Úspory v materiálu promítneme do platů

Manažeři ve zdravotnictví - seriál MT

Ředitelka Bulovky mi v nedávném rozhovoru sdělila, že největší problém její nemocnice je zadluženost – dluhy této nemocnice se pohybují kolem 500 tisíc Kč. Jak je na tom VFN?

Nám se naštěstí tuto zátěž z minulosti podařilo vyřešit. Po dobu zhruba pěti let hospodaříme s kladným výsledkem. Toto pozitivní hospodaření je relativně křehké - obrat nemocnice je něco mezi 6-7 miliardami, takže spíše mluvíme o vyrovnaném rozpočtu než o přebytcích..

Od tohoto roku mají všechny nemocnice velký úkol – začít výrazně šetřit.  Na základě nové úhradové vyhlášky nedají pojišťovny zdravotnickým zařízením více peněz, než daly loni. Mnohé nemocnice na to reagují výraznými úspornými opatřeními. Také vaše nemocnice bude podnikat úsporná opatření?

Úsporná opatření děláme řadu let. Nemůžeme jít jinak než vnitřními úsporami.

Můžete uvést konkrétní příklady? Některé nemocnice budou velmi pečlivě hlídat náklady na léky. Jak tomu bude konkrétně u vás?

My náklady na recepty striktně hlídáme už několik let. Máme systém elektronické evidence receptů a podobně. Pokud toto opatření někde uvádějí jako novinku, nevím, co dělali v předchozích letech. Neznám žádnou velkou nemocnici v této republice, která by toto nehlídala ani předtím.

Řada oslovených ředitelů fakultních nemocnic ale v takové pohodě není. Říkají, že  budou muset začít znovu jednat o lepších podmínkách s dodavateli…

To je něco jiného.

Vy si také budete muset sednout k jednání s dodavateli?

My už jsme si sedli.

Teď někdy nedávno?

Jednáme s nimi průběžně. Musíme sledovat ceny, za které nakupujeme. Každý výkyv v ekonomice je ve zdravotnictví vidět několikanásobně více než v jiných odvětvích. Změna DPH o  jedno procento dělá v této nemocnici 60 milionů za rok. Proto nyní musíme zasáhnout na všech místech, kde můžeme ovlivnit náklady. Jednou z cest je snížit ceny za léky. To se dá ovlivnit buď jednáním s dodavatelem nebo tím, že nemocnice vypisuje nová a nová výběrová řízení. Výběrová řízení jsou ale na tu dynamiku změny zdlouhavá. Proto raději jednáme s dodavatelem o snížení ceny.

Jsou u vás šéfové jednotlivých oddělení zodpovědní za ekonomický provoz svých klinik – bonusy a sankcemi?

Ano. Je tomu u nás už osm let. Každá klinika má jasně stanovený rozpočet ve všech složkách, které může ovlivňovat - náklady na mzdy, náklady na léky, na spotřební materiál. Ty ostatní jsou dány režií nemocnice. Prostoru pro pozitivní motivaci mnoho není…

Jaké jsou sankce za špatné hospodaření?

Každé oddělení má týdenní a měsíční limity čerpání. Pokud oddělení přesáhne tento limit, nedovolí mu elektronický systém objednat příslušný materiál, léky či službu. Celý problém se dostává k posouzení o několik poschodí výše a přednosta oddělení musí zdůvodnit, proč limity překročil. Existují výjimečné situace – například nyní při náledí dochází k více zlomeninám. Větší počet osteosyntéz přináší i větší spotřebu osteosyntetického materiálu. Ale pokud dochází k překračování limitu bezdůvodně, snižujeme přednostovi osobní ohodnocení a také to může být důvodem k odebrání funkce, kterou zastává.

Už se u vás stalo, že šéf oddělení přišel o svou funkci kvůli překročení limitů?

Ano, stalo.

A jaké jsou bonusy?

Princip rozdělování odměn není možné uplatnit na každou kliniku úplně stejně, protože jsou rozdílná pravidla pro úhradu jednotlivých oborů a podobně. Manažerské smlouvy pro střední management v naší nemocnici nemáme, ale pravidla jsou jasně stanovená. Výše odměny pro dobře hospodařící šéfy je přitom zajímavá.

Jak velkou odměnu přednostové dostávají v porovnání s jejich měsíčním platem…

Odměny jsou několikanásobně vyšší než je jeden jejich průměrný měsíční plat.

Jsou na tom dnes nemocnice ekonomicky v takové situaci, že musí zvažovat ekonomickou stránku léčby pacientů? Dostávají řadoví lékaři nějaké instrukce pro to, jak zvažovat léčbu z finančního pohledu?

Samozřejmě. Přednosta příslušného oddělení má zodpovědnost za to, aby tento problém konkretizoval a rozpracoval. V našem zdravotnictví převládá často mylná představa, že finanční úspora na léčbě je ošizením pacienta nebo postupu. Ve skutečnosti tomu tak není. Ne vždy je všechno drahé i medicínsky správné a naopak. Nejdražší postup je přitom nesprávný postup. Záleží na tom, jak správnou metodu či postup načasuji.

Například…

Lékař nemůže šetřit na nesprávném místě. Odkládat důležitá – byť drahá vyšetření se může velmi prodražit. Příkladem může být provedení endoskopie u krvácení do trávicího traktu. Pokud lékař toto vyšetření provede do několika minut od přijetí pacienta do nemocnice, třeba i v noci, má pacient mnohem lepší vyhlídky, než když endoskopii provede až ráno. Pokud by lékař operaci odkládal, navýší se spotřeba krve a zhorší se stav pacienta. Jde tedy o to, aby lékař vždy správně vyhodnotil stav, stanovil správný postup. Na druhou stranu, jak již bylo řečeno, úsporné neznamená automaticky méně nekvalitní. Například kloubní implantáty. Na trhu jsou standardní a pak dražší, značkové implantáty. Ne vždy je rozdíl v ceně také rozdíl ve kvalitě. Velmi drahé zahraniční implantáty nejsou o tolik kvalitnější než ty standardní.

Dovedu si představit šéfa oddělení, který je pod lákavou možností přijmout od firmy nabídku používat ty dražší implantáty. Firma nabídne lékaři více peněz, než kolik by  dostal od nemocnice jako bonus za ušetřené peníze na oddělení. Nesetkáváte se s takovými případy ve vaší nemocnici?

Tato problematika prolíná i zdravotnictvím. Pokud bych se však s takovým příkladem setkal in flagranti, lékař by už druhou příležitost neměl. Dotyčný by pak už nebyl ve funkci, ve které rozhoduje o nákupech materiálů apod. Druhou věcí je, že  není ani myslitelné, aby nákupy byly v kompetenci lékařů. Nákupy jsou centralizovány a řídí se podle výběrových řízení a cenových ujednání.

Pod stejným tlakem tedy můžete být vy jako ředitel nemocnice…

Můžu být i já. Já ale vycházím z toho, že rád spím a klidně spím a mám rád čisté svědomí. Systémově je to ošetřeno tím, že rozhodující je cena a rozhoduje více osob v komisi.

Vedení některých fakultek prý rozesílá svým zaměstnancům oznámení, ve kterém "nedoporučuje" přijímat finančně náročné pacienty pod hrozbou "saturace nákladů na jejich léčbu ze mzdového rozpočtu kliniky.“ Patří vaše nemocnice k těmto zařízením?

Takto formulovanou instrukci vedení nerozesílá. Na druhou stranu je pravda, že v jednom případě byl zaměstnanec potrestán na platu proto, že přijal nepojištěného pacienta, nezjistil stav jeho pojištění, běžely tam velké náklady. Šlo o pochybení. Dotyčný měl ověřit stav pojištění. Vedení nemocnice se spíše snaží zdravotníky motivovat pozitivně. Nyní rozesíláme rozpočtová pravidla pro tento rok – pokud oddělení uspoří v materiálu, bude tato úspora použita do mzdového rozpočtu. Z tohoto systému vybočují onkologická centra, ve kterých platí speciální smlouvy s pojišťovnami. V nich je jasně stanoveno, v jakém objemu a za jakých podmínek má být léčba poskytována. Ve chvíli, kdy tyto podmínky lékař nedodrží, porušuje pravidla a měl by být postižen na platu.

Takže zaměstnanci vaší nemocnice nemají od vedení instrukce k tomu, že pokud budou přijímat finančně náročné pacienty, budou kráceni na mzdě?

Nikoliv. Obecně lze však říci, že nepodporujeme to, aby lékaři z naší nemocnice přijímali pacienty, které ostatní nemocnice nepřijmou.

Zdravotníky zajímají otázky platů a financí. Na druhou stranu – jen málokdo je ochotný i v anonymních dotaznících uvádět informace o výši svého platu. Někteří zdravotníci prý mají dokonce ve smlouvě klauzuli, která jim zakazuje sdělovat informace o výši svých vlastních příjmů. Jak je tomu u vás?

Výše platu je zařazována mezi důvěrné informace, není veřejně sdělována o ostatních. Co se týče dotyčného, je na něm, zda tento údaj sdělí nebo nesdělí. Ve fakultních nemocnicích jsou zdravotníci placeni podle tabulek- každý ví, jak je kdo starý, jaké má tudíž atestace, kvalifikaci a podobně. Snažíme se dosáhnout takové firemní kultury, aby informace o výši platu nebyla běžně sdělovaná informace. Nejde sice o hrubé porušení pracovní kázně jako v některých zahraničních firmách, nemáme stanovenou sankci, ale nepodporujeme, aby otázka platu byla předmětem veřejného sdělování.

Vy máte zhruba přehled o tom, jaký mají vaši zdravotníci v nemocnici příjem? Například řadový lékař se službami?

Záleží na tom, jak je lékař kvalifikovaný, a z jakého oboru je. My máme nastavena určitá pravidla na pohotovostní služby, která vyplývají z toho, že ne každá pohotovostní služba je stejně náročná. V některých oborech není tak velký požadavek na noční služby, je větší podíl ambulantní práce, a tak se příjem blíží tabulkovému platu. Intenzivisté, chirurgové a další specializace, které slouží daleko více, hrají příplatky daleko větší roli. Řekl bych, že v průměru u nás lékaři mají 36 tisíc - 39 tisíc hrubého se službami. Když bychom vzali už zmiňovaného chirurga nebo intenzivistu, který má těch služeb hodně a je v plné kvalifikaci, (má druhou atestaci složenou ještě ve starém systému),  bude se jeho průměrný příjem pohybovat kolem 50 tisíc hrubého. Další přípatky může mít za vedení nebo za vědeckou práci. Průměrný plat sester byl v loňském roce kolem 27 tisíc korun se službami. Záleží opět na kvalifikaci, na tom, zda slouží směnný nebo nesměnný provoz.  Ve srovnání s ostatními fakultními nemocnicemi máme nadprůměrný plat u sester a nejsme na špici s lékaři.

Jak jste si poradili s červencovým nařízením vlády zvýšit platy zdravotníkům? Některé nemocnice to řešily tím, že seškrtaly osobní ohodnocení.

Naše nemocnice v loňském roce neřešila navýšení platů tím, že by zaměstnancům seškrtala osobní ohodnocení. Na druhou stranu, letos je situace jiná. Nevylučujeme, že bude osobní ohodnocení vypláceno podle jiných kritérií. Vzhledem k nové úhradové vyhlášce bude muset  nemocnice výrazně šetřit, takže bude třeba hledat úspory i v objemu na platy a motivovat zdravotníky ke kvalitní práci.

Jak se tedy projeví úsporná opatření na příjmech zdravotníků?

Určitě budeme mnohem bedlivěji sledovat kritéria pro vyplácení odměn. Ty budou navázány mimo jiné na finanční prosperitu daného oddělení. Jako perspektivní pro přímé svázání výkonu a odměny například vidíme oddělení in vitro fertilizace a další obory, kde je možné počítat s platbami mimo zdravotní pojištění.

Lékaři z oboru asistované reprodukce se tedy mohou těšit na vyšší odměny, pokud se jejich oddělení povede dobře. Co takový řadový mladý chirurg, který odvádí kvalitní práci? Může čekat, že mu nemocnice vyplatí vyšší odměny?

To určitě ne. Finanční situace nemocnice bude letos taková, že budeme rádi, pokud vůbec nějaké peníze na odměny v těchto oblastech najdeme.

Iva Bezděková, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz