SPL usiluje o zvýšení kompetencí praktických lékařů
Dalšími místopředsedy jsou MUDr. Jana Uhrová, MUDr. Michal Bábíček a MUDr. Petr Šubrt. SPL má téměř 4500 členů, což je přes 85 procent všech praktických lékařů, kteří v ČR provozují praxi. Zeptali jsme se nového předsedy, jakým směrem se bude SPL pod jeho vedením dál ubírat.
S jakými cíli jste se ujal vedení?
Převzal jsem štafetu po doktoru Šmatlákovi, který je zakladatelem SPL a stál v jeho čele 27 let. Vzhledem k tomu že ve výboru SPL jsem tři volební období a poslední tři roky jsem působil jako místopředseda a výraznou měrou se podílel na dosavadní politice SPL, nelze ode mě očekávat zásadní změnu v dosavadním kursu. Naše postoje a názory jsou konsistentní. Jde mi o zachování kontinuity, udržení a posílení pozice SPL jako silné organizace respektované našimi partnery i oponenty, která bude schopna hájit pozice praktických lékařů a prosazovat jejich zájmy.
V čem konkrétně chcete pokračovat, jaké úkoly před sebou vidíte?
Naším základním a dlouhodobým cílem je, dostat všeobecné praktické lékařství v ČR na úroveň, která odpovídá postavení praktických lékařů v zemích, s podobným kulturním a ekonomickým kontextem, které měly historicky podobný vývoj zdravotního systému, který by pokračoval i u nás, kdyby u nás nedošlo ke čtyřicetileté deviaci po dobu socialismu. Rádi bychom dostali praktického lékaře v ČR na úroveň německého či rakouského praktického lékaře, jak ve smyslu jeho kompetencí, role a postavení ve zdravotním systému, ale samozřejmě bychom rádi se také přiblížili i jejich ekonomickému postavení.
Jakými prostředky chcete tohoto dlouhodobého cíle dosáhnout?
Jde především o rozšiřování kompetencí praktických lékařů. My máme problém, že praktik se tu v podstatě na 50 let stal jen distributorem a administrátorem, kterému byly osekány veškeré kompetence, a obor se nerozvíjel. Obávám se, že celé řadě hráčů v našem systému tento fakt de facto vyhovuje. Nevyhovuje však nám, ale především pacientům. Ani zdravotní systém si takový luxus, jakým je nevyužitý potenciál primární péče nemůže dovolit. Pracujeme na tom, aby se nám kompetence vrátily, posílila se role primární péče a praktický lékař byl základním kamenem, na kterém stojí zdravotní systém. Myslíme si, že praktický lékař by měl dělat všechno, k čemu má vzdělání, prostředky, schopnosti a co je schopen poskytnout pacientovi přímo ve své ordinaci. Pro systém je nejefektivnější a pro pacienta nejlepší, pokud maximum péče, kterou může dostat, dostane u svého praktika. Ve vyspělých zemích se víc než 80 procent kontaktů pacienta se zdravotním systémem odehraje v ordinaci praktického lékaře a jenom 20 procent pacientů jde systémem dál, protože jim praktik není schopen poskytnout péči, kterou potřebují. U nás narážíme na to, že spoustu věcí, které praktický lékař je schopen dělat, má k tomu erudici, má k tomu možnosti a prostředky, z důvodů historických a administrativních dělat nemůže.
Znamená to, že potenciál praktických lékařů není v ČR využit?
Je to tak a projevuje se to tím, že ČR patří mezi země v Evropě s největším počtem kontaktů mezi pacientem a zdravotním systémem, kde pacient, aby se domohl toho, proč přichází, tak musí kontaktovat nejenom praktika, ale i specialisty, pak se mnohdy k praktikovi vrací třeba pro neschopenku. Zatímco průměrný Rakušan navštíví lékaře 6x za rok, Čech tak učiní 13x. To rozhodně není způsobeno diametrálním rozdílem v jejich zdravotním stavu, ale zásadním rozdílem v organizaci zdravotnictví. Náš cíl je to změnit, rádi bychom získali větší kompetence pro praktické lékaře, myslíme si, že by měli mít významnější postavení ve směřování pacienta ve zdravotním systému. Posílení role praktika jako průvodce pacienta je věc, která přinese profit všem – přinese ekonomické úspory a přinese pro pacienta komfort, tady je podle nás ta cesta.
Zaměří se vaše úsilí také na preskripci, která je nyní u praktických lékařů omezena?
Rádi bychom se zaměřili na odstranění zbytečných preskripčních omezení, zejména preskripčních omezení skupiny L, která jsou v podstatě jen administrativní překážkou. Není žádný odborný důvod, proč by mohl psát praktik tyto léky jen na doporučení specialisty, když je toho schopen sám – nejčastěji zmiňovaná je diabetologie, ale týká se to i kombinovaných inhalačních preparátů na astma a CHOPN či některých kortikoidních kožních mastí a dalších léků. Podle nás je jediné správné preskripční omezení indikační, dané stavem pacienta. Nyní máme možnost starat se o nekomplikované diabetiky druhého typu a předepisovat jim léky. Síť diabetologů není taková, aby se mohli starat o všechny diabetiky a uvolňuje je jim to ruce pro péči o komplikovanější diabetiky. I zdravotní pojišťovny už chápou, že je výhodné tuto péči zaplatit u praktických lékařů. Praxe ukazuje, že praktik umí diabetiky léčit a daří se mu to, ale v určitém momentu narazí na to, že dál už léčit nemůže. Přestože ví, že pacient splnil kritéria pro nasazení léku, nemůže ho napsat, ale musí poslat pacienta ke specialistovi. Není to problém ve velkých městech, ale na venkově, kde veškerá specializovaná péče je hůře dostupná, ano. Pro pacienty to znamená dojíždění za specialistou, náklady na dopravu.
Ve zdravotním výboru PSP ovšem návrh na zvýšení kompetencí praktiků neprošel
My jsme se na nějakém způsobu navýšení kompetencí praktických lékařů dohodli s vedením ministerstva zdravotnictví loni v září, když hrozily protesty praktických lékařů kvůli povinným stážím v nemocnicích a úhradám. Ministerstvo tehdy nepřistoupilo na náš požadavek, aby se preskripční omezení skupiny L zrušila plošně, protože by se musela měnit platná legislativa. Mělo se to tedy řešit ve spolupráci s VZP, která měla u léků, na kterých se dohodneme, vyvolat mimořádnou revizí SÚKL, s cílem změnit preskripční omezení. Později se ukázalo, že VZP sama nemá oprávnění takovouto revizi vyvolat. Postupuje se tedy cestou hloubkových revizí, která SÚKL standardně postupně otevírá u jednotlivých skupin léků. Pokud máme k lékům s právě otevřenou hloubkovou revizí nějaké připomínky ohledně preskripčního omezení, můžeme ji uplatnit. V několika případech se už změna podařila, ale je to zdlouhavý proces, který bud trvat roky. Myslíme si, že je třeba věc řešit systémově a plošně úpravou příslušné vyhlášky.
Problém také byl, že by praktici měli sloužit pohotovosti, jaký je názor SPL nyní?
To se řeší dlouhodobě – vytýká se nám, že se praktičtí lékaři podílejí na pohotovosti nedostatečně. Potíž je v tom, že systém lékařské pohotovosti je roztříštěný, v každém regionu jiný, síť pohotovostních ambulancí je různě hustá, nejednotně organizovaná, pracoviště jsou jinak vybavená, jinak dostupná, mají jinou délku ordinačních hodin. Pohotovostní služba je, neefektivní. Všichni to vědí, ale pro kraje to je velmi citlivá politická otázka, takže se udržuje status quo. Máme data, která ukazují, že v průměru v ČR využije za jednu hodinu jedno stanoviště LPS jeden až dva pacienti Mnohde je udržováno stanoviště LPS, která navštíví 1-2 pacienti denně. To představuje obrovské plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění, ale také časem a lidským potenciálem lékařů a sester. Stanoviště LPS jsou obvykle vybaveny mnohem hůře, než běžná ordinace praktického lékaře a nedisponuje ani základním diagnostickým vybavením, které by umožnilo lékaři smysluplný vyšetřovací a diferenciálně diagnostický algoritmus. Lékař se mnohdy ocitá na samé hraně postupu lege artis a je vystavován velkému forenznímu riziku. To vede k tomu, že každý pacient, který nepřichází s úplnou banalitou, pokračuje systémem dále a zatěžuje příjmové ambulance nemocnic. I pacient, který je ošetřen pro banalitu a je mu předepsán lék, často nenajde v místě LPS fungující lékárnu. Vzhledem k platné legislativě a restrikci ze strany SÚKL nemůže LPS disponovat výdejnou léků. Pacient si musí jet recept vyzvednout do většího města, nebo počkat do druhého dne. Z toho je zřejmé, že LPS ve stávající podobě není schopna naplnit očekávání pacientů a nemůže tak hrát očekávanou roli filtru, který brání přetěžování ZZS a příjmových ambulancí. Nelze se divit tomu, že v situaci, kdy neexistují žádné regulační mechanismy omezující libovolné využívání ZZS nebo nemocničních ambulancí, pacienti LPS obcházejí. Myslíme si, že lékařská pohotovostní služba by měla být organizována centrálně, pohotovostní ordinace s praktickým lékařem by měla být součástí urgentního příjmu spádové nemocnice. Doktor v dobře vybavené ordinaci bude schopen díky dostupnému komplementu a zázemí nemocnice dělat kompetentní rozhodnutí, zda pacienta odkázat na péči jeho praktika následující den, nebo jej má zaléčit a nechat doma, nebo má být hospitalizován. Pokud je na něco praktický lékař dobrý, tak na diferenciální diagnostiku, umí odlišit banalitu od podstatných věcí, to umí lépe než nemocniční lékař, protože se denně ve své praxi rozhoduje s minimem vyšetřovacích možností, k tomu je dobře proškolen. Systému to ušetří peníze a navázání osobního kontaktu mezi praktikem a nemocničním kolegou v této podobě, bude oboustranně prospěšné. Tento způsob pohotovosti SPL podporuje. Není to tedy tak, že bychom sloužit nechtěli, ale musí to mít nějaký smysl.
Praktičtí lékaři patří věkově k nejstarším, jaký je zájem studentů zaměřit se na tento obor, nastupuje dostatek nových mladých praktických lékařů do praxe?
My registrujeme dostatečný zájem o všeobecné praktické lékařství, řada absolventů, když končí studia, se zajímá o to být praktickými lékaři a spousta jich do oboru nastupuje. Je to asi dané tím, že relativně brzy mohou pracovat samostatně, a je to způsob, jak nepracovat v nemocnici a mít relativní svobodu. Je pravda, že by nastal problém, kdyby všichni kolegové, kteří mohou odejít do důchodu, odešli, ale to se v reálu neděje. Kolegové přesluhují a nám se daří úbytek lékařů, který v reálu je, nahrazovat novými lékaři. Ročně atestuje zhruba 120 nových praktiků. Je to i díky systému rezidenčních míst, kdy praktický lékař, který vzdělává mladého lékaře, může čerpat dotaci. Problém je v tom, že dotovaných rezidenčních míst ubývá a je jich k dispozici méně, než jaká je poptávka. Administrace rezidentského místa je složitá, takže ne všichni kolegové se do toho pustí. Byli bychom schopni obsadit mnohem víc rezidenčních míst. Složitou otázkou ale je, jak dostat mladé kolegy do méně atraktivních lokalit. Mladí kolegové mají tendenci zůstávat ve velkých městech a jejich blízkém okolí, ale nemají už takový zájem pracovat na venkově, v pohraničí a lokalitách s problematičtější klientelou.
Na zajištění praktických lékařů do těchto lokalit byl dotační program ministerstva zdravotnictví. Jak ten funguje?
Program existuje, a pokud vím, není v praxi reálně příliš konzumován.
Dopadl nějak nový zákon o vzdělávání na profesi všeobecné praktické lékařství?
Výhrady k zákonu bychom měli například kvůli příliš velkému počtu oborů specializačního vzdělávání, ale zásadní problém ve vzdělávání praktických lékařů nemáme.
Soudím, že tady je spíš problém, že sice příjmy zdravotnictví rostou, ale praktickým lékařům ne, jejich podíl na příjmech klesl pod šest procent.
To je to, co nás trápí. Máme pocit, že trend u nás je opačný, než by měl být a jak nás vyzývá OECD a jiné organizace a jak tomu je v západních zemí, že by se měl posilovat spíše ambulantní sektor proti lůžkovému. U nás je trend opačný. Sledujeme, že zejména v posledních letech směřují ekonomické prostředky spíš do lůžkových zařízení. Letos z plánovaných 12 miliard korun nárůstu končí absolutní většina v lůžkových zařízeních. To nám přijde z dlouhodobého hlediska jako špatný trend. Samozřejmě nechceme upírat kolegům v nemocnicích splnění jejich oprávněných požadavků na vyšší platy, ale myslíme si, že distribuce prostředků, respektive navýšení, by mělo být rovnoměrné mezi ambulantní a nemocniční sektor. Pokud toto bude pokračovat, dostaneme se do situace, že nebudeme schopni ekonomicky konkurovat platovým nabídkám nemocnic, to znamená, ve finále nám budou chybět sestry i lékaři a síť primární péče se začne hroutit. Nejprve právě na venkově a v málo atraktivních lokalitách, tedy oblastech, kde je hůř dostupná nemocniční i specializovaná ambulantní péče. Myslíme si, že pro zdravotnictví to bude stejný průšvih, jako když se rozsype síť nemocnic. Trváme na tom, že většina lidí, pokud nejsou závažně nemocní, že musejí být v nemocnici, čerpá péči v ambulancích, zejména v oblastech. Pokud mladý lékař bude výrazně lépe zaplacen v nemocnici výrazně lépe zaplaceni, ztratí zájem o to pracovat jako praktický lékař.
Jsou platy cestou, jak zvýšit zájem mladých lékařů o obor?
Jednoznačně jsou to ekonomické podmínky, to znamená, praktický lékař na tom nemůže být finančně hůř než doktor v nemocnici, druhá věc obor musí být atraktivní. Mladý praktický lékař musí vidět, že má možnost se odborně realizovat, že se může rozvíjet, může se starat o pacienty psychiatrické, o diabetiky, že k tomu má kompetence, že může nakoupit do ordinace diagnostické, jejichž použití bude ochotna platit pojišťovna, že není svázán zbytečnými omezeními, že si může nasmlouvat takové spektrum péče, které odpovídá jeho erudici. Obor pro něj musí být pestrý a zajímavý, adekvátně finančně ohodnocený, pak nebude problém s přílivem mladých doktorů. Pak ještě záleží na politice krajů a obcí, aby dokázaly doktory nalákat do méně atraktivních lokalit.
SPL se obrátilo 25. dubna dopisem na ministerstvo zdravotnictví s požadavkem splnění slibů o dorovnání ceny práce a rozvolnění preskripce. Dostali jste už odpověď?
Mluvím spolu necelý měsíc po odeslání dopisu, na oficiální odpověď je brzy. Několikrát v médiích ale už náměstek MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA, naznačil, že je ochoten se o tom bavit a že to apriorně neodmítá. Zatím běží dohodovací řízení a my věříme, že sliby budou splněny. Musím připomenout, že nepožadujeme žádné navýšení navíc, jde nám jen o dorovnání dluhu. Je to slib z loňského roku s tím, že loni se dorovnala půlka a řeklo se, že na víc není, nám jde jen o to, abychom dostlali, co bylo dojednáno, to znamená pro rok 2018 navýšení základní sazby kapitace o tři procenta.
Pod dopisem jsou podepsány dvě organizace Sdružení praktických lékařů a Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP. Jaký je jejich vztah, v čem se liší a v čem spolupracují?
Jsou to přátelsky naladěné organizace, které úzce spolupracují. SVL je odborná společnost a má na starosti vzdělávání, doporučené postupy, náplň oborů atd. SPL je profesní organizace, která má prioritu v hájení ekonomických, právních a profesních zájmů praktiků. Připomínkujeme novou legislativu, účastníme se cenových jednání, snažíme se o rozšiřování kompetencí. Většina praktických lékařů má členství v obou organizacích. Každá pro ně zajišťuje pro ně trochu jiný servis. Například SPL poskytuje rozsáhlý právní servis pro praktické lékaře.
Zdroj: MT