Úhrady zdravotnických prostředků před ústavním soudem

Ústní jednání pléna Ústavního soudu je ojedinělá záležitost, poslední takové jednání proběhlo v roce 2013.
Z hlediska odborníků zajímajících se o problematiku zdravotnictví pak toto jednání přineslo unikátní možnost konfrontace pohledů na věc nejdůležitějších stakeholderů – tj. zdravotních pojišťoven, pacientů, lékařů, resp. jejich odborných společností, a dodavatelů zdravotnických prostředků. Po celodenním jednání Ústavní soud věc odročil. Nyní se čeká na určení termínu pro vyhlášení rozhodnutí.

Medical Tribune poskytla exkluzivní rozhovor JUDr. Jana Marečková a JUDr. Jakub Kadlec, oba advokáti ze spolupracujících  advokátních kanceláří AK Marečková a Vilímková Dudák & Partners, kteří zastupují skupinu senátorů, jež tento návrh na Ústavní soud podala.



Můžete nám v krátkosti osvětlit, o co před Ústavním soudem šlo?

JUDr. Jana Marečková

Předmětem návrhu je stanovení výše úhrad zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění, a to především zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz. Jde tedy o pomůcky pro pacienty inkontinentní či stomické, prostředky pro diabetiky, osoby se zdravotním handicapem (vozíky, berle, protézy) a celou řadu dalších. Dle stávající dikce zákona hradí zdravotní pojišťovny pacientům zdravotnické prostředky v provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti onemocnění, cenu nejméně ekonomicky náročné varianty pojišťovny zjišťují průzkumem trhu.  

Zákon tedy svěřuje pojišťovnám zcela zásadní pravomoc rozhodovat o výši úhrady zdravotnického prostředku pro pacienta, aniž by jasně stanovil a definoval, jakým způsobem má být taková výše úhrady stanovena. Na úrovni zákona není jasně definován obsah pojmu nejméně ekonomicky náročné provedení ani způsob zjištění, resp. určení konkrétního obsahu takového kritéria. Jednoduše řečeno, pacient se ze zákona nedozví, jaká výše úhrady mu náleží, ale ani jak se k takové výši lze spravedlivě a ověřitelně dopracovat.

JUDr. Jakub Kadlec

Dikce zákona podporuje stávající praxi, kdy konečnou výši úhrady zdravotnického prostředku stanoví pojišťovna ve svém úhradovém katalogu, resp. číselníku. Jde především o číselník VZP, který je s minimálními odchylkami přebírán dalšími pojišťovnami skrze číselník Svazu zdravotních pojišťoven.




Takový způsob je neústavní?

JUDr. Jana Marečková

Neústavnost spatřujeme v zásadě v tom, že jakákoliv úvahová činnost subjektu rozhodujícího o právech třetích osob musí být podrobena určitému procesu, který je transparentní, předvídatelný a umožňuje přezkum a to včetně soudního. Je to princip, z kterého nelze ustoupit, neboť je to pilíř demokratického právního státu. V tomto směru má tento případ přesah i mimo oblast zdravotnictví. Nebude-li jakákoliv obdobná instituce svázána procesem a možností přezkumu svého rozhodnutí, bude mít vždy tendenci zavádět opatření, která budou méně či více souviset s vytvářením absolutní moci v daném poli působnosti.

JUDr. Jakub Kadlec

Stanovení výše úhrad poukazových zdravotnických prostředků je dle mého přesvědčení zcela zjevně neústavní. Na úrovni zákona nejde jednoznačně určit proces stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků. Neví se přesně, co je obsahem pojmu nejméně ekonomicky náročné provedení, jakým procesem byl pro konkrétní prostředek či skupinu prostředků dosažen, ani jaká je možnost přezkumu stanovené výše úhrady. Dokazování před Ústavním soudem podle mého soudu jednoznačně potvrdilo argumentaci uvedenou v samotném návrhu na zrušení části zákona. Pacient ani výrobce prostředku neví, jaká kritéria užila VZP při stanovení výše úhrady daného prostředku ve svém číselníku, zjednodušeně s čím a jak pojišťovna srovnávala, případně kategorizovala. Neví to a reálnou šanci se to dozvědět ani nemá. Současně ani sama pojišťovna neví, jak v obecné rovině zohledňuje zákonodárcem užitý korektiv míry a závažnosti zdravotního postižení.

Praxe je taková, že stanovení výše úhrady je v rukou každého konkrétního pracovníka VZP, který bez jakékoliv vnější kontroly rozhoduje o zařazení i výši úhrady zdravotnického prostředků do číselníku VZP. Proti jeho rozhodnutí nemá pacient ani výrobce reálnou možnost obrany. Sama pojišťovna tvrdí, že jak zařazení na číselník, tak stanovená výše úhrady představuje akt jejího interního v podstatě administrativního rozhodnutí. Fatální je, že dle příslušných souvisejících vyhlášek, nemůže lékař prostředek neuvedený na číselníku pojišťovny pacientovi prakticky předepsat, když mimo jiné tzv. kód VZP je povinnou náležitosti poukazu na zdravotnické prostředky. Tedy zatímco u léků je výše úhrady léku stanovena via SUKL se všemi možnostmi opravných a dalších nápravných prostředků, revize takového rozhodnutí u zdravotnických prostředků absentuje a je ponechána na úvaze VZP bez možnosti kontroly.



Jak hodnotíte ústní jednání před plénem Ústavního soudu?

JUDr. Jana Marečková

Hodnotím jej velmi kladně, neboť všichni zásadní „hráči“ museli odpovědět, jakým způsobem je dikce zákona naplňována. Soud pokládal logické a jasné otázky. Zástupci pacientských organizací potvrdili, že stanovení výše úhrad je nejasné, pojišťovny je s nimi nekonzultují a pacienti jsou prakticky odkázáni na rozhodnutí VZP. Bylo jednoznačně prokázáno, že v minulosti došlo opakovaně ke zjevným excesům při postupu a stanovení výše úhrad konkrétních kategorií zdravotnických prostředků (s drtivými důsledky pro pacienty), které vyvolaly bouřlivé reakce, a to nejen na úrovni pacientů a jejich organizací, ale i samotné vlády či příslušného ministerstva. Pokud k dílčím nápravám nakonec došlo, pak byly realizovány na základě nesystémového nátlaku na VZP. To je na úrovni práva nepřijatelné.

Poměrně mě překvapila výpověď pana náměstka Petra Hoňka, který nebyl schopen zdůvodnit obsah metodiky VZP „Jak podávat žádost o úhradu zdravotnického prostředku“. Nevysvětlil například, proč byly VZP pro stanovení úhrady vyloučeny „referenční“ ceny ze států, které jsou v metodice uvedené. Soud se i zeptal, jak je hodnocena míra a závažnost zdravotního poškození při stanovování úhrady zdravotnického prostředku. Odpovědi byly nejasné, každý si mohl udělat obrázek sám. Můj osobní dojem z toho je takový, že míra a závažnost onemocnění není ze strany VZP v podstatě hodnocena.
S tím koreluje i výpověď pana Krásy – zástupce sdružení pacientských organizací, který soudu sdělil, že vítá podání návrhu na zrušení zákona. Podle pana Krásy se často stává, že postižený sice obdrží například vozík, ale tento zásadně nevyhovuje právě s ohledem na typ postižení.

Jenom poté, co příslušná pacientská organizace vyvine tlak na pojišťovny, jsou pak pomůcky pro určitou skupinu postižených řešeny detailnějším způsobem. Tedy dotčený pacient dostane to, co opravdu potřebuje.

JUDr. Jakub Kadlec

Ústavní soud se věcí zabýval velmi podrobně. V rámci obsáhle vedeného dokazování výslechy významných autorit v dané problematice vyšlo mimo jiné najevo, že zástupci pacientských organizací ani odborné společnosti nejsou systémově ani pravidelně přizváni k procesu stanovování úhrad zdravotnických prostředků a zdravotní pojišťovna se jich zjednodušeně řečeno neptá.

To je velký nedostatek současného praxe. Nabídka zdravotnických prostředků je totiž mimořádně pestrá a, pokud jsou rozhodnutí o úhradách činěny „od stolu“ bez zapojení odborníků, dopady na pacienty mohou být velmi citelné. Taková léčba nejenže může být méně vhodná pro pacienta, ale ve výsledku i více nákladná pro rozpočet veřejného zdravotního pojištění.

Můj názor je, že právní úprava není dobrá, nastavená praxe pak dále neudržitelná.



Jak myslíte, že Ústavní soud rozhodne?

JUDr. Jana Marečková
 
Vůbec nechci předjímat, nyní je to na soudcích. Ať už rozhodnutí bude jakékoliv, bylo to práce velmi užitečná a děkujeme, že se našla skupina senátorů, která měla odvahu do tohoto boje jít. V českém zdravotnictví existuje řada nesystémovostí, některé z nich mají i silný právní rozměr. Tohle je jedna z nich a jsme rádi, že její důležitost uznal i Ústavní soud tím, že o věci nařídil ústní jednání.

JUDr. Jakub Kadlec

Za naší prací i argumenty si stojím, zbytek ponechám na úvaze autority nejvyšší, tj. na Ústavním soudu České republiky.



Pokud by přece jenom došlo ke zrušení stávající právní úpravy, jak by měla vypadat právní úprava stanovování úhrad zdravotnických prostředků?

JUDr. Jana Marečková a JUDr. Jakub Kadlec

Je řada cest, které lze využít a které mohou naplnit požadavky na transparentnost a přezkoumatelnost procesu. Od klasického správního řízení, které s ohledem na variabilitu a rychlost vstupu na trh zdravotnických prostředků, považujeme za nástroj rozhodně nevhodný, přes opatření obecné povahy, což je moderní nástroj správního práva, který dovoluje pružněji reagovat na změny. Opatření obecné povahy bylo použito v tzv. sněmovním tisku 88, návrhu novely systému úhrad zdravotních prostředků, který měl v minulosti snahu tento stav napravit, ale v roce 2014 „spadl pod stůl“.

Otázka nastavení systému úhrad zdravotnických prostředků souvisí s tím, zda zdravotnické prostředky kategorizovat či nikoliv. Totiž variabilita zdravotních postižení je taková, že to opět může přinést nemilé dopady pro pacienta. Jako jednu z možných cest bychom viděli jít přes tzv. potřebu pacientu tedy přes dané onemocnění. Takovéto systémy, používané v řadě zahraničních zemí zjednodušeně řečeno určí rozpočet na léčbu daného onemocnění nebo postižení a z něj jsou pak hrazeny jednotlivé pomůcky podle potřeb pacienta. Výběr vhodné pomůcky přitom zůstává na lékaři.

Zdroj: MT