nedělá problém dojít až do Německa… Pokud budeme udržovat zdravotnictví podle toho, kde jsou lidé, a nikoli podle vzdálenosti, ušetříme peníze i lékaře.
Pokud už bychom chtěli navýšit počet studentů, začněme s navýšením počtu učitelů a jejich kvality. Pak můžeme pozvolna navyšovat počty žáků. Nic nezískáme novými kapacitami budov (tedy my učitelé, stavaři to vidí jinak). Poučme se z české vědy, která teď nebývale investuje a možná páchá sebevraždu v přímém přenosu. Staví mnoho ústavů z evropských fondů najednou, ačkoli není schopna zaplatit vědce ve stávajících prostorách. Jestli mám dobrou informaci, tak chybí 400 Ph.D. vědců, aby ty budovy zaplnili. Nemluvě o miliardách na provoz. Neudělejme si někde novou lékařskou fakultu s podobným rozpočtem „na vodě“. Z fondů EU a jednorázových národních investic se zaplatí budova. Máme ale na vyšší provozní náklady „navždy“? Nemáme! Jen se vše rozmělní a kvalita klesne.
Mám‑li to krátce shrnout. Na optimalizaci počtu lékařů existuje řada efektivnějších a rychlejších metod, než je nafouknutí lékařských fakult. Prostým navýšením počtu lékařů se spíše navýší konkurence v lukrativních oborech (a snad se sníží ceny a zlepší kvalita) – zaplnění opravdu těžko obsaditelných míst je ale nepravděpodobné. Průměrná úroveň absolventa klesne. Přejeme‑li si, aby více Čechů mělo titul MUDr., i třeba kvůli exportu našich mozků na západ, navyšme nejprve reálnou kapacitu škol z hlediska počtu a kvality vyučujících. Otevřeme studijní místa pro talentované cizince ochotné poté pracovat v naší zemi. A hlavně se soustřeďme na postgraduální výuku. Tam se rozhoduje o kvalitě specialistů i praktiků. Tam můžeme řešit strukturální nedostatek pracovníků!
Zdroj: Medical Tribune