Svádí současný úhradový systém k nepravostem?

V těchto dnech ministerstvo zdravotnictví připravuje novou úhradovou vyhlášku na příští rok. Mnozí v tom spatřují šanci, jak napravit některé letité systémové nedostatky. Současný systém úhrad totiž obsahuje skryté motivace udržet se v černých číslech, a vede tak k jednání, které je z hlediska celku neekonomické a z hlediska práva někdy až na samé jeho hranici. Proto se ptáme: Kde podle vás současný systém úhrad nejvíce motivuje k obcházení platného právního řádu?

MUDr. Milan Kubek,

prezident ČLK

Současné úhradové mechanismy jsou v rozporu s lékařskou etikou. Prospěch pacienta musí být totiž vždy prioritou práce a snažení lékaře, jenž se nesmí při léčbě pacientů řídit hledisky komerčními, ale vždy výhradně svým svědomím a znalostmi. Nezávislost lékaře při rozhodování o způsobu léčby je základní a nejdůležitější podmínkou bezpečnosti pacientů. Lékař zkrátka nemůže být ekonomicky závislý na tom, co uškudlí na svých pacientech. Profesní autonomii lékařů omezují svými rozhodnutími manažeři, kteří jsou začasté ekonomové, medicíně vůbec nerozumějí, a tedy nenesou vůči zdraví pacientů žádnou odpovědnost. Ta zůstává stále na bedrech lékařů, kteří by se – když už ne kvůli etickým ohledům na své pacienty, tak alespoň z vlastního pudu sebezáchovy – nikdy neměli nechat dotlačit k tomu, aby bez jasného právního podkladu nějak omezovali kvalitu, dostupnost a bezpečnost lékařské péče. Lékaři se dnes ocitají také pod stále tvrdším tlakem zdravotních pojišťoven. Pojišťovny i politici se prostřednictvím penalizací na jedné straně a finančních bonifikací na straně druhé snaží přinutit lékaře, aby bez jakéhokoli zákonného oprávnění a na svoji vlastní odpovědnost omezovali nároky pacientů. Úhradové a regulační mechanismy jsou totiž často v příkrém rozporu s pravidly lékařské etiky, tedy s principy obsaženými mimo jiné i v Etickém kodexu České lékařské komory.

Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

Klinika a institut estetické medicíny Asklepion a Stomatologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Obejít se dá každý systém, studoval a zkoušel jsem nejrůznější. Některé jsou výhodnější pro stát a pojišťovny (například náš současný), jiné pro lékaře (otevřený výkonový v USA), jiný pro špičková centra (DRG). Ten, jemuž nevyhovuje, vždycky najde cestu, jak jej obejít. Třeba v DRG nám národ „onemocní“, všichni budou mít vážnější diagnózy a spoustu komplikací. Dost se bude léčit s malými přímými náklady (třeba radioterapie). Osobně se mi nejvíce líbí japonský výkonový, kde je však sražena cena výkonu často pod naše ceny. Lékaři hodně pracují, ale pojišťovny vyjdou a pacienti mají superpéči. Náš současný systém „jde na ruku“ státu a pojišťovnám, a to i přes jejich nářky. Je vymyšlen pro případ války a ekonomické krize – je hrozný, ale při troše regulací nezbankrotuje. Nemocnice fungují de facto jako státní zdravotní služba s fixním rozpočtem. Bit je pacient, neboť o léčení vlastně vůbec v motivacích nejde. A pak jsou chudáci dobří lékaři – za více práce nedostanou nic. Naopak ti slabší mají volno a jen „pokládají rodná čísla na několikadenní hospitalizace“. Nemocnice se musejí vejít do neuvěřitelných koridorů, což prostě „bez snahy“ nejde. Jak si na malém městě má každý rok stejný počet lidí přivodit úraz plus minus několik procent, nebo třeba pořídit rakovinu? Takže nás asi „jako reforma“ čeká pokus ty slabší nemocnice zahubit, a potom více zbude na ty lepší. Bude to spíše o politice než o medicíně. Budou‑li si lékaři počítat chimérické body, koeficienty přes DRG nebo unicitární rodná čísla či hospitalizace, zajímá hlavně prodejce nemocničního softwaru. Pojiš‘tovna může posílat jen omezený počet peněz a vzhledem k vysokému podílu fixních nákladů v našem zdravotnictví je zbytek jenom taková „hra na ekonomiku“. Spravedlnost by přivodila skutečná konkurence pojišťoven a nemocnic, které se předhánějí v mixu kvalita/cena. No jo, ale zkoušejte to, když hrozí Evropě bankrot…

MUDr. Martin Beránek,

krajský koordinátor LOK‑SČL, Karlovy Vary

Nevím, nakolik jsem oprávněn položenou otázku posuzovat bez právnického či ekonomického vzdělání. Z mého pohledu je v současné době systém úhrad nastaven tak, aby nejvýhodnější pro zdravotnické zařízení byla péče o téměř zdravého člověka, který přichází na nenáročný a hlavně materiálově nenákladný výkon, v nemocnici pobude čtyři pět dnů, ovšem bez nutnosti ošetřování a převazů, a nakonec sám po vlastní ose nemocnici spokojeně opustí; do nemocnice se pak vrací pravidelně každý půlrok, vždy na nenáročný plánovaný výkon. Zdravotnická zařízení to motivuje rozšiřovat oddělení, která poskytují právě péči takového charakteru (ortopedie, intervenční kardiologie, malá chirurgie). Na druhou stranu existují obory, které pečují o těžce nemocné lidi, jejichž léčba je také dlouhodobá, náročná na personální i materiální zabezpečení, a tím tedy i nákladná, a navíc tito pacienti se do zdravotnického zařízení opakovaně vracejí i několikrát za kvartál (onkologie, interna). To vede manažery nemocnic ke snaze omezit provozy a počet lůžek takových oddělení, případně je úplně zrušit. V soukromých nemocnicích není ani příliš vůle se o takové pacienty starat, neboť výrazně snižují ekonomické výsledky. Tito pacienti jsou pak přesunováni do nemocnic, které zatím nevlastní soukromý subjekt. Až budou všechny nemocnice privátní (kam nejspíše směřujeme), netuším, kde budou takoví pacienti léčeni. Zároveň zde narážíme na problém lůžkového fondu, který je poslední dobou tak často diskutován. Ministerstvo sice požaduje redukci lůžek, ale pojišťovna stále některou léčbu hradí pouze, pokud je pacient hospitalizován, ačkoli to není nezbytné. Lékař akutního příjmu bez dostatečného počtu volných lůžek je pak v extrémním tlaku a často propouští z nemocnice domů i pacienty, kteří by měli být aspoň krátkodobě sledováni. Zároveň neexistuje zákon, který by lékaře vyvinil ze zodpovědnosti, ačkoli nedostatek lůžek není jeho chybou.

Dalším velmi sporným bodem systému úhrad je rozdílné odměňování zdravotnického zařízení za případ podle typu nemocnice. Jinou úhradu dostane okresní nemocnice a jinou fakultní (ta je odměňována lépe). Společně s trendem rušení malých nemocnic a přesouvání pacientů do krajských a fakultních nemocnic pak tato péče stojí systém daleko více peněz.

JUDr. Jana Popovičová, dr. Stanislav Fiala,

Asociace českých a moravských nemocnic

Především bychom si měli vyjasnit, co máme na mysli pod „současným systémem úhrad“. Myslí‑li se tím úhrady v roce 2011, nejde o žádný systém úhrad, ale o specifiku roku 2011, vycházející z nutnosti zastabilizovat úhrady v souvislosti s krizí. V letech 2007 až 2010 byl jiný systém úhrad, a to s použitím DRG, od níž jsou pro rok 2012 očekávány téměř zázraky. Nerozumíme, co máte na mysli „obcházením platného právního řádu“. Úhradová vyhláška MZ je právní předpis, součást právního řádu, a chová‑li se zdravotnické zařízení podle této vyhlášky, jedná v souladu s právem. Je‑li vyhláška špatná, pak jde o špatný právní předpis, ale jeho dodržování není obcházení práva. Máme‑li osm zdravotních pojišťoven, tak paušální úhrada stanovená vyhláškou neznamená jeden paušál, ale paušálů osm a do každého z nich se musí zdravotnické zařízení vejít, nechce‑li snížení úhrady. Překročit kterýkoli z oněch osmi paušálů znamená, že péči uhradí zdravotnické zařízení samo a ne zdravotní pojišťovna, jak stanoví zákon. Nenaplnit některý paušál znamená poškodit pacienty, neposkytnout jim péči, kterou pojišťovna musí zaplatit.

V letech 2007 až 2010 byla situace ještě horší. Paušály byly čtyři (pro jednotlivé druhy péče), takže při tehdy devíti pojišťovnách celkem 36 paušálů. Do nich se vejít bylo umění. K tomu úhrada další části péče podle DRG, další části tzv. balíčky. K tomu všemu regulace. Zkuste řídit byť jen rodinný rozpočet, máte‑li jej rozdělený na 50 škatulek, z nichž nemůžete nic přesouvat z jedné do druhé. Připomínalo to plánovací systém padesátých let. Proto nesdílíme bezmezný optimismus nad úhradovým systémem, který by měl platit pro rok 2012. Bude‑li použita DRG, tou nelze hradit všechno. Zas budou muset být paušály, zřejmě výkonová úhrada ambulancí a k tomu výkonová úhrada DRG. Sám výkonový princip by zruinoval zdravotní pojišťovny, proto budou muset být výrazné regulace. Již z toho se bojíme, že půjde o složitý, neprůhledný systém, kde úhradu bude schopna spočítat jen sama zdravotní pojišťovna. A to tak na třetí, čtvrtý pokus, pokaždé jinak. Nebude‑li úhradový systém jednoduchý, průhledný a lehce spočitatelný, pak už sám zakládá nerovnost mezi zdravotnickými zařízeními a pojišťovnami. A toho se nejvíce obáváme.

MUDr. Pavel Vepřek,

poradce ministra zdravotnictví

To, co je obcházeno, není právní řád, ale zadání nakládat s veřejnými prostředky spravedlivě a hospodárně. Úhradové mechanismy nekulhají samy, ale úspěšně jim v tom sekundují zavedené regulační mechanismy, smluvní politika některých pojišťoven, organizace a návaznost péče, ale i kvalita informačních toků ve zdravotnictví. Dlouholeté přešlapování při zavádění DRG způsobilo násobné rozdíly v úhradách téže péče v různých nemocnicích a deformovalo nákupní ceny zvlášť účtovaných materiálů a léků. Pojišťovny platí přemrštěné nákupní ceny a nemocnice dostávají od dodavatelů dobropisy. Regulace na objem předepisovaných léčiv, zdravotnických prostředků nebo indukované péče, bez vazby na péči o konkrétního pacienta, zvyšuje celkové náklady přesunem péče do jiných etáží zdravotnického systému. Nadbytečné kapacity akutních lůžek a drhnoucí vazby mezi akutní a následnou péčí zvyšují náklady a zhoršují kvalitu a výsledky poskytované péče. Referenční systém v nastavování výše úhrady léků přinesl snížení jejich cen, ale ještě výraznějšího efektu se dá dosáhnout vytvářením pozitivních listů. Proto zdravotnictví reformujeme. Od nového roku vstoupí DRG do českých a moravských nemocnic důsledněji než kdykoli dříve, pojišťovny budou z nutnosti revidovat svoji smluvní politiku, regulace by měly být vztaženy na celkové náklady a nikoli na partikularity. Schválená novelizace zákona o veřejném zdravotním pojištění umožňuje vytvářet pozitivní listy pomocí elektronických aukcí. Díry jsou známy a záplaty přichystány.

Ing. Jaroslava Kunová,

předsedkyně Asociace nemocnic ČR

Je třeba uvést, že každý způsob úhrady zdravotní péče s sebou přináší určitý prostor pro účelové chování. Ve výkonovém způsobu je motivace ke zvyšování produkce (provádění nadbytečných výkonů či poskytování drahého materiálu či léků) a pojistná rizika jsou jednoznačně na straně plátce. U paušálu pak eventuální nárůst objemu péče není nijak zohledněn (například při nárůstu počtu klientů u konkrétní pojišťovny) a tíha rizik pak leží na poskytovatelích. Oba systémy jsme si již v minulosti vyzkoušeli a žádný z nich uspokojivým způsobem nefungoval. V prvním případě jsme brzy narazili na finanční možnosti systému a výsledkem byla klesající cena bodu či absolutní limit pro úhradu. V případě paušálů pak docházelo k omezování péče a snižování dostupnosti moderních léčebných postupů. Systém DRG leží někde uprostřed mezi výkonovým způsobem úhrady a paušálem. Snaží se poskytnout stejnou úhradu za léčbu podobně nemocných pacientů, při nárůstu počtu případů pak roste i úhrada. V rámci zjednodušení je stanoven omezený počet tzv. DRG skupin, každá včetně své úhrady. Řada těchto skupin však není klinicky ani nákladově dostatečně homogenních, není zohledněno používání moderních postupů, materiálů či jejich kombinací. Protože úhrada v aktuálním období je v každé skupině stanovena jako průměr nákladů případů v referenčním období, dochází pak k tomu, že specializovaná péče je chronicky podhodnocena a naopak péče základní z tohoto způsobu úhrady profituje. Vzhledem k tomu, že za každou hospitalizaci v nemocnici je poskytována zvláštní úhrada, bude zde samozřejmě motivace k rehospitalizacím či dřívějšímu propuštění ne zcela doléčených pacientů, překladům mezi nemocnicemi, snižování prahu pro přijetí k hospitalizaci či cílený upcoding.

------

zdroj: Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune