V roce 2017 by měly přijít nové léky RA

Biologickou léčbu dostává v Česku odhadem jen pouhých pět procent pacientů s revmatoidní artritidou. Ve vyspělých zemích je ovšem počet takto léčených dvakrát až pětkrát vyšší. „Biologická léčba by měla být nasazena vždy, pokud není onemocnění kontrolováno stávající léčbou,“ upozorňuje profesor MUDr. Ladislav Šenolt, Ph.D., člen výboru České revmatologické společnosti (ČRS) ČLS JEP, která právě připravuje nové doporučené postupy pro léčbu této choroby.

• V čem se chystaná doporučení ČRS pro léčbu revmatoidní artritidy nejvíc liší od těch předchozích?

Asi nejdůležitějším rozdílem je fakt, že v minulých doporučeních bylo nasazení biologických léků podmíněno aktivitou onemocnění podle kompozitního indexu DAS28 (> 3,9), přičemž v současné době jsme v souladu s Evropskou ligou proti revmatismu (EULAR) specifikovali pro nasazení biologické léčby střední a vysokou aktivitu nemoci. Existuje více indexů aktivity revmatoidní artritidy posuzovat; při použití indexu DAS28 je pak prahem pro možné nasazení biologické léčby již hodnota > 3,2.

Zásadní důraz doporučení je také kladen na včasnou diagnostiku, okamžité zahájení terapie a uplatňování principů léčby k cíli ve snaze navodit remisi, nebo alespoň nízkou aktivitu nemoci. Pro klinickou praxi je nejlepším ukazatelem dlouhodobě dobré odpovědi významné zlepšení aktivity, což představuje více než padesátiprocentní úlevu od příznaků nemoci, v krátkém časovém intervalu po zahájení léčby, obvykle již po třech měsících léčby.

Pokud nenastane žádné zlepšení po třech měsících intenzivní léčby nebo není dosaženo léčebného cíle po šesti měsících, je nutné léčbu upravit. V případě nepříznivých prognostických faktorů (erozivní postižení, zánět, autoprotilátky) je třeba přidat biologickou léčbu.

• Můžete upřesnit, kdy a za jakých podmínek považujete za účinné, aby byla nasazena biologická léčba?

Současné znalosti ukazují, že není velký rozdíl mezi účinností léčby a dalším průběhem onemocnění, pokud je biologická léčba podána s určitým odstupem, pravděpodobně ne déle než šest měsíců, po selhání intenzivní léčby metotrexátem (MTX) proti stavu, kdy je biologická léčba přidána k MTX iniciálně. Existuje však určitá možnost, tzv. okno příležitosti, jež trvá asi do tří měsíců od začátku nemoci, kdy lze při včasné a intenzivní léčbě navodit setrvalý stav remise, který nevyžaduje další farmakologickou léčbu. Tohoto stavu lze však docílit u naprosté menšiny pacientů. Na druhé straně je u revmatoidní artritidy při včasném zahájení a pokračování konvenční léčby dosaženo remise až u 50 procent pacientů.

Biologická léčba by měla být nasazena vždy, pokud není onemocnění kontrolováno stávající léčbou, pokud např. po třech měsících intenzivní léčby stále přetrvává vysoká aktivita nemoci nebo pokud po šesti měsících není dosaženo cíle léčby, tj. remise nebo nízké aktivity nemoci. Biologická léčba je prokazatelně účinnější v kombinaci s MTX, a proto by všechny biologické léky měly být podávány v kombinaci s MTX, případně jiným konvenčním syntetickým DMARD.

• Jaký je nyní v Česku počet lidí s RA na biologické léčbě, kolik lidí by z ní mělo užitek a jaká je v Česku situace ve srovnání s vyspělými zdravotnickými systémy?

To se velmi obtížně odhaduje, v ČR chybějí přesné údaje o prevalenci revmatoidní artritidy. Pohybuje se v rozmezí půl procenta až jedno procento, z čehož lze odvodit, že na biologické léčbě v naší republice je přibližně pět procent jedinců. Ve vyspělých zemích představuje podíl pacientů s revmatoidní artritidou na biologické léčbě 10 až 25 procent.

• Liší se vaše doporučení pro biologickou léčbu od preskripčních omezení SÚKL a lze s tím něco dělat?

Bohužel ano, preskripční omezení SÚKL je stanoveno dlouhodobě na hodnotu indexu DAS28 5,1 a výše, což představuje vysoce aktivní průběh nemoci. Již doporučené postupy České revmatologické společnosti pro léčbu revmatoidní artritidy z roku 2010 měly prahovou hodnotu pro nasazení biologické léčby DAS28 3,9. Při formulování doporučených postupů vycházíme z českých doporučení z roku 2010, z nových doporučení EULAR a Americké revmatologické asociace (ACR).

• Jak definujete spolupráci s pacienty?

Každého nemocného je třeba hned zpočátku dostatečně poučit o charakteru onemocnění, cílech léčby a o přínosu i možných rizicích léčebných postupů. Terapeutická rozhodnutí mají být výsledkem sdíleného rozhodování mezi lékařem a pacientem a měla by respektovat pacientovy preference a hodnoty. I proto přizveme pacienty k závěrečné diskusi nad nově formulovanými doporučenými postupy pro léčbu revmatoidní artritidy.

• Zůstává princip léčby stejný?

Ano, základem léčby je farmakoterapie a při zahájení léčby by měl být nasazen konvenční syntetický chorobu modifikující lék, preferenčně MTX, u aktivního onemocnění zpravidla v kombinaci s krátkodobou léčbou glukokortikoidy. Cílem léčby je remise, nebo alespoň nízká aktivita, a pokud není tohoto stavu dosaženo, je doporučeno do kombinace přidat biologickou léčbu.

• Mění se režim u podávání glukokortikoidů?

Existuje řada důkazů, že racionálně vedená léčba glukokortikoidy může mít u pacientů s RA řadu příznivých účinků, jako je zlepšení kontroly nad zánětlivou aktivitou onemocnění a zpomalení strukturální progrese, nicméně jejich dlouhodobé užívání vede k řadě nežádoucích účinků. Ve vymezených situacích ale jejich použití doporučujeme. V současné době je doporučována krátkodobá, např. tři až šest měsíců trvající léčba glukokortikoidy v průběhu aktivní fáze na začátku onemocnění, na kratší dobu lze také využít kortikoterapii při změně léčby z důvodu neúčinnosti té stávající. U pacientů s etablovanou nemocí na chronické léčbě glukokortikoidy je nezbytné, aby byla při zachování účinnosti dávka přípravku co nejnižší. V praxi lze často využít i dávky nižší než 5 mg prednisonu, které jsou u některých pacientů dostačující k udržení klinické remise nebo nízké aktivity, a to za cenu menšího rizika nežádoucích účinků.

• Očekáváte příchod nového léku pro léčbu RA a kdy? V čem má spočívat jeho přínos?

Ano, v roce 2017 by měly rozšířit léčebné možnosti nové léky, jež patří do skupiny tzv. cílených syntetických přípravků. Jedná se o inhibitory Janus kinázy, léky blokující nitrobuněčné signalizace, které navozují zvýšenou zánětlivou aktivitu. Jejich účinnost je podobná biologické terapii, dokonce jsou účinné, i pokud jsou podávány samostatně, tj. bez MTX, a nespornou výhodou může být jejich perorální podávání.

• Musejí všichni pacienti užívat léky doživotně?

Ve většině případů ano, pouze u malého počtu pacientů (asi deset procent) může být terapie zcela ukončena, aniž by došlo ke vzplanutí choroby. Nicméně u pacientů v dlouhodobé remisi je vhodnější redukovat dávky léků. O redukci léčby by se mělo začít uvažovat u pacientů, kteří splňují kritéria remise po dobu šesti měsíců.

Jako první z léků by měly být vysazeny glukokortikoidy, a to z důvodu jejich nežádoucích účinků. Následovat může redukce dávek nebo prodloužení dávkovacího intervalu biologického léku, eventuálně jeho úplné vysazení. Udržení remise nebo nízké aktivity po úplném vysazení biologického léku je pravděpodobnější u časné RA.

Redukce dávky syntetického DMARD (např. MTX) se provádí až jako poslední. Poznatky o důsledcích redukce dávek či úplného přerušení léčby syntetickými DMARD jsou omezené. Především u pacientů s déletrvajícím onemocněním je šance na udržení dlouhodobé remise bez léčby konvenčními syntetickými DMARD malá.

Zdroj: MT