Studie OECD je plná chyb a radí nám to, co už víme
V minulém čísle Medical Tribune se v rozhovoru k tomuto materiálu vyjádřil doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Nyní přinášíme komentář diabetologa prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc.
Naivně jsem se domníval, že OECD ve své dobrotivosti poskytla naší republice, našim občanům a našemu zdravotnictví výjimečný dar – spontánně se rozhodla vybrat některé oblasti zdravotnictví a zpracovat analýzu o kvalitě zdravotní péče. Nebylo tomu tak přesně, studii si vyžádalo Ministerstvo zdravotnictví. Kdo byl skutečným iniciátorem, proč se zaměřila na dané oblasti, nevím, ale ani mně to nevadí, protože si něco mohu lehce domyslet. Studie je zpracována velmi profesionálně po formální stránce, nicméně při podrobnějším pohledu se ukazuje, že obsahuje řadu nepřesností a ještě více naprosto chybných předpokladů. Nejvážnější je ten, že bez porovnání dat říká, co by mělo být lepší. Aby bylo dobře pochopeno, pojmem studie se obvykle rozumí práce založená na vědeckých principech. Věda pracuje tak, že testuje hypotézy a vlastně je vyvrací. Za tímto účelem sbírá data a pak je mocnými statistickými nástroji porovnává, nakonec výsledek interpretuje. Zásadní chyba „studie OECD“ tkví v tom, že začíná v půlce celého procesu – říká, co by mělo být správně, bez jakéhokoli důkazu.
Autoři zprávy vůbec nevzali v potaz, že v ČR je z historických důvodů péče o pacienty s diabetem postavena na péči specializované (obor diabetologie). Ve specializovaných ordinacích je sledováno tč. 80 % všech diabetiků. Z hlediska nákladů na vlastní péči zdravotníků (vykázané výkony provedené lékařem) je přitom tato péče pro plátce (zdravotní pojišťovny) levnější než péče v ordinaci praktického lékaře. Při absenci jednoznačných důkazů, které by prokázaly, že péče o pacienta s diabetem je v ordinaci praktického lékaře kvalitnější a vykazuje ve svém důsledku lepší výsledky z hlediska měřitelných parametrů kvality péče o pacienty s diabetem, je poměrně odvážné předpokládat, že posílením role praktického lékaře (na úkor specialisty) se zlepší kvalita péče o pacienty. Je zřetelehodné, že ve zprávě není tato skutečnost nijak analyzována a nejsou z ní vyvozeny žádné závěry. Lze přitom jistě předpokládat, že specialista, který sleduje 2 000 pacientů, bude mít větší zkušenosti s terapií a prevencí pozdních komplikací diabetu než praktický lékař, který léčí pacientů několik desítek. V zemích Evropské unie se přitom v současnosti akcentuje diskuse o vhodnosti převést právě část péče o pacienty s diabetem do rukou specialistů. Jsou k dispozici údaje, které ukazují, že systém nejbližší systému v ČR, který je zaveden v Itálii, má v západoevropských zemích nejlepší výsledky. Důvod těchto úvah je prostý – stávající složitost terapie a akcentace individuálního přístupu, který nemůže být nahrazen jednoduchými algoritmy.
Kouzlem nechtěného je zřejmě skutečnost, že zpráva nabízí řadu doporučení, která jsou obsažena v Národním diabetologickém programu (NDP; www.diab.cz). Třetí verze (první, která vznikla v roce 1984, byla prvním programem péče o diabetiky na světě) byla akceptována MZ v minulém roce (díky ministru Holcátovi, předchozí ministr se úspěšně bránil jejímu přijetí). Zpráva se přitom o tomto programu vůbec nezmiňuje. Mohli bychom proto zprávu přijmout jako text, který potvrzuje teze NDP a inspiruje se jím (s výjimkou předchozího bodu), což je politicky korektní vyjádření. Nebo také by se dalo říci, že jej vykrádá. S mírnou nadsázkou je tedy zpráva OECD ve skutečnosti (co se týče diabetologie) formálněji, rozsáhleji a naoko vědečtěji přepracovaným naším Národním diabetologickým programem.
Některé údaje ve zprávě jsou prostě chybné, není přitom jasné, z jakého zdroje vycházejí. Komentář k vybraným úsekům bude uveřejněn na webu, nicméně nejzávažnější chyba je v hodnocení prevalence retinopatie: v ČR prevalence klesá, nestoupá, jak je chybně uvedeno. Což je dosti podstatné. Retinopatie je čistým důsledkem diabetu. Tudíž jestliže její prevalence klesá, je to zřejmý důkaz zlepšující se péče o pacienty s diabetem. Několik dalších nepřesností okomentuji zde.
Citace zprávy: „Nejasnosti okolo role všeobecných praktických lékařů v koordinaci péče, především u chronických onemocnění, jako je například diabetes. To, že pacienti mohou vyhledat péči specialistů bez konzultace s praktickým lékařem, špatně definované vzájemné povinnosti ambulantních specialistů a praktických lékařů i současný systém úhrad, to vše přispívá ke skutečnosti, že potenciál primární péče pro vedoucí úlohu v řízení léčby chronických onemocnění zůstává nevyužit.“ Komentář: Je třeba zdůraznit, že dělbu péče o pacienty s diabetem mezi specialisty a praktické lékaře popisuje konsensuálně přijatý dokument „Algoritmus péče o pacienty s diabetem 2. typu“, který byl uveřejněn ve věstníku MZ. Co se týče diabetologie, zpráva tedy neuvádí přesné údaje.
Citace zprávy: „Málo rozvinutá osvěta pacientů a samostatná kontrola diabetu (selfmonitoring) a dalších dlouhodobých onemocnění. Komentář: Všeobecně je v ČR pro pacienty selfmonitoring dobře dostupný. Je možno situaci ještě vylepšit, ale s možnostmi zvýšené úhrady po schválení revizním lékařem je dostupná frekvence hrazeného selfmonitoringu naprosto dostatečná. I v dalších odstavcích se zřejmě naráží na ne zcela propracovaný systém edukace, to však velmi dobře definuje a popisuje právě NDP.
Citace zprávy: „Celková mortalita diabetických pacientů se v posledních deseti letech stabilně snižuje, stejně jako relativní prevalence makrovaskulárních komplikací – v obou případech jde o vítané známky zlepšení péče. Prevalence chronických onemocnění srdce u pacientů s diabetem 2. typu se například snížila z více než 40 % v roce 2001 na méně než 30 % v roce 2008. U dalších komplikací však situace již tak příznivá není. Například výskyt diabetické retinopatie se, jak se zdá, zvyšuje. V roce 2009 bylo v České republice evidováno celkem 90 586 diabetických pacientů s diabetickou retinopatií (11,7 %); přibližně u poloviny diabetických pacientů se kromě toho vyskytuje určitý stupeň poruchy ledvin. Tato čísla sice mohou odrážet spíše lepší detekci než skutečný nárůst výskytu komplikací, přesto je však toto vysoké procento komplikací znepokojivé.“ Komentář: Zřetelné nepřesnosti a nelogičnosti. Péče o pacienty se zlepšuje (klesá mortalita a prevalence ICHS), přesto je doporučováno měnit systém. Autoři zprávy vůbec přitom nepochopili, že prevalence všech komplikací v ČR se zvyšuje proto, protože se zvyšuje počet pacientů. Přepočítaná prevalence na počet pacientů se totiž snižuje! Což je právě důkazem, že systém péče o pacienty s diabetem funguje celkem dobře. Citace zprávy: „V České republice existují registry pro diabetes 1. typu a gestační diabetes (založené pouze na dobrovolných hlášeních), v současné době ale neexistuje registr pro diabetes 2. typu – tedy pro nejrozšířenější formu diabetu.“ Komentář: Nepřesné. Registr není žádný. Je databáze pacientů léčených inzulinovými pumpami, dobrovolná, jsou to převážně diabetici 1. typu. Výsledek je skvělý – tato léčba je o 50 % úspěšnější než v západoevropských zemích. V ČR ale vedou léčbu specialisté.
V žádném případě nechci snižovat odbornost a erudici autorů zprávy. Nicméně, ponechám li stranou zřejmé nepřesnosti, přijímám ji jako text k další diskusi. Co mě ale fascinuje na díle slovutné organizace OECD, je to, že bez jakýchkoli důkazů se předpokládá, že péče u praktického (všeobecného) lékaře bude kvalitnější než u specialisty. Tato skutečnost je o to zajímavější, že v ČR jsou k dispozici některá data o výstupech kvality péče o diabetiky, která ve většině případů ukazují, že tato péče má lepší výsledky než v zemích západní Evropy. Paradoxně zpráva sama konstatuje, že se snižuje mortalita pacientů s diabetem (nejtvrdší ukazatel kvality), většina pacientů je léčena u specialistů, přesto doporučuje posílit pozici praktických lékařů. Při vší úctě…
V ČR je jedinečný systém péče o pacienty s diabetem, postavený na specializovaných ambulancích. Jejich práce je levnější než práce praktických lékařů. Přesto jsou ve většině parametrů výsledky péče lepší než v jiných zemích OECD. Není jasné, proč měnit systém, který funguje, místo pozvolného evolučního vylepšování. Základní parametry péče o pacienty s diabetem jsou mortalita a chronické komplikace (vše se v ČR zlepšuje). Vše toto víme. Pokud vůbec diabetology zpráva zaskočila, tak pro její neprofesionalitu, chyby a naprosto nepochopitelné a důkazy nepodpořené předjímání, že praktičtí lékaři spasí svou léčbou diabetiků zdravotnictví. Kdo byl touto zprávou skutečně zaskočen, jsou pacienti. Prosím, vysvětlete někomu, že považujete za lepší, když o jeho zdraví bude pečovat místo specialisty praktik. To je skutečně oříšek. Asi bychom si měli vyžádat druhou zprávu, která nám poradí, jak to udělat.
Zdroj: Medical Tribune