Studie SAVOR ukazuje na kvalitu české diabetologie
Málokteré vyjádření mezinárodní odborné společnosti vzbudilo takovou diskusi jako stanovisko pro management hyperglykémie u diabetu druhého typu, letos v říjnu společně vydané Evropskou asociací pro studium diabetu a Americkou diabetologickou asociací. Zrcadlí stále větší komplexitu diabetologie a zřetelný odklon od přístupu „one size fits all“. Jak je čtete vy?
Jde o první dokument tohoto typu, který akcentuje heterogenitu diabetu druhého typu a zdůrazňuje nutnost individuálního přístupu na základě řady faktorů, včetně preferencí samotného pacienta. Posun je také v tom, jak se vymezuje možnost volby farmakoterapie. V současné době je k dispozici několik tříd antidiabetik včetně inzulinu. Základním lékem pro zahájení terapie zůstává metformin, poté ale toto stanovisko staví jednotlivé skupiny na roveň, ať už se jedná o deriváty sulfonylurey, thiazolidindiony, inhibitory DPP‑4, analoga GLP‑1 či bazální inzulin. Mohou se kombinovat s metforminem už v prvním kroku s ohledem na přítomné komplikace diabetu, rizika pacienta, životní prognózu, věk či komorbidity. Dokument akcentuje skutečnost, že maximum komplikací diabetu vyplývá z poškození kardiovaskulárního systému, a klade důraz nejen na efektivitu, ale především na bezpečnost antidiabetik. V této souvislosti zohledňuje vedle výskytu hypoglykémií především nutnost prevence nárůstu hmotnosti, tedy základního faktoru rozvoje kardiovaskulárních komplikací diabetu.
Jednou z výrazných charakteristik tohoto dokumentu je, že obsahuje velmi málo čísel, a to především pokud jde o cíle léčby…
Ano, i zde se zdůrazňuje individualizace terapie, a to včetně cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. Existují pacienti, jimž by přísná kompenzace diabetu naopak způsobila problémy a prohloubila riziko kardiovaskulárních komplikací – to se týká především starších nemocných, s dlouhodobě trvajícím diabetem či s již etablovaným kardiovaskulárním onemocněním.
Není ale tato rozvolněnost cílových parametrů riziková? Nemůže v konečném výsledku poškodit pacienty?
Nemyslím. Samozřejmě, někteří lékaři by chtěli jen tabulky, ale pak nemusejí dělat medicínu. To se zdaleka netýká jen diabetologie. Vždycky záleží na tom, jaký konkrétní nemocný před námi stojí, a komplexní pohled na něj se nikdy nevejde do nějakého parametrického výčtu. Někdy musím vzít na sebe zodpovědnost lékaře a nechat pacienta žít s tlakem vyšším než 150/100 mm Hg. Musím ale vědět, proč to dělám. Výsledky studií musejí sloužit jako vodítko, ale nemají být otrockým závazkem, jak pacienty léčit.
Takže jednoduché heslo pro kontrolu diabetu, respektive pro hodnoty glykovaného hemoglobinu „čím níže, tím lépe“ už neplatí?
Již ne. I když jistě stále je velká skupina nemocných, pro kterou platí dosavadní cíl – trvalá normoglykémie. Konečným cílem léčby diabetu však není ani kontrola glykémie, ani pokles BMI či krevního tlaku, ale redukce komplikací a dnes již i některé studie ukazují, že nemusí vždy platit, že těsná kontrola glykémie vede ke snížení kardiovaskulárního rizika. I proto se čím dál více hovoří o kardioprotektivních účincích jednotlivých skupin diabetik.
Znamená v tomto směru nějaký zlom nástup léků ovlivňujících inkretinový systém?
Podle mého názoru ano. Jde o úplně novou skupinu antidiabetik, která nezvyšují hmotnost a také mají minimální riziko hypoglykémie. Další jejich efekt, již prokázaný jak v experimentálních pracech, tak v randomizovaných, klinických studiích, je příznivé ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů – především hypertenze a dyslipidémie. Současně se ukázalo, i když v zatím malých pozorováních, že přímo ovlivňují funkci endotelu. Tím mohou zlepšovat již přítomné kardiovaskulární komplikace. Receptory pro GPL‑1 jsou exprimovány prakticky ve všech orgánech, co je klinicky důležité, je vedle jejich přítomnosti v tkáni pankreatu to, že je najdeme v endotelu cév, v žaludku a také v mozku. Není vyloučeno, že tato léková skupina bude mít i další využití, například při léčbě neurodegenerativních onemocnění.
Inkretinový systém je nyní možné ovlivnit dvěma základními způsoby. První představují GLP‑1 analoga, která mají podobný účinek jako přirozený inkretin, avšak trvalejší. Druhou možnost tvoří gliptiny – látky, jež inhibují enzym DPP‑4, který GLP‑1 rozkládá. Jaký je mezi těmito přístupy rozdíl z klinického hlediska?
Obě skupiny mají své klady. Analoga GLP‑1 jsou o něco efektivnější v kontrole glykémie, hmotnost dokonce snižují, ale je nutné je aplikovat injekčně. Gliptiny pravděpodobně kardiovaskulární riziko ovlivňují velmi podobně. Na rozdíl od GPL‑1 analog nezpomalují vyprazdňování žaludku, hmotnost zůstává stacionární – i to je ale od předchozích možností posun. Tyto léky jsou jistě všeobecně dobře využitelné v běžné praxi.
Do jaké míry se při hodnocení kardioprotektivních účinků inkretinové léčby lze opřít o závěry relevantních klinických studií?
Zde data rychle přibývají, gliptiny jsou na trhu delší dobu, víme tedy toho o nich více. V současnosti bude uzavíraná velká prospektivní, klinická studie SAVOR, do níž bylo zařazeno 16 000 pacientů, což je zatím nejvíce u takového typu studie.
Má na velkém souboru nemocných potvrdit předpoklad, že gliptin, v tomto případě saxagliptin, vykazuje kromě antihyperglykemického účinku právě ještě přídatný kardioprotektivní efekt. Původně byla plánována na pět let, skončí ale dříve, už příští rok. To naznačuje, že výsledek bude pro gliptin pozitivní a že mezi jednotlivými větvemi je dostatečný rozdíl v počtu sledovaných událostí, aby to mělo výpovědní hodnotu. V lednu by měli končit první pacienti, databáze by se měla uzavřít kolem poloviny roku 2013. Nyní se snažíme nějak naplánovat další sledování, abychom neztratili přehled, co se s touto velkou kohortou pacientů děje. Podobné dlouhodobé studie, i když ne tak pokročilé, probíhají s jinými gliptiny i GLP‑1 analogy, konkrétně třeba jde o studii EXCEL s exenatidem a studii LEADER s liraglutidem. I ty jsou zaměřené na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Na SAVOR by pak měla navázat podobná studie s dapagliflozinem, což je první zástupce nové lékové skupiny SGLT2 inhibitorů.
Má design studie SAVOR nějaké zvláštnosti?
Z našeho pohledu je jistě zajímavé, že nejvíce pacientů zařadili čeští lékaři – celkem jde o 600 nemocných v 27 centrech. Výjimečné je i to, že se jedná o společnou studii diabetologů a kardiologů, takže spolupracují i kardiologická centra. Pokud jde o uspořádání studie, tak plně vyhovuje novým požadavkům regulačních orgánů na to, jak mají klinická hodnocení v diabetologii vypadat. Jsou tam dvě skupiny pacientů – jednak ti s rizikovými faktory kardiovaskulárního onemocnění, jednak ti, kteří už kardiovaskulární komplikaci mají – tři čtvrtiny zařazených nemocných jsou z hlediska kardiovaskulárního zdraví léčeny v sekundární prevenci. Studie SAVOR reflektuje i rostoucí počet diabetiků, kteří mají renální komplikace. Je v ní vyčleněna skupina pacientů se sníženou funkcí ledvin. Jinak je důležité, že studie vychází z běžné klinické praxe, pacienti mohou být léčeni jakýmkoli antidiabetikem, není tam ani cílový glykovaný hemoglobin. Antidiabetická léčba se může intenzifikovat podle úsudku lékaře. Design studie je relativně jednoduchý i v tom, že frekvence studijních kontrol je dvakrát ročně.
Jak se podle vás daří kontrolovat kardiovaskulární rizikové faktory u českých diabetiků v mezinárodním srovnání?
Myslím, že dobře. Máme pořád výhodu v tom, že diabetici, nebo alespoň většina z nich, jsou u nás dispenzarizováni v diabetologických ordinacích, což není tak běžný model, jak by se mohlo zdát. Vidíme to i na studii SAVOR. Práce našich investigátorů je hodnocena velmi pozitivně. Jsme na tom například velmi dobře v tom, kolik našich pacientů správně dostává statiny, antiagregancia nebo antihypertenziva. Máme také skoro nejlepší výsledky v retenci pacientů ve studii. Je vidět, že nemocní mají ke svému lékaři vztah.
Nestává se však diabetolog tím, jak se stále více zajímá o hypertenzi či dyslipidémie, spíše internistou?
Já bych to obrátila. Dříve bylo hlavním a někdy jediným cílem ovlivnit glykémii. Postupně se začaly nabalovat další rizikové faktory, což je správně. Diabetes svými komplikacemi zasahuje do všech oborů medicíny. Diabetolog musí být vzdělán velmi široce. My starší jsme ještě internisté, ale mladí kolegové se už od promoce připravují na diabetologii. Myslím, že je to absolutně špatně. Absolvent by měl mít interní základ a pak teprve se začít profilovat.
Zdroj: Medical Tribune