Systém vyčerpal vnitřní rezervy a potřebuje další zdroje
Ministr zdravotnictví v demisi Leoš Heger předložil 19. června vládě již potřetí návrh na zvýšení platby za státní pojištěnce. Resort zdravotnictví tak žádal od příštího ledna o navýšení částky, která již po tři roky stagnuje na 723 Kč. Návrh obsahoval dvě alternativy navýšení – o 50 Kč (na 773 Kč), případně o 77 Kč (na 800 Kč). Pro systém zdravotního pojištění by to znamenalo růst rozpočtu o 3,7 miliardy korun, resp. 5,7 miliardy korun. Vláda však bohužel návrh MZ neschválila. Nejen na to, jaké má ministerstvo připravené alternativy pro finanční stabilizaci systému, ale také na nejbližší priority v oblasti přípravy legislativy se MT několik dní před jmenováním nového premiéra ptalo ministra v demisi doc. Leoše Hegera.
Návrh na zvýšení platby za státního pojištěnce vláda opět neschválila. Čím jste toto opatření obhajoval a jaké jsou alternativní možnosti pro finanční stabilizaci systému?
Rok 2014 tak bude čtvrtým rokem, kdy zůstane platba za státní pojištěnce na stejné úrovni, což je mimořádný jev. V posledním desetiletí docházelo k navýšení příspěvku státu nejpozději po třech letech. Důvodů, proč jsme navrhovali zvýšení platby za státního pojištěnce, je ovšem více. Systém zdravotnictví prokázal schopnost vypořádat se s pomalejším růstem příjmů zejména zvyšováním vlastní efektivity, nicméně v posledních letech čelí i některým neočekávaným výdajům, zejména nárůstu DPH. Naproti tomu se nepodařilo prosadit razantnější zvýšení spoluúčasti pacientů, které je v současnosti na úrovni 17 %. Původní koaliční plány počítaly s navýšením spoluúčasti o pět procentních bodů do roku 2014, které by představovalo ve finančním vyjádření posílení zdravotnického rozpočtu o přibližně 12 miliard korun. Je třeba dodat, že přímý výběr spoluúčasti v takovéto výši od pacientů je nesolidární řešení, a proto se ministerstvo snažilo jít jinou cestou. Navrhovalo zpoplatnění zubních plomb a zavedení některých dalších nadstandardů, což se ukázalo jako politicky neprůchodné řešení. Dalším opatřením byla revize indikačního seznamu pro lázeňskou péči, která přinesla úsporu kolem tři čtvrtě miliardy korun. Všechna tato opatření však vzbudila silné sociální nepokoje, takže představa dalšího zvýšení spoluúčasti je v našem politickém a sociálním kontextu neprůchodná.
Česká republika ovšem patří mezi země s nižší mírou celkové spoluúčasti pacientů. Jaké je v tomto ohledu srovnání se zahraničím?
V řadě postsocialistických zemí je spoluúčast pacientů o dost vyšší, například na Slovensku dosahuje 25 %, podobná je i v některých dalších západních zemích. To ovšem vede buď k výraznému narušení solidarity mezi nemocnými a zdravými, což může vést až k nedostupnosti zdravotní péče pro chudší skupiny obyvatel, nebo existuje druhý model, ve kterém se do spoluúčasti počítá také poplatek, který lidé zaplatí v rámci nominálního zdravotního pojištění. Toto řešení je mnohem solidárnější a také MZ připravila podobný návrh. Počítal s tím, že by se nominální pojištění vybíralo jen od ekonomicky činných osob a bylo závislé na výši příjmů. Toto opatření však v současné politické konstelaci také neprošlo s tím, že mělo být připraveno až pro příští volební období. Další teoretickou možností dodatečných příjmů pro zdravotnictví je zvýšení výběru pojistného ze současných 13,5 % na 14,5 %, což by představovalo navýšení o přibližně 10 miliard korun. Také toto opatření by mělo sociální charakter, protože výběr by byl úměrný výši příjmu, i když zatím není jasné, jak by se o toto navýšení „podělili“ zaměstnavatel a zaměstnanec. Navíc toto řešení by bylo podpořeno průzkumy, podle kterých lidé vnímají zdraví jako svou prioritu, jež má pro ně velkou cenu. Zdá se ale, že ani toto opatření nebude politicky průchozí. Z toho vyplývá, že současná situace deficitu příjmů všeobecného zdravotního pojištění nemá žádné jednoduché řešení.
Všechna tato opatření však vyžadují legislativní změny, které v situaci vládní krize pravděpodobně nepůjde rychle přijmout. Existuje nějaké řešení, které by mohlo prosadit přímo ministerstvo zdravotnictví?
Po odmítnutí navýšení platby za státní pojištěnce vláda pověřila ministerstvo financí, aby uvolnilo jednorázovou částku přibližně ve výši tří miliard pro nákup nedobytných pohledávek zdravotních pojišťoven, což by se za předpokladu, že bude pracovat parlament, dalo realizovat ještě do konce roku. Tímto krokem vláda dává najevo, že si uvědomuje, že zvýšení příjmů zdravotnického rozpočtu je potřeba, a já ho vnímám jako maximum možného v současné hospodářské a politické situaci.
Můžete v krátkosti zmínit vývoj celkové bilance systému zdravotního pojištění a popř. opatření, která ho ovlivňovala?
Předně je třeba říci, že navzdory krizi zůstal sektor zdravotnictví stabilní, aniž by se spořilo na úkor pacientů. I když hospodářská krize přinesla rostoucí nezaměstnanost a stagnaci mezd, což se odrazilo na sníženém výběru příjmů ze zdravotního pojištění, výdaje zdravotních pojišťoven neustále rostly. Od roku 2008 do roku 2012 stouply o cca 30 miliard korun a je třeba připomenout, že šly především na léky a nové technologie. Zároveň došlo také k bezprecedentnímu zvýšení platů zdravotníků.
Již v roce 2009 a 2010 měl systém deficit necelých sedmi miliard, který se nám dařilo postupně snižovat. V roce 2012 byl hospodářský výsledek systému zdravotního pojištění i díky rozpuštění finančních rezerv pojišťoven v záporných číslech jen asi o půl miliardy. K tomu je potřeba dodat, že systém byl zatížen zvýšením DPH, které prohloubilo deficit o čtyři miliardy korun, bez nichž by byl schodek systému mnohem nižší než v roce 2010. To je odrazem vnitřního zefektivnění systému v podobě například centrálních nákupů léků, spotřebního materiálu a energií nebo elektronických aukcí na dodávky zboží a služeb. Nesmíme rovněž zapomenout, že jsme systém zdědili nejen s deficitem, ale také s obrovským sociálním napětím mezi zdravotníky, které vyústilo v akci Děkujeme, odcházíme a v dohodu o nárůstu jejich mezd v součtu o přibližně šest miliard korun.
Máte už představu, pokud byste ještě měl tu možnost, jak by se dodatečné příjmy přerozdělovaly?
Primárně bychom cestou úpravy úhradové vyhlášky podpořili oblasti, které mají potenciál k dalšímu zefektivnění a zkvalitnění systému. Konkrétně bychom podpořili podfinancovanou následnou a také domácí péči, čímž by se snížil tlak na neefektivní obsazování akutních lůžek. Také se v druhém pololetí chystáme vydat upravený seznam výkonů, v němž by se narovnávaly kalkulace výkonů v některých oblastech, například u některých přeceněných laboratorních vyšetření, je připravena restrukturalizace chirurgických výkonů atd.
V tuto chvíli není jasné, jak přesně a v jakém časovém horizontu bude řešena vládní krize. Které úkoly byste prioritně řešil, bude‑li mít ještě vládní koalice k tomu prostor?
Kromě zákonů, které se dotknou především pacientů a ostatních obyvatel, je v různé fázi schvalovacího procesu také legislativa, která se týká samotných zdravotníků a zdravotnických zařízení.
Do této skupiny patří zákon o zdravotnických prostředcích, díky němuž dochází např. k zákonnému zakotvení všech regulací zdravotnických prostředků, které odpovídají jednotlivým fázím jejich existence, počínaje posuzováním bezpečnosti a účinnosti přes výrobu, prodej a používání až po jejich likvidaci. Zákon dále definuje všechny pojmy v oblasti zdravotnických prostředků a sjednocuje jejich význam. Zavedením tohoto zákona se dostáváme do podobné situace, jaká nastala po zrušení kategorizační komise v lékové oblasti a jejím nahrazením systémem správních řízení Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Zákon by tím měl zabránit chaotickému a neprůhlednému stanovování cen zdravotnických prostředků, jakého jsme byli před časem svědky například v případě stomických pomůcek nebo očních čoček. Za účelem efektivního využívání informací zavádí zákon o zdravotnických prostředcích také Registr zdravotnických prostředků. Při přípravě tohoto zákona bylo dosaženo relativně vysokého stupně konsensu mezi představami a zájmy jak výrobců a dodavatelů, tak pacientských organizací, zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví. Po úpravě cenotvorby léků se jedná o druhou významnou oblast, do budoucna zbývá ještě napravit podmínky pro cenotvorbu a sestavování seznamu výkonů. V této oblasti by mělo pozitivní roli sehrát mimo jiné i chystané zavedení hodnocení zdravotnických technologií, tzv. HTA, které by lépe dokázalo posoudit vztah mezi přínosy dané intervence, a to jak pro pacienta, tak pro systém, a její cenou. Do budoucna by to mohlo zabránit neshodám mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami, jakých jsme aktuálně svědky např. v případě protonové terapie. Představa ministerstva je taková, že kampaňovitým způsobem, např. jednou ročně ve vazbě na přípravu zdravotně pojistných plánů pojišťoven, komise HTA posoudí na základě předložených HTA hodnocení nových technologií a léků, které z nich vpustit do systému úhrad. Tím by se při přípravě zdravotně pojistných plánů částečně eliminoval „nátlak“ ze strany odborných společností nebo lobbistických skupin a mohly být vzaty v úvahu vedle čistě finančních aspektů také další parametry systému, např. výkonové a kapacitní, ale i otázky etické atd.
Delší dobu se hovoří o přípravě novely zákona o zdravotních pojišťovnách. Můžete připomenout hlavní přínosy této novely a její předpokládaný osud?
Hlavním cílem této novely je vyjasnění role Ministerstva zdravotnictví při kontrole, dohledu a správě systému veřejného zdravotního pojištění, odstranění možných střetů zájmů členů správních rad a zlepšení kvality řízení zdravotních pojišťoven. Ty budou do budoucna pod přísnějším dohledem a budou povinny zveřejňovat všechny smlouvy i s úhradovými dodatky na internetu. Pro případ, že by je nezveřejňovaly, počítá novela s možností sankcí, což by mimo jiné mělo odstranit zvýhodňování některých poskytovatelů na úkor jiných.
Podle novely tohoto zákona by se ze základního fondu zdravotní péče vyčlenil objemově limitovaný speciální fond určený pro motivaci pacientů, který by pojišťovny využívaly pro bonifikaci pacientů. Pojišťovny by měly možnost vytvářet doporučené postupy nebo diagnosticko‑léčebné plány zejména pro chronicky nemocné, které by stanovovaly, v jaké frekvenci a které lékaře a zařízení by měl pacient pravidelně navštěvovat. Pokud pacient na taková pravidla dobrovolně přistoupí a dodržuje je, pojišťovny ho mohou bonifikovat. Uvažuje se o maximální částce přibližně 1 000 korun ročně pro jednoho pacienta, jejíž výplata by ovšem byla podmíněna dobrým finančním hospodařením dané pojišťovny. Předpokládá se, že tento přístup povede k odstranění duplicitních výkonů a prevenci pozdních komplikací chronických chorob, což bude představovat benefit pro pacienta, ale i rozpočet pojišťovny. Podobný model není úplnou novinkou, funguje např. v Německu nebo v Dánsku. Tento prvek by mohl rovněž vést k větší konkurenci jednotlivých pojišťoven. K ní mělo přispět i zavedení nominálního pojištění, pro které ale ministerstvo nezískalo podporu ve vládní koalici.
Nutno ovšem přiznat, že v současné politické situaci není moc pravděpodobné, že tato novela projde přes vládu do parlamentu, bude alespoň připravena pro dalšího ministra.
V poslední době se také živě diskutovalo o reformě fakultních nemocnic. Jak daleko je příprava zákona o univerzitních nemocnicích?
Zákon prošel vypořádáním meziresortních připomínek a je připraven jít do vlády. Podpořilo ho ministerstvo školství a univerzitní sféra, narazil ovšem ve zdravotní komisi ODS a u opozice, která má představu, že by stát měl mít pod kontrolou nemocniční síť. My si naopak myslíme, že řada problémů přímo řízených zdravotnických zařízení včetně fakultních nemocnic je daná tím, že se nechovají vždy úplně odpovědně, dochází k přehnanému navyšování investičních požadavků, ale i požadavků na neefektivní zavádění špičkové léčby, čímž dochází k větším výdajům finančních prostředků, než je z pohledu pacienta nezbytné. Podle našich představ by se fakultní nemocnice měly přeměnit na neziskové veřejnoprávní organizace, podobně jako se to před lety osvědčilo u státních univerzit, tedy nikoli na akciové společnosti, jak navrhoval ministr Julínek. Nově vzniklé univerzitní nemocnice budou mít více hospodářských pravomocí, ale také ponesou spolu s lékařskou fakultou větší odpovědnost samy za sebe a za rozvoj jak zdravotní péče, tak výzkumu a výuky v nemocnici i na fakultě. Důraz na větší odpovědnost vedení nemocnic bude dán také tím, že odpadne pojistka v podobě oddlužení dnešních příspěvkových organizací.
V souvislosti s reformou fakultních nemocnic se hovoří o změně odměňování zdravotníků, které by se již neodvíjelo od tabulkových platů, ale řídilo by se principy stanovování smluvních mezd. Odpůrci této změny z řad odborů a ČLK argumentují obavami z poklesu reálných příjmů zdravotníků. Jsou tyto obavy podle vás odůvodněné?
K podobné změně, přechodu z tabulkových platů na mzdy, došlo při novelizaci vysokoškolského zákona a ani v tomto případě k výrazným změnám v příjmu zaměstnanců nedošlo. Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že nároková složka tarifního platu tvoří asi 50 % z celkového objemu a zbytek tvoří pohyblivé složky, takže už dnes hraje tarif jen orientační roli a platy mezi zdravotníky se mohou významně lišit. Co je ovšem podstatné, nemocnice platí svým zaměstnancům jen tolik, kolik jim umožňuje jejich hospodářská situace. Už dnes platí, že úroveň platů není tarify stoprocentně zafixovaná, rozhodující jsou ekonomické možnosti daného zařízení. Pokud se příjmy zdravotnického systému nezvýší a hospodářská krize bude pokračovat, není vyloučeno, že managementy nemocnic budou muset v krajním případě zvažovat i úpravu platů svých zaměstnanců. Měla by to být ale až poslední a spíše teoretická možnost, protože zdravotníci, zejména v zaměstnanecké sféře, jsou velmi podfinancovaní a zasloužili by si naopak zvýšení příjmů. Pokud by se nám podařilo dosáhnout dodatečných příjmů pro zdravotnictví, budeme při alokaci těchto zdrojů brát zřetel i na oprávněné mzdové požadavky zdravotníků. Jestli nám to ovšem bude umožněno, se dá v tuto chvíli těžko předvídat.
Zdroj: Medical Tribune