Specializovaný ústav vs. nemocnice – kde pacientovi více pomohou?
Prof. MUDr. Marek Trněný, CSc.,
ředitel ÚHKT
Předpokládám, že bude existovat shoda na odpovědi, že v zájmu pacienta je dostat zdravotní péči co nejkvalitnější. Podívejme se na konkrétní případ vysoce specializované hematologické péče a zkusme shrnout základní data. Ústav hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) poskytuje vysoce specializovanou péči populaci prakticky 3,5 milionu obyvatel České republiky, provádí polovinu alogenních transplantací v českých krajích a více než třetinu v ČR, zajišťuje péči pro více než 50 % nemocných s hemofilií v ČR a zdravotní pojišťovny se na něj i v současné době obracejí s žádostmi o převzetí vysoce nákladných a velmi komplikovaných nemocných z celé ČR, aby mohlo být dosaženo co nejlepšího a přitom ekonomicky nejefektivnějšího léčebného výsledku. Díky centru pro zpracování krvetvorných buněk umožňuje ÚHKT provádění transplantací v dalších zařízeních včetně dětského transplantačního programu v nemocnici v Motole. Zajištění bezpečnosti nemocných a splnění nejpřísnějších standardů je garantováno již opakovaně obhájenou mezinárodní akreditací JCI, kterou v současnosti nemá žádná fakultní nemocnice. V případě potřeby dalších odborností je možno vše poskytnout na základě smluv a spolupráce s dalšími specialisty. Jinými slovy péče o nemocné je zajištěna v plném rozsahu a vše funguje. ÚHKT nadto poskytuje recipročně konsiliární služby pro další zdravotnická zařízení včetně fakultních nemocnic pro jejich nemocné zejména v těžkých hematologických situacích a v řadě případů nemocné přebírá k další léčbě. Vyjdeme‑li jen z této krátké rekapitulace, je skutečně obtížné pochopit, že by návrh pojišťoven „neuzavřít novou rámcovou smlouvu“ s ÚHKT, „a zajistit tak péči na stávajícím lůžkovém fondu jiných zdravotnických zařízení“, byl v zájmu nemocných.
Přestože otázka tak nebyla položena, nelze se vyhnout dalším dvěma pohledům. Je jasné, že v zájmu zdravotnického systému je poskytnout péči s co největší efektivitou. Zde je možné jen konstatovat, že zdravotní péče je v ÚHKT poskytována efektivně. ÚHKT je příspěvkovou organizací, na svůj provoz však nedostává žádnou dotaci, systémem opatření se podařilo snížit náklady na zdravotní péči a na rozdíl od řady fakultních nemocnic ÚHKT nemusel být nikdy „oddlužován“. Dosavadní zkušenosti z ÚHKT a dalších center i ze zahraničí zdaleka nesvědčí ve prospěch představy „čím větší, tím levnější“. Model ústavů jako center specializované péče a výzkumu, jako referenčních pracovišť najdeme v celé řadě zemí. S tím souvisí i druhý významný pohled, a to, že ústavy typu ÚHKT, IKEM, Masarykova onkologického ústavu, Psychiatrického centra Praha vždy byly právě i centry výzkumu v daných lékařských oborech a obzvláště v dnešní době mohou sloužit i jako referenční centra pro tak potřebné zajištění efektivity a racionálnosti nových postupů.
MUDr. Pavel Vepřek,
poradce ministra zdravotnictví ČR
Je celkem zřejmé, že zdravotní péče provozovaná v komplexní nemocnici má větší možnost řešit nejrůznější medicínské komplikace, než je tomu v institucích monotematicky orientovaných. Stejně tak je jasné, že s velikostí instituce roste i prostor pro generování úspor z rozsahu, a to ve všech oblastech – v personálním zajištění, v přístrojovém vybavení i v celém provozním zabezpečení. Takže obecná odpověď na položenou otázku je snadná, budoucnost specializovaným ústavům nepatří a pacientům bude lépe v zařízeních s širokým zázemím. Česká realita určitě nabídne mnoho silných argumentů, proč je specializovaným ústavům lépe samotným, a barvitě vykreslí rizika spojená se změnou status quo. Tyto informace budou důležité k tomu, aby se při nastavování transformačního procesu co nejvíce předešlo všem možným rizikům a současně se dosáhlo co největšího užitku z provedené změny. Hledání správné transformační cesty, která v obecné rovině souvisí se zvyšováním efektivity a kvality zdravotní péče našich nemocnic, je jednou z položek v diáři zdravotnické reformy pro letošní rok.
Doc. RNDr. Běla Bendlová, CSc.,
ředitelka, Endokrinologický ústav
Endokrinologický ústav jakožto přímo řízená organizace Ministerstva zdravotnictví ČR se od ostatních ústavů liší tím, že poskytovaná specializovaná péče pro pacienty z celé republiky je výhradně ambulantní, tzn. že nemáme lůžka. Sedm let jsme provozovali klinickou a vědecko‑výzkumnou činnost, která představuje 30 až 40 % činnosti ústavu, bez jakékoli finanční dotace v podobě institucionálních peněz, až v letošním roce jsme získali na podporu výzkumu dva miliony korun. Veškeré naše finanční zdroje, které pokrývají provoz ústavu a mzdy zaměstnanců, pocházejí ze zdravotních pojišťoven a grantových agentur. I když s nedostatkem financí bojujeme již dlouhá léta, vykazovali jsme vždy pozitivní ekonomickou bilanci.
Na otázku, zda je v zájmu pacienta poskytování zdravotní péče ve specializovaných ústavech či zda je pro něj lepší péče v komplexním zázemí nemocnice, je těžké jednoznačně odpovědět. Specializované ústavy plní specifické funkce – koncentrují přední odborníky v oboru, jsou dokonale uzpůsobeny své specializaci a umožňují větší propojení zdravotní péče a zdravotnického výzkumu v dané oblasti. Komplexní zázemí nemocnice může mít jisté výhody v podobě snazší dostupnosti dalších odborností. Záleží na konkrétních podmínkách, do jaké míry je umožněno specializovanému pracovišti pracovat autonomně tak, aby nedošlo při integraci zařízení ke zhoršení péče a především k destrukci dlouhodobě budovaných týmů odborníků a aby se nezhoršila ekonomicko‑provozní pružnost.
V naší dosavadní praxi jsme za výhodu považovali skutečnost, že jsme mohli z pozice nezávislé instituce využívat služby zdravotní péče všech tří pražských fakultních nemocnic i některých dalších zdravotnických zařízení a vybírat si z nich ta pracoviště, která jsme pro zdravotní péči o pacienta i pro vzájemnou spolupráci považovali za optimální.
V rámci úsporných opatření navrhovaných Ministerstvem zdravotnictví ČR byla nedávno zvažována integrace Endokrinologického ústavu do Institutu klinické a experimentální medicíny. Zatím k bližšímu jednání mezi vedením obou zdravotnických institucí o tomto záměru nedošlo.
MUDr. Aleš Herman, Ph.D.,
ředitel, IKEM
Zdravotní péči v České republice chápejme jako základní, specializovanou a superspecializovanou. O tom, že každá má v současném systému své místo a opodstatnění, nelze pochybovat, o to méně v případě právě superspecializovaných center. Ta se profilují nejen péčí o ty nejkomplikovanější pacienty, ale také zaváděním nových technologií či medicínských postupů a léčby u onemocnění velmi nákladných, v populaci velmi rozšířených nebo naopak velmi vzácných.
Nutnou podmínkou těchto superspecializovaných center musí být vlastní experimentální výzkum a široce pojatý medicínský výzkum. Jinými slovy, tato centra musejí také sloužit jako vědecko‑výzkumné a výukové základny České republiky. A tím se také odlišují od komplexní nemocnice, jejíž převážnou náplní je především specializovaná péče a jejíž výzkum není rozvinut v takové šíři. Druhým rozdílem pak je fakt, že na rozdíl od komplexně pojatých nemocnic nemají superspecializované ústavy všechny obory medicíny, ale jsou zaměřeny na užší spektrum výzkumu a kliniky.
Za příklad si vezměme třeba právě Institut klinické a experimentální medicíny. Jeho nedílnou součástí je Centrum experimentální medicíny s velmi rozsáhlým preklinickým výzkumem od buněčných technologií po pokusy na zvířatech. Právě zde získané a následně ověřené poznatky mohou být aplikovány do klinické medicíny. Zprvu jako klinický výzkum, posléze jako klinická praxe. IKEM proto může sloužit jako referenční pracoviště pro rozsáhlé oblasti kardiovaskulární medicíny, diabetologie a transplantační medicíny. A právě v této oblasti medicíny stál IKEM vždy na prvním místě v zavádění nových možností transplantací orgánů a tyto ambice má i do budoucna (např. v současné době probíhá klinický výzkum transplantace Langerhansových ostrůvků). Navíc v případě přesunutí Endokrinologického ústavu by IKEM pokrýval celou oblast diabetu, endokrinologie a metabolické péče.
Takový je význam a postavení superspecializovaných ústavů v systému zdravotní péče, jež se stanou zároveň i referenčními centry a dokáží utvořit ucelenou medicínskou i ekonomickou rozvahu a poskytnout validní data pro vstup nových technologií, léčby a postupů.
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune