Úhradová vyhláška přináší chaos a prokorupční prostředí

Ani v letošní úhradové vyhlášce se nepodařilo, aby "peníze šly za pacientem". Ve všech segmentech, dokonce i u specializované péče o ty nejvážněji nemocné, zůstaly zachovány nástroje objemové limitace. Tyto nástroje jsou pro pacienty velmi nebezpečné, protože ekonomicky motivují lékaře podléčovat pacienty, vytvářet "stop-stavy" při dosažení limitu, případně si vybírat takové pacienty, kteří vyhoví kritériím regulace.

Objemové limity jsou také z povahy věci prokorupční - v situaci, kdy má lékař či nemocnice úhradu jen pro omezené množství pacientů, lze očekávat, že kvalitní a přednostní péči budou dostávat "kulichové" či známí; pacienty naopak nutí uvažovat nad tím, zda opravdu dostane včasnou a úplnou péči i jako "příchozí z ulice", pokud své právo na bezplatnou péči nepodpoří známostmi,  úplatkem, "příplatkem za nadstandard", "sponzorským darem" či členstvím v nemocničním klubu "prémiové péče".

Objemové limitace ostře kritizoval Ústavní soud, naposledy před dvěma lety, když zrušil Úhradovou vyhlášku pro rok 2013 (Pl.ÚS 19/13). Ačkoliv MZ ČR tento nález zná a dokonce jej v důvodové zprávě cituje, vyhláška nezohledňuje jeho závěry. Objemovou limitaci by přitom bylo možno alespoň ve vybraných oblastech, například v nákladné centrové péči, nahradit cílenou revizí, která by současně zabránila plýtvání a současně zajistila, že všechny medicínsky indikované pacienty bude moci lékař léčit bez obav z regulací.

Po procesní stránce Úhradová vyhláška opět odhaluje naprostý chaos, který v úhradách vládne:
- Dohodovací řízení vedlo k nedohodě ve většině segmentů, a to i přes skutečnost, že celkový rozpočet zdravotnictví bude podstatně vyšší než loni a tedy se "bylo o co dělit". Někteří zástupci poskytovatelů nebyli do dohodovacího řízení vůbec připuštěni. To odhaluje naprostou nefunkčnost a překonanost institutu dohodovacího řízení.

- Ministerstvem vydaná úhradová vyhláška je projevem libovůle, nemá žádná procesní pravidla, není nijak zajištěna účast pojištěnců; reálně je aktuální výslednicí sil zdravotnických lobbyistů, letos patrně zejména odborů a nemocnic

- Seznam výkonů s bodovými hodnotami, ze kterého zákon vychází jako ze základního prvku pro určení výše plateb, již takřka zcela ztratil smysl své existence; vyprodukovaný počet bodů nemá k výsledné korunové částce buď žádný vztah (většina nemocniční péče), nebo vhzledem k regulačním srážkám a omezením jen velmi volný (ambulantní sektor).

- Výkony v lékárnách, které měly být hlavní odměnou lékárníka za jeho odbornou práci a oddělit tak financování lékárenské péče od ceny léků, byly omezeny na pouhých 12 korun za zaniklý regulační poplatek. Lékárenství tak i nadále zůstane především obchodem financovaným z marží, lékárenská péče jako taková zůstává nehrazena.

- Nemocniční péče bude financována podle velmi složitých a nesrozumitelných vzorců, založených veskrze na platbě případovým paušálem (DRG). Dosud však neexistuje žádný nástroj pro přezkum, zda byly "váhy" jednotlivých diagnóz stanoveny férově a zda odpovídají skutečným nákladům jejich léčby, opět jde o čísla tvořená libovůli úředníků. Zachovány zůstanou i nedůvodné, "historické" rozdíly mezi nemocnicemi a tedy i rozdílná úhrada za srovnatelnou péči.

- Léky pro nákladná onemocnění v centrech jsou opět rozděleny do skupin, kde u vyjmenovaných chorob (např. roztroušená skleróza, revma, psoriáza) dojde k nárůstu úhrad za léčené pojištěnce na 108% roku 2015, u zbylých (např. rakovina) dojde k nárůstu úhrad jen na 104% roku 2015, přičemž důvod tohoto rozdílu není vysvětlen. U obou skupin nemocí však nemocnice dříve či později narazí na limit a osud "nadpočetných pacientů" nebude příznivý.

- Úhradová vyhláška patrně nebude dodržována, pojišťovny budou využívat možnost domluvit si s vybranými poskytovateli individuální dodatky odchylné od vyhlášky. Proces tvorby těchto dodatků, které mohou vybrané poskytovatele (a nepřímo jejich pacienty) zvýhodnit proti jiným, není nikde dán.

Lze tedy říci, že i takto navržená úhradová vyhláška bude napadnutelná před Ústavním soudem s nadějí na úspěch. Předtím nás však čeká více než měsíc lobbyingu zájmových skupin, které se budou snažit působit na ministra zdravotnictví, aby v konečné verzi vyhlášky přisypal jim a odsypal jiným. Podoba vyhlášky se tedy může ještě podstatně změnit.

Co je na letošní úhradové vyhlášce pozitivní

Letošek ovšem přinesl do úhrad i některé pozitivní změny. Předně, díky Transparenční novele zákona 48/1997 Sb. a pozměňovacímu návrhu poslance Hovorky bude tentokrát vyhláška muset být vydána již koncem října, nikoliv těsně před koncem roku, jako tomu bývalo vždy. Kromě klidných vánočních prázdnin díky tomu získají pojišťovny čas na to, aby včas s ohledem na vyhlášku připravily své zdravotně-pojistné plány a uzavřely smlouvy na rok 2016, čímž se zvýší i právní jistota poskytovatelů.

Veškeré úhradové smlouvy a individuální dodatky budou muset být zveřejněny, případné "úlety" ve prospěch spřátelených poskytovatelů bude tedy možno podrobit veřejné diskusi a snad i odstranit. Konečně, vyhláška samotná obsahuje několik zajímavých myšlenek, například úhrada tzv. kapitačních plateb praktickým lékařům bude odstupňována podle toho, zda k nim registrovaní pacienti skutečně chodí, zda provádějí prevence, zda mají vstřícně nastaveny ordinační hodiny, zda poskytují návštěvní služby či zda slouží pohotovosti. To by mohlo, oproti minulosti, zvýhodnit ty praktické lékaře, kteří se svým pacientům opravdu věnují.

JUDr. Ondřej Dostál, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz