V nemocnicích se po desetiletích mění jídelníček

Při příjmu by pacientovi, který nemá žádné dietní omezení a je bez rizika podvýživy, mohli doporučit základní dietu s vyšším obsahem zeleniny, ovoce, ryb, luštěnin, bez sladkostí a smažených pokrmů nebo dietu pro lidi s rizikem podvýživy s typicky českými a oblíbenými pokrmy. Systém devět měsíců pilotně ověřovala Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (VFN) pod vedením vedoucí nutriční terapeutky Bc. Lucie Růžičkové, které jsme položili několik otázek.

• Diety, které se dříve pacientům vařily, pocházejí z roku 1955. Jak jste se potýkali s tím, že doba pořádně pokročila, omezovalo vás to? Jak jste to řešili, zdravotnická doporučení v nutrici se do dneška přece mnohokrát měnila?

Péče o výživu pacienta opravdu značně pokročila. V nemocnicích se již před mnoha lety začali systematicky vyhledávat pacienti, kteří mají problémy s nechutenstvím, nechtěným hubnutím, podvýživou. Dostatek klinických nutričních terapeutů, lékařů nutricionistů zajišťoval dobrou péči ve výživě.

Strava se zde vařila bez dodávání dochucovadel, dbalo se na používání jednodruhového koření, bramborová kaše se vařila z brambor, šunka se podávala v nejvyšší kvalitě. Ještě před vydáním Metodického doporučení pro zajištění stravy a nutriční péče jsme se zaměřili především na „přísné“ diety, které mají poměrně velká omezení. I takový pacient by měl dostávat stravu chutnou, obohacenou povolenými druhy koření, barevnou. Strava, kterou pacienti nekonzumují jen proto, že není chutná a je nekvalitní, je neekonomická a pro pacienta zdravotně riziková. O co více stravy se vyhazuje, o to je větší riziko podvýživy pacientů. Při nedostatečném příjmu stravy se musí dodávat výživa jiným způsobem, finančně daleko nákladnějším. S nedostatečnou výživou bývají spojeny komplikace pří léčbě, prodlužuje se hospitalizace, hůře se hojí rány atd.

• Kdy vám bylo vlastně řečeno, že byste měli podávat jídlo podle nových doporučení ministerstva, a jak jste na to reagovali?

Informace o nových pravidlech ve stravování i nutriční péči vyšly ve Věstníku MZ č. 10 v říjnu 2020. Ve VFN jsme na doporučení reagovali velmi brzy, i proto, že členy pracovní skupiny MZ byli i vedoucí nutriční terapeutka a dietolog z VFN. Uvědomovali jsme si, že je potřeba začít se řídit pravidly, která jsou totožná i s evropskými doporučeními na výživu, a rozlišovat stravu pro pacienty bez rizika podvýživy a s rizikem podvýživy. Navíc jsme v poslední době čím dál častěji řešili nespokojenost s typicky českou stravou u mladších pacientů.

• V čem byly pokyny nové, co jste například museli zavádět?

V první řadě jsme ještě před „covidovým“ obdobím přijali tři bývalé šéfkuchaře z restauračních zařízení. Nebáli se připravovaných změn, nových receptur a změnili celý systém práce v kuchyni. Vše se dělalo praktičtěji, hledaly se nové možnosti úpravy pokrmů, hledaly se nové potraviny, a to vše ve spolupráci s vedoucí nutriční terapeutkou. Poté se zavedly nové diety „základní ve zdraví – 3 FIT“ a „základní v riziku malnutrice – 3 MAL“. Dieta 3 FIT je určena pacientům, kteří nemají žádné dietní omezení a nejsou v riziku malnutrice (podvýživy). Připravili jsme pětitýdenní jídelní lístek, kde se zařazují minimálně dvakrát týdně ryby, luštěniny, denně zelenina, ovoce, neslazené mléčné výrobky, dále z uzenin pouze šunka a převážně celozrnné pečivo. Nepodávají se smažená ani sladká jídla. Jak název diety napovídá, je to strava, která pomáhá předcházet tzv. civilizačním onemocněním (onemocnění srdce a cév, nádorová onemocnění, cukrovka 2. typu). Dieta 3 MAL se podává pacientům, kteří rovněž nemají žádné dietní omezení, ale mají sníženou chuť k jídlu, nechtěně ubývají na hmotnosti a jsou podvyživení. V jídelníčku jsou zařazeny pokrmy typicky české a oblíbené. Prioritou je konzumace co největšího množství podané stravy, aby se zamezilo prohlubování podvýživy.

Se zavedením nových diet jsme připravili i informační leták pro pacienty „Vše, co musí pacient vědět o stravování“. Leták je vyvěšen na každém oddělení, hůře pohybujícím se pacientům je možné leták přinést k nahlédnutí. Popisuje se v něm rozdíl mezi dietami 3 FIT a 3 MAL, informace, jak mohou pacienti využít nutričního terapeuta, a informace o vnesené stravě od příbuzných, přátel pacienta.

Pro dietu 3 FIT jsme si připravili vlastní receptář pokrmů, kde je u každého jídla seznam surovin, postup přípravy, návod na servírování a fotografie pokrmu.

• Co je pro vás v pacientské stravě nejdůležitější?

Strava musí odpovídat nutričním hodnotám jednotlivých diet. Ty jsou uvedeny v Dietním systému VFN. To znamená, že všechny jídelníčky máme propočítané a víme, kolik obsahují energie, bílkovin, tuků a sacharidů. Neméně důležitá je pestrost stravy, barevné ladění, servírování a hlavně chuť pokrmu. Naše nemocnice má složitou přepravu jídel, z kuchyně se převážejí tablety se stravou i do poměrně dalekých pavilónů, ještě k tomu přes „kočičí hlavy“. To je handicap nemocnice, která stojí v centru Prahy, a s tím i spojené přetřásající se jídlo v tabletech se stravou.

Se zavedením diety 3 FIT jsme si stanovili za cíl uspokojit pacienty, kteří jsou zvyklí stravovat se moderněji, a zároveň pomoci zbořit mýtus, že zdravá strava „není chutná a je drahá“. Nabízíme nové varianty úpravy ryb, ale i nové a zajímavější využití klasických potravin.

• Zvýšily se náklady na stravu, jak to řešíte?

Náklady na stravu pacientů se při zavedení nových diet nezvýšily. Naším cílem bylo zachování současné stravovací jednotky, což je částka, za kterou se připraví celodenní jídelníček pro jednoho pacienta na jeden den. Je pravdou, že stravovací jednotku jsme měli vždy tak vysokou, aby pokryla stravu, kterou nutričně garantujeme (90 Kč).

Naučili jsme se lépe pracovat s cenami potravin, nacházet další „cenově dostupné potraviny“ nebo využívat v pokrmu dražší potraviny při absenci jiné potraviny, např. masa.

• Jak jsou pacienti spokojeni a s čím spokojeni nejsou?

Pro spokojenost pacienta s dietou je velmi cenné vysvětlení dietního omezení nutričním terapeutem. Pacient by měl vědět, z jakého důvodu by měl, i byť dočasně, některé potraviny nebo technologické postupy vynechat, z čeho se jeho jídelníček má skládat. Pacienti by neměli mít dietní omezení déle, než je nutné. V souvislostmi s novými dietami se někteří pacienti brání dietě 3 FIT, někdy je to z důvodu vyššího množství vlákniny nebo nemají rádi ryby apod. Naopak se najdou pacienti, kteří by měli mít dietu 3 MAL a vyžadují 3 FIT. Ani to není problém, po konzultaci s nutričním terapeutem lze za určitých okolností diety vyměnit. Vycházíme zde vstříc i vegetariánům a dalším pacientům, kteří nekonzumují některé potraviny.

• Bylo složité nový systém zavést?

Zkoušeli jsme něco zcela nového, složité to bylo a procházeli jsme si i mnoha nezdary. Příprava jídelníčku, výroba ve velkokapacitní kuchyni, výdej stravy do tabletů, chuť, barva a tvar pokrmu při dodání k pacientovi, finance, proces změn, který je pro mnoho zaměstnanců nepříjemný a obávají se ho – to vše jsme řešili. Naším heslem bylo: „Když to nejde tak, musí to jít jinak.“ A díky tomu se nám to povedlo. Připravujeme kurs „Implementace Metodického doporučení pro zajištění stravy a nutriční péče“, abychom pomohli dalším zařízením se zavedením nových doporučení. Bylo by zbytečné, aby i oni procházeli stejným procesem jako my, můžeme jim tuto cestu významně ulehčit.

• Řekněme si nyní konkrétně, jaký jídelníček pacientům připravujete a jak skupiny jídel rozdělujete (klasika, středomořská, orientální).

V naší nemocnici se připravuje velké množství jídel podle jednotlivých diet. Jídelníčky se opakují v pětitýdenních cyklech. Jídelníček diety 3 MAL je přehlídkou české stravy upravené novým způsobem, středomořské stravy nebo i další mezinárodní kuchyně.

Pro dietu 3 FIT jsme hledali úplně nová, netradiční jídla, zajímavé kombinace potravin. V první řadě využíváme potraviny, které jsou v našem stravovacím provozu běžně dostupné, např. mrkev, celer, petržel, zelená petržel, rajčata, rybí filé, rýže, brambory. Následoval výběr nových potravin cenově dostupných, odpovídající dietě 3 FIT, např. pohanka, jáhly, červená čočka, červená řepa, semena, máta. Nakonec jsme začali zaměňovat některé potraviny za jiné, např. v bezmasém pokrmu jsme sýr eidam zaměnili za parmezán. Využíváme i méně tradiční koření, kokosové mléko, sušená rajčata, čerstvou bazalku, sušené ovoce, cizrnu apod.

• Jaká jídla konkrétně ve skupině jídel najdeme, jak se liší například od stejného jídla v restauracích?

V dietě 3 MAL najdeme klasická jídla, např. smažený karbanátek s bramborovou kaší, svíčkovou na smetaně s houskovým knedlíkem, rajskou omáčku s hovězím masem a těstovinami. Tato jídla se běžně připravují i v restauracích. U diety 3 FIT máme své recepty, které by se jistě mohly připravovat i v restauracích. Na oběd se u nás většinou vaří 2 500–3 000 jídel (pacienti i zaměstnanci). V restauraci se pokrm vydává ihned, v nemocnici jsou nejprve pokrmy ochutnány nutričním terapeutem a teprve potom je vydán pokyn k výdeji. Strava se vkládá na vyhřáté talíře, misky do tzv. „tabletů“. Každý tablet kontroluje nutriční terapeut, zda je tam vše, co má být. Kromě jídla se do tabletu vkládá příbor, ubrousek, příp. svačina a označení diety s oddělením. Pod hlavním jídlem a polévkou je výhřevná vložka, která zajišťuje dostatečnou teplotu pokrmu při konzumaci. Po uzavření se tablety naskládají do přepravních skříní a odvážejí na jednotlivé kliniky. Při tomto systému není možné vkládat na nahřátý talíř syrovou zeleninu, protože by cestou k pacientovi ovadla a nevypadala by dobře. I to je rozdíl mezi restaurací a nemocničním stravováním.

• Jak vypadá příkladný denní seznam jídel jednotlivých skupin?

Dieta 3 MAL: Snídaně: Houska, mléko, sýr Duko, máslo. Oběd: Celerový krém. Vepřová roláda plněná, rýže zdobená zelenou petrželkou, kompot třešňový. Svačina: Makovka. Večeře: Ovocné knedlíky s tvarohem.

Dieta 3 FIT: Snídaně: Kornspitz, flora light, jogurt bílý, rajče. Oběd: Celerový krém, treska s rajčatovou omáčkou a olivami, bylinkový kuskus s mátou. Svačina: Activia bílá nápoj. Večeře: Vepřový plátek přírodní, zelenina ratatouille, brambory.

• Může si pacient například připlatit za některé jídlo? Nebo si třeba přidat?

Stravu za příplatek u nás nemáme. Přidávat si jídlo nelze, každý pacient má svůj tablet s danou porcí. V případě, že by měl pacient hlad nebo potřeboval jinak poskládat jídelníček nebo jednotlivé chody, může se domluvit s nutričním terapeutem, není to problém.

• Co je ve stravě naprosto nedovoleno?

Všechny potraviny se podávají čerstvé, musejí být dobře uskladněné, se stálou kontrolou záruční doby. Po uvaření jídel se musí vše včas vydat a dovézt k pacientovi. Systém ve stravovacím provozu má svůj systém a řád, který odpovídá hygienickým požadavkům.

• Existuje nějaká kuchařka, podle které se nemocniční kuchyň řídí?

Většinu receptů si připravujeme sami, vycházíme z vlastní zkušenosti, hledáme i inspiraci v zahraničí. Pro dietu 3 FIT jsme si připravili vlastní receptář se všemi pokrmy, které připravujeme. Pro nás je důležité, aby se jídla připravovala správným způsobem a dodržoval se přesný technologický postup.

• Pracujete na rozšíření sortimentu, na co se mohou pacienti a asi i personál těšit?

Naše nové stravování jsme nabídli i zaměstnancům. Každý si může vybrat, zda zvolí jídlo dle diety 3 FIT, nebo 3 MAL, popř. si vybere studený oběd, např. salát, obloženou bagetu, wrap apod. U zaměstnanců si dovolíme více experimentovat a vymýšlet další jídla. U pacientské stravy jsme zatím zůstali u pětitýdenních jídelních lístků, které bylo velmi složité naskládat na ostatní diety tak, aby celodenní jídelníček zůstal pestrý, byla dostupná technika a využití personálu apod. Sledujeme oblíbenost jídel jak u pacientů, tak u zaměstnanců. Pokud se některé jídlo od pacientů vrací ve větší míře, měníme suroviny, technologii nebo vyměníme celé jídlo za jiné. U zaměstnanců vedou jednoznačně ryby, hlavně treska v petrželové omáčce a kuskus se sušenými rajčaty, na druhém místě je krůtí se švestkami, pórkem a šťouchanými brambory.

Zdroj: MT