Stigmatizace nám brání učit se pečovat o své duševní zdraví

• Jak se cítíte po několika týdnech v nové funkci?

První pocity jsou smíšené a intenzivní. Smíšené v tom smyslu, že na jednu stranu vidím ohromnou příležitost, která se mi naskýtá tím, že mohu dost zásadně ovlivňovat, čemu se bude tento ústav věnovat. A protože problematika duševního zdraví nejen v medicíně, ale i společensky v posledních letech dramaticky vzrůstá, a předpokládám, že tomu tak bude i nadále, považuji to za velkou příležitost nejen pro sebe, ale i pro toto pracoviště. Na druhé straně jsem si vědom toho, že NUDZ se nachází v poměrně složité situaci, jak ekonomicky, tak i z hlediska svého současného fungování, kde vidím mnoho příležitostí pro zlepšení.

• Nastupujete na místo po známém psychiatrovi a vědci, necítíte trochu handicap v tom, že nejste lékař?

Já to naopak vnímám jako svoji výhodu. Je to trend, který dnes vidíme celosvětově. Koneckonců i Světovou zdravotnickou organizaci v současné době neřídí lékař, ale člověk, který je vzdělán v oboru, ve kterém jsem vzdělán já, což je veřejné zdraví.

• O toto místo jste se ucházeli dva. Proč si myslíte, že jste byl zvolen vy?

To je otázka spíše na výběrovou komisi. Já osobně si myslím, že důležitou roli sehrály dva faktory. Jeden se týkal určité vize a směřování NUDZ z hlediska hospodaření, druhý směřování ústavu z pohledu zapojení do reformy psychiatrické péče, respektive do rozvoje systému péče o duševní zdraví v ČR, což je ještě něco širšího než systém psychiatrické péče, protože zahrnuje i oblast prevence a podpory.

• Právě práce na reformě psychiatrické péče patří k jednomu z vašich nejdůležitějších úkolů. V jakém bodě se nyní reforma nachází a jaké jsou nejpotřebnější kroky, na nichž se budete podílet?

Reforma je v bodě, kdy pomalu končí její první etapa definovaná publikováním strategií reformy v roce 2013 pod MZ ČR a následnými implementačními projekty vztaženými k této strategii, které se začaly realizovat v roce 2017 a nyní budou pomalu končit. Reforma tím vstupuje do druhé fáze, která je charakterizována schválenými relevantními národními akčními plány pro: duševní zdraví (2030), pro prevenci sebevražd (2030) a pro Alzheimerovu chorobu a jiná obdobná onemocnění (2030) a s tím souvisejícími implementačními projekty. Tato etapa je typická tím, že rozšiřuje záběr právě o prevenci a podporu, ale také co se týče resortů. Zatímco první fáze spočívala převážně na MZ ČR, nyní jde i o rozšíření meziresortní. Musíme si uvědomit, že problém duševního zdraví není jen problematika zdravotnictví, ale je to problematika i např. ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy. Většina duševních onemocnění vzniká v mladém věku, kdy až příliš často stále vidíme, že mladí lidé, kteří mají problémy nebo nenasycené potřeby v oblasti duševního zdraví, je projevují behaviorálně, a protože tyto nenaplněné potřeby nejsou jako behaviorální projev viděny, jsou pak trestáni za chování, které je vykládáno jako neadekvátní. Je to ale problematika také např. ministerstva spravedlnosti, co se týče nucené léčby atd. V tomto smyslu je skvělé, že se v současné fázi reformy již povedlo ustanovit Radu vlády pro duševní zdraví, která se mimochodem za covidu ukázala velmi důležitá.

Jde ale také o rozšíření cílových skupin. První fáze byla zaměřena především na lidi se závažným duševním onemocněním a jen částečně na ostatní diagnostické kategorie. Nyní se ale budeme daleko více věnovat právě problémům, které se objevují v dětství a v mladé dospělosti, které se objevují ve vztahu k duálním diagnózám, tedy současný výskyt poruch spojených s užíváním návykových látek a jiných duševních onemocnění, které se týkají problematiky duševních onemocnění ve starším věku, komorbidit celkově a dalších skupin, které byly zahrnuty do první části reformy spíše parciálně. Je to obdobný proces jako v jiných zemích, kde podobné reformy probíhají již od 60. let minulého století.

• Když budeme konkrétní, jak bude vypadat tato etapa reformy přímo u vás v NUDZ?

Zatímco v první fázi byla reforma implementována hlavně skrze MZ ČR, nyní dochází k logičtějšímu rozdělení rolí mezi MZ ČR a NUDZ jako resortní organizaci MZ ČR, kdy na ministerstvu by měla zůstat hlavně role tvorby politik, jejich implementace a hodnocení a činění rozhodnutí, kam se bude systém ubírat. Samotná implementace v rámci projektů a konkrétních aktivit bude pak do velké míry spočívat na NUDZ. A zde, protože jsme především vědecká instituce, se bavíme hlavně o analýzách, evaluacích a koncepcích. Mluvíme také o oblasti vzdělávání, kde má NUDZ velmi silnou pozici, a o oblasti prevence a podpory duševního zdraví, což je také jedna z domén, v níž jsme velmi silní. Dále sem samozřejmě patří vývoj a adaptace, testování a vyhodnocování inovací ve službách a intervencí v péči o duševní zdraví.

• Jak velká je v NUDZ v poměru k výzkumné a pedagogické činnosti klinická část?

Z pohledu počtu úvazků relativně malá. Jsme převážně výzkumná organizace, i když samozřejmě poskytujeme lékařskou péči. I zde si myslím, že by také mělo dojít k našemu většímu zapojení do systému péče o duševní zdraví. Mělo by se zde pilotovat a evaluovat více intervencí a následně rozšiřovat na území celé ČR.

• Vystudoval jste sociální politiku a sociální práci na Filozofické fakultě Univerzity Karlovy, co vás vedlo k tomu, že jste si vybral právě psychiatrii?

V rámci studia jsem se věnoval sociologii duševního zdraví. Následně jsem se dostal s PhD projektem na téma sociologie duševního zdraví na univerzitu do Edinburghu. Mezitím jsem se ale začal angažovat v bývalém Psychiatrickém centru Praha a v reformě psychiatrické péče. Tehdy jsem zjistil, že tady máme celonárodně velké manko v oborech, které jsou právě nekónické nebo nebiologické, tedy v oborech, které se vztahují k veřejnému duševnímu zdraví, např. ekonomie duševního zdraví, psychiatrická epidemiologie, výzkum služeb a intervencí atd. Toto manko vzniklo kvůli minulému režimu, který sociálněekonomické vědy záměrně potlačoval, a negativně se promítá i do toho, jak je systém designován a jak se rozvíjí. Tehdy mi právě tato problematika přišla důležitější a potřebnější než „čistá“ sociologie duševního zdraví, a proto jsem nakonec ani na doktorát do Edinburghu nenastoupil a šel s novým PhD projektem na londýnskou King’s College, která nejen v Evropě, ale i celosvětově patří k nejdůležitějším pracovištím v oboru veřejného duševního zdraví. Věnoval jsem se především psychiatrické epidemiologii, hodnocení a designu služeb a ekonomii duševního zdraví a výzkumu stigmatizace a diskriminace.

• V jednom z výzkumů, který byl v roce 2017 publikován v Lancet Psychiatry, jste se zabýval vývojem systémů psychiatrické péče o lidi se závažným duševním onemocněním ve státech střední a východní Evropy 25 letech od pádu komunismu. Můžete tuto práci přiblížit?

Jde o přehled vývoje systémů psychiatrické péče ve střední a východní Evropě. Ještě bych tento výzkum sloučil s prací, která následovala a byla publikována letos, kde se nám podařilo udělat přehled stejné problematiky v centrální Asii, v zemích bývalého Sovětského svazu. Výsledky celé této studie byly velmi zajímavé. Pomyslná startovní čára byla napříč regionem podobná. Z ideologických důvodů se systémy psychiatrické péče nezačaly transformovat v komunismu hlavně proto, že bývalý režim na tom neměl zájem. Lidi s duševním onemocněním se snažil marginalizovat. Oficiální ideologie tehdy byla, že socialistická společnost nemá sociální problémy, a lidé s duševním onemocněním představovali sociální problém, proto byli zavíráni do velkých psychiatrických nemocnic a nebyl žádný zájem takovýto systém jakkoli transformovat. Je to úplně jiný příběh než v západních zemích, kde byla díky expanzi farmakologie do psychiatrie, která začala v 50. letech s chloropromazinem a která umožnila lidem i se závažným duševním onemocněním žít při podpoře odborných služeb v komunitě, v jejich přirozeném prostředí. Ústavy typu „Přelet nad kukaččím hnízdem“ se začaly transformovat a těžiště péče se přesunulo do komunity. To se u nás nedělo. Po revoluci se otevřel prostor pro reformu těchto systémů, a v té době se jednotlivé země začaly hodně rozcházet.

• Co bylo nejzávažnějším zjištěním?

Nejdůležitější zjištění bylo, že ve struktuře psychiatrické péče se za čtvrt století situace ve všech těchto zemích příliš neposunula. Země, které se v tomto ohledu posunuly nejvíce, byly některé země bývalé Jugoslávie, jako Kosovo, kde byly psychiatrické nemocnice za války zničeny nebo sloužily k jiným účelům. Při změně režimu se pak již kladl důraz hlavně na komunitní služby. Zárodky komunitních služeb sice ve všech zemích postupně vznikaly, vždy ale díky pár nadšencům, kteří je vybudovali často téměř z ničeho, za podpory mezinárodních dárců, a fungovaly dost nesystémově. Byly hrazeny na základě grantů, bez zařazení do veřejného zdravotního pojištění.

Takovéto ostrůvky komunitních služeb vznikly v podstatě všude, v některých zemích hustěji, jinde výjimečně. Vůbec se ale nepodařilo nastartovat výzkum v oblasti veřejného duševního zdraví. Výzkum zůstal převážně těžce biologicky a klinicky orientovaný, takže otázky typu, zda zdroje, které do tohoto systému dáváme, přinášejí opravdu ten největší sociální i zdravotní benefit pro lidi s duševním onemocněním, se výzkumně neřeší. S tím souvisí financování, které je založeno na základě tradice – tedy platíme, co jsme platili, protože jsme za to platili i v minulosti –, nikoli na základě evidence – tedy platíme za to, co doopravdy funguje a co přináší největší zdravotně‑sociální benefit. Přetrvává obrovská stigmatizace, která má opět kořeny v době minulého režimu, kdy mít duševní onemocnění byla ostuda. A to až taková, že lidé s duševním onemocněním byla jediná skupina lidí, kterým bylo povoleno nevolit. Komunistické straně neznělo dobře, že by blázni volili komunistickou stranu. Stigmatizace a dichotomické myšlení, že pokud jsem duševně nemocný, pak patřím za zdi psychiatrické nemocnice, nebo jsem duševně zdráv, a pak jsem v pohodě a nemusím pro sebe nic dělat, jsou stejně naivní jako to, že buď mám zubní kazy, a pak patřím k zubaři, nebo je nemám, a pak si nemusím čistit zuby a starat se o sebe…

Toto myšlení ale do velké míry přetrvává, což nejen vytváří negativní postoje k lidem s duševním onemocněním, ale zároveň to brání celé populaci v tom, aby se inteligentně starala o sebe sama v oblasti duševního zdraví.

Na druhou stranu problematika lidských práv se stala daleko významnější a progres v této oblasti je zřetelný. Nicméně v některých zemích, jako jsou právě země střední Asie, došlo k naprostému kolapsu systému, který tam za komunismu fungoval. V psychiatrických nemocnicích, i kvůli občanským válkám, třeba zemřelo 50 procent populace v důsledku hladu a špatných hygienických podmínek. Vedlo to i k tomu, že odborníci začali tento obor houfně opouštět, protože se neuživili. Takže v různých oblastech se po revolucích v letech 1989–1991 péče ještě zhoršila. V tomto směru je Česká republika jednou z mála postkomunistických zemí, kde probíhá reforma a národní akční plány jsou zaštítěny vládou. Máme Radu vlády pro duševní zdraví, máme měřitelné a financované cíle atd.

• V tomto směru tedy doháníme vyspělé země?

Jsme na tom nesrovnatelně lépe než jiné postkomunistické státy, ale vyspělé země ještě stále trochu doháníme. Padesát let nejde smazat. Reformní projekty začaly v roce 2017… Ale v některých oblastech západ doháníme, protože přicházejí stále nové výzvy. Např. v tom, jak jsme zareagovali v oblasti duševního zdraví v národním kontextu na pandemii, si myslím, že se můžeme porovnávat s těmi nejlepšími státy na světě.

• Co konkrétně máte na mysli?

To, že se situace začala okamžitě řešit. Psychiatrům bylo umožněno financování za online konzultace, začaly fungovat nové krizové linky, posílila se komunikace, daly se k dispozici materiály, které umožní občanům nabýt nějaké znalosti a dovednosti, jak si udržet nebo získat dobré duševní zdraví. Začala tedy rychle fungovat osvěta a přistoupilo se k programům, jako např. program VZP ke zvýšení dostupnosti psychosociální péče. Všechny tyto kroky se podařily ve velmi krátkém čase a myslím, že v tomto můžeme být pro ostatní země příkladem.

Ale pokud se týká transformace služeb a psychiatrických nemocnic, to je něco, co většinou trvá dvacet, třicet let. Navíc vždy také záleží na okolní situaci, stárne populace, mohou nastat změny způsobené změnou klimatu, mohou tady být nejen tornáda, ohně, ale i další klimatické změny, které mohou zasáhnout země, jež jsou v bezprostřední blízkosti našeho regionu, což může vzbudit velké migrační vlny atd. Těch výzev, kterým bude společnost čelit, je mnoho. A jak se s nimi dovedeme vyrovnat, bude také záležet na tom, jak se nám podaří v téhle oblasti fungovat a nastavit mechanismy už teď.

• Který ze svých výzkumných projektů považujete za nejzajímavější, který vás nejvíce nadchl a na který jste nejvíc pyšný?

To je těžké, je to skoro jako říci, které dítě máte radši. Myslím, že hodně povedený je právě přehled, o kterém jsme mluvili, který zmapoval psychiatrickou oblast v celém regionu, o kterém se navíc do té doby příliš nevědělo. Pak je to určitě práce, která se týkala vztahu deinstitucionalizace, kriminality a bezdomovectví. Část psychiatrické obce se domnívá, že když dojde k poklesu psychiatrických lůžek v psychiatrických nemocnicích, stoupne kriminalita a bezdomovectví. My jsme vlastně tento vztah vyvrátili. Tato práce byla oceněna i Evropskou psychiatrickou asociací. Velmi důležitá také byla epidemiologická práce, kterou jsme publikovali letos a která se týká nárůstu duševních onemocnění v souvislosti s pandemií COVID‑19.

• Podle posledních dat ÚZIS, který vychází z vykázaných výkonů, jsme epidemii ustáli a k žádnému dramatickému nárůstu nedošlo…

Základ pro pochopení tohoto rozdílu spočívá v tom, že většina lidí s duševním onemocněním nevyhledala v době epidemie pomoc. Více než polovina lidí s depresí a úzkostí k lékaři nešla. U poruch způsobených nadměrným užíváním alkoholu to v ČR bylo dokonce více než 90 procent. To, co se ukazuje v čerpaných zdravotních službách, nereflektuje skutečný výskyt duševních onemocnění v populaci. Je potřeba říci, že za covidu došlo k poklesu čerpání zdravotních služeb také u jiných onemocnění, což bylo způsobeno např. omezením poskytování některých zdravotních služeb a obav lidí z nákazy. Takže i když nedochází k registrovanému nárůstu konzumace zdravotních služeb, dochází ke zvýšenému výskytu duševních chorob. Naše závěry jsou v souladu s tím, co bylo publikováno v nejprestižnějších odborných časopisech, naše data jsou konzistentní s poznatky z Velké Británie, USA a jiných evropských zemí. Navíc to potvrzují zprávy z praxe, sekundární data, ať se podíváme na volání na linky důvěry, na zprávy od dětských a adolescentních psychiatrů. Koresponduje to tedy se zkušenostmi a daty nejen od nás, ale i ze zahraničí.

• Kdybyste měl dostatek času, jaké problematice byste se chtěl v dalším výzkumu věnovat?

Vždy to mám spojeno s nějakou společenskou relevancí. Tím, co mne nejvíc zajímá a trochu se tomu věnuji, je otázka, jak zařadit do běžného základního vzdělávání oblast duševní gramotnosti, u nás např. v rámci výchovy ke zdraví. Takový program, aby každý dostal a nabyl základní znalosti a schopnosti, jak se starat o své duševní zdraví, jak je získat a udržet si je, jak vyhledat odbornou pomoc, jak být nápomocný lidem, které má ve svém okolí, kteří mohou prožívat nějaký problém v oblasti duševního zdraví. Myslím si, že to je základem k tomu, abychom byli schopni fungovat ve společnosti takové, jaká je. Je to také nesmírně důležité pro prevenci v oblasti duševního zdraví a domnívám se, že by to obrovsky zvýšilo kvalitu života lidí ve společnosti jako takové.

• Jaké by byly základní rady, o které byste se mohl nyní podělit?

Těch je mnoho. Dobře jsou shrnuty na webové stránce www.opatruj.se, která byla spuštěna v souvislosti s covidovou pandemií. Vše se také snažíme reflektovat v programu Všech pět pohromadě, který jsme vyvinuli pro základní školy a který nyní testujeme.

• Co je pro vás v nové pozici největší výzvou?

Největší výzvou je jednoznačně dostat tento institut, kam patří, to je na pole mezinárodní, vzdělávací, léčebné a vědecké excelence tak, aby byl referenčním pracovištěm nejen v České republice, ale i pro celou oblast především střední a východní Evropy, kde nemají to štěstí, aby tam takovéto pracoviště měli.

• A co je pro to zapotřebí?

Mnoho věcí, proto je to tak velká výzva. Především je potřeba stabilizovat tento ústav, co se týče hospodářských výsledků, pozvednout jeho vědeckou úroveň a oživit vědecký život, dostat sem lidi ze zahraničí, začít se víc profilovat, pořádat různé letní školy atd. Také se víc zapojovat do mezinárodních projektů. Důležité nejen pro Českou republiku, ale pro celý region je vytvořit tady místa pro talentované lidi, kteří pak budou fungovat třeba i jinde. Kroků je spousta a je před námi hodně práce.

Zdroj: MT