Téměř 90 procent diabetiků v České republice má změřený glykovaný hemoglobin

Z aktuálního průzkumu mezi českými diabetiky vyplynulo, že 32,7 procenta z nich nezná svoji glykémii a tvrdí, že jim lékař hodnotu glykovaného hemoglobinu nesdělil. Je ale docela možné, že je lékař informoval a oni si to nepamatují. Naproti tomu 67,3 procenta pacientů uvedlo, že jim lékař cílovou hodnotu sdělil. Podle světově uznávaného konsensu je to 53 milimolů na mol. Proč je sledování glykovaného hemoglobinu tak důležité, řekl MT přednosta Interní kliniky 2. LF UK a Fakultní nemocnice Motol a předseda Diabetologické asociace ČR profesor MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA.

Diabetologie má velkou výhodu, že má parametr, který velice přesně kvantifikuje úspěšnost léčby, tzv. glykovaný hemoglobin. Nám se v České republice podařilo, že naprostá většina pacientů má tento parametr vyšetřovaný, takže nám nezbývá než se snažit dát dohromady výsledky a pak za celou republiku vyhodnotit, jak jsme úspěšní. Zčásti to už děláme, víme, že výsledky v naší republice nejsou špatné.

• Co tedy přesně pozná lékař z hodnot glykovaného hemoglobinu a jaké vlastně mají být?

Glykovaný hemoglobin indikuje, kdy je pacient dobře léčen. Indikuje potřebu změny léčby, protože diabetes 2. typu je progresivní choroba a je třeba se připravit, že po čase je nutno léčbu změnit. A také nám říká, jaké má pacient riziko pozdních komplikací, což je vlastně ten důvod, proč v současné době intenzivně léčíme pacienty s diabetem 1. i 2. typu. Hodnoty glykovaného hemoglobinu tedy indikují jednotlivé kroky lékaře.

Postupem doby se nashromáždily vědecké údaje, které nám říkají, že čím více se hodnota glykovaného hemoglobinu blíží hodnotám zdravé populace, tím vyšší je pravděpodobnost, že se u diabetika nevyvinou pozdní komplikace. Z toho se odvodil názor, že ideální kompenzace se pohybuje na úrovni zdravého člověka, hodnoceno glykovaným hemoglobinem, což v praxi ale téměř není dosažitelné. Světový názor vědecké veřejnosti se ustálil na představě, že ideálním cílem pro léčbu diabetu nebo pro stanovení, kdy je potřeba léčbu změnit, je hodnota kolem 53 milimolů na mol. Když se pacient pohybuje pod touto hodnotou, myslíme si, že naprostá většina je velice dobře léčena a má minimální riziko komplikací. Když ji překročí, měl by lékař dát s pacientem dohromady strategii, jak změnit léčbu, přidat léčbu či upravit životosprávu, aby se hodnoty stáhly pod 53 mmol/mol. To je velmi realistické. Ideálním cílem je však hodnota pod 45 milimolů na mol.

• Vede léčba u všech diabetiků k dosažení této cílové hodnoty?

Jsou nemocní, kteří nepotřebují tak intenzivní léčbu, protože mají kratší očekávanou dobu života, mají třeba maligní onemocnění, a je i spousta jiných důvodů, proč to nemusí být právě ta ideální hodnota. Ale v obecném principu jsme se na tom ve světě shodli.

Pro mě pozitivní zjištění je, že naši diabetologové se v průzkumu vyjádřili, že se také domnívají, že právě tato hodnota je ideálním cílem pro léčbu u nás. Jinými slovy, co se soudí ve světě, jsme naprosto nekomplikovaně přejali a většina lékařů to považuje za správný cíl léčby diabetu.

• Proč i přes tuto shodu zůstává diabetes v Česku podle dostupných dat nesprávně kompenzován?

Většinou se užívají údaje průřezové, což vede ke zkreslení výsledku. Když vezmete laboratorní hodnoty ve Fakultní nemocnici Motol, kde pracuji, a najdete si balík všech hodnot glykovaného hemoglobinu všech pacientů, kteří mají diabetes, usoudíte, že jsme úplně špatní lékaři. Když si to rozklíčujete, ukáže se, že zase tak špatní nejsme, protože do toho spadnou nemocní, kteří přicházejí čerstvě do ambulance. To jsou pacienti dekompenzovaní. My bychom potřebovali znát jenom ty hodnoty, které jsou výsledkem léčby. Takovéto hodnoty za Českou republiku prakticky nemáme. Je důležité si uvědomit, že často vzniká artefakt – vezme se průměr, který má někdo k dispozici, a tam se nerozliší, kdo je po změně léčby, kdo na cíli a kdo ne.

• A jak vnímají sami lékaři možnost dosáhnout u svých pacientů těchto doporučených hodnot?

Tady se komentář rozpadá na dvě části. Jsou příčiny subjektivní a objektivní, jako vždy v životě. Subjektivní jsou rozklíčovatelné, nemám náladu, pacient nespolupracuje a tisíce věcí. Pak jsou objektivní, z nichž velká část odplynula, protože se do diabetologie dostala spousta nových antidiabetik, takže je můžeme kombinovat a můžeme vymýšlet takovou léčbu, která respektuje individuální profil pacienta. To je naprosto zásadní rozdíl od doby před třeba patnácti lety – máme úplně jiné možnosti, učíme se s nimi zacházet.

Pak jsou ty druhé objektivní překážky, což jsou různé regulace a limity, které existují – od již hodně diskutovaného P, což je indikační omezení. Pro některé novější typy léčby máme omezení pro placení léčby nastaveno na 60 milimolů na mol, což si myslíme, že není ideální, ale pracujeme na tom, ve spolupráci třeba se zdravotními pojišťovnami, aby se v některých skupinách posunula tato hodnota až na 53 mmol/mol, a myslím si, že k tomu určitě v brzké době dojde.

A jiné limity, které jsou velmi diskutované, ale jsou prostě potřebné, to jsou limity regulační, kdy každá ambulance je regulována náklady na preskripci, což vychází z úhradové vyhlášky, z historie ambulance a ekonomických možností pro léčbu diabetu. Zde je samozřejmě prostor pro upřednostnění léčby, která svým účinkem spoří náklady v budoucnosti, byť je trochu nákladnější.

• Na léčbu diabetu a jeho komplikací dávají zdravotní pojišťovny 10 až 15 procent svých rozpočtů. Měly by alespoň něco přidat?

Naší ekonomice se daří lépe, což dává možnost lépe léčit pacienty s diabetem, protože přece jenom zdravotní pojišťovny mají více peněz. Tak je třeba říct, že by měly pamatovat na tuto léčbu a být vstřícnější, což určitě jsou, a já za to pojišťovnám děkuji.

V té souvislosti je důležité, že musíme v okamžiku, kdy používáme drahé léky, zařadit možnost kontroly. Na tom dlouhodobě pracujeme. Myslím si, že na základě zákonné normy, která byla přijata, se podaří dát dohromady diabetologický registr, který umožní kontrolovat efektivitu vynaložených prostředků. Ve zhruba 400 diabetologických ambulancích se léčí kolem 600 000 pacientů, zbytek do celkových 900 000 léčí praktičtí lékaři. Registr nám může dát argumenty pro tvrzení, že výsledky léčby jsou výborné a riziko komplikací, které jsou na léčbě diabetu nejdražší, je velice nízké.

• Jak pokračují práce na diabetologickém registru?

Registr připravuje ÚZIS v čele s doc. RNDr. Ladislavem Duškem, Ph.D. Odvíjí se od přijatého zákona a je koncipován tak, aby byl v naprosté většině automatizovaný. Sběr dat tedy lékaře nijak nezatíží. Připravujeme analytickou část, která dovede vyhodnotit všechno, co potřebujeme – jestli nové léky jsou skutečně tak výborné, jestli jsou přínosem i v ambulancích, jestli nemáme duplicitní preskripce. Já na registr spoléhám, protože z analýz dat VZP, které Diabetická asociace provádí, se ukazuje, že výsledky v naší zemi jsou výborné, snižuje se úmrtnost i počet komplikací absolutně i relativně. Není důvodu, když to platí pro 63 procent populace pojištěné u VZP, proč by to neplatilo pro celou populaci. Takže se těším, až budeme mít registr, že ukážeme světu, jak je u nás péče skvělá.

• Lékařům tedy díky registru odpadne vyplňování tabulek a hlášení pro statistiky?

Systém bude data sbírat z informací, které jsou v databázích zdravotních pojišťoven a laboratoří, takže naprostá většina potřebných dat bude sebraná nezávisle na lékařích, vůbec je to nezatíží.

• O část diabetiků pečují praktičtí lékaři. Je vymezeno, kdy by měli předat pacienta diabetologovi?

Předání pacientů praktickým lékařem diabetologovi je ošetřeno postupem, který je schválen a vyvěšen vyhláškou ministerstva zdravotnictví starou asi sedm let. Je to definovaný postup, kde je vše popsáno. Postup vznikl na základě shody odborných společností, je stále platný, nikdo ho nezpochybnil. Je v něm popsáno, který pacient by mohl být léčen u praktika a kdy je praktik povinen konzultovat nebo předat ho diabetologovi. Vymezení je dáno hlavně glykovaným hemoglobinem a komplikacemi diabetu.

Zdroj: MT