Specializační vzdělávání lékařů

Přináší řadu skvělých prvků jako je definice, co může mladý lékař dělat v různých fázích rezidentury samostatně, jaké jsou podmínky dohledu nad rezidentem, zavádí Vzdělávací radu jakožto institut pro řešení mezioborových sporů,  umožňuje zjednodušenou akreditaci menších pracovišť pro vzdělávání v kmeni  aj. Navíc potlačuje  tendenci  neustále měnit specializace a větvení oborů a v zájmu  stability vzdělávání   svěřuje  strukturu základních oborů zákonu.

Všechny  pozitivní inovace jsou však ohrožené  navrhovanou strukturou oborů, která  vyvolala v posledních měsících výrazné protesty dotčených odborných společností jako např. České společnosti nukleární medicíny (1) a  přinejmenším rozpaky nad návrhem ze strany předsedy České lékařské společnosti J. Ev. Purkyně  prof. Š. Svačiny (2).  Tento článek si proto klade za cíl analyzovat obecněji  strukturu oborů, diskutovat základní pravidla, která by mělo  nové uspořádání respektovat,  a popřípadě vyvolat ještě jednou  diskuzi všech odborníků, funkcionářů České lékařské komory (ČLK) a Ministerstva zdravotnictví. Pokud by bylo možno přijít v rámci projednávání v Parlamentu ČR s konsenzuálním stanoviskem, které by otupilo protesty postižených oborů a zajistilo  kompatibilitu s podmínkami EU,  usnadnilo by to průchodnost tak dlouho očekávané novely zákona.

Předkládané návrhy jsou  odůvodňovány obecně  převládajícím názorem, že je u nás specializačních i nástavbových oborů příliš  mnoho, a pokud je počítáme všechny dohromady jako lékařské specializace, je to pravda.  Tento článek se snaží dokladovat, že by bylo rozumné zachovat stávající spektrum základních specializačních oborů a výrazně redukovat  spíše obory nástavbové. Jsou však diskutovány i jiné možnosti řešení. Článek se naopak detailně nezabývá  obory pro praktické lékaře, přestože jde rovněž o výbušnou tématiku díky navrhovaným změnám  oboru praktické   lékařství pro děti a dorost (PLLD), a nerozebírá ani problematiku zubních lékařů a farmaceutů.

Struktura specializačních a nástavbových  oborů

V  novele zákona se navrhuje výrazně redukovat počty oborů a ponechat pouze  33 (ze stávajících 46) základních  specializačních  oborů lékařů  a 37/63 nástavbových oborů (Příloha 1 a 2). Dvanáct  specializačních oborů se přesouvá  do oborů nástavbových a obor PLDD se spojuje s pediatrií.

Obory, přesouvané do nástaveb jsou

• angiologie
• cévní chirurgie
• dětská chirurgie
• dětská neurologie
• endokrinologie a diabetologie
• gastroenterologie
• geriatrie
• nefrologie
• nukleární medicína
• pneumologie a ftizeologie
• pracovní lékařství
• revmatologie

Specializační obory lékařů reguluje Směrnice Evropského Parlamentu a Rady 2005/36/ES v platném znění z r. 2013 (dále jen „Směrnice EU“), která pro všeobecné lékaře definuje 53 specializačních oborů. Pomineme-li obory, které v ČR nemají tradici, jako např.  klinická neurofyziologie, laboratorní medicína, venerologie (bez dermatologie) apod., lze konstatovat, že naše stávající specializační obory  Směrnicí EU relativně dobře kopírují. Jako samostatné specializační obory však ve Směrnici EU nejsou naše obory angiologie, dětská neurologie, PLLD a soudní lékařství. Odlišný režim oproti  specializované odborné  přípravě má i oblast všeobecného lékařství, která není dle Směrnice EU specializací v pravém slova smyslu, i když umožňuje  samostatnou práci lékaře v rozsahu celého oboru.

Dále je nutno zdůraznit, že Směrnice EU se vůbec nezabývá obory nástavbovými,  které prohlubují vzdělání v některé speciální části  základního oboru   nebo ve kterých  se získává vzdělání z části jiného základního oboru.  U nás při náběhu  nového zákona o vzdělávání lékařů v r. 2004 vzniklo přes sto  oborů. Jen pro připomenutí, nejčastěji zmiňovaným excesem byla hyperbarická medicína. Později nastala rozumná redukce, ale velké množství diskutabilních nástaveb přetrvalo, a paradoxně se nyní ještě mohou rozšířit o dvanáct přesouvaných  základních oborů.

Nešťastným využíváním množiny nástavbových oborů jako „odstavného parkoviště“ pro obory, na jejichž postavení ve struktuře medicíny nemohou lékařská společenství najít konsenzus se postupně vytvořil problém vysoké nehomogenity uvnitř této skupiny. Momentálně hrozí, že zatím celkem ostrá hranice mezi základními obory a nástavbovými obory se začne zamlžovat, protože v nástavbách se  mohou ocitnout  veliké obory jako např. gastroenterologie či pneumologie, uznávané v celé Evropě jako svébytné specializace, a vedle nich zůstanou  typické „menší“ obory jako např. sexuologie, tělovýchovné lékařství, paliativní medicína či veřejné zdravotnictví. 

Přirozené vnímání lékařů co je základní specializací a co nástavbou je ovlivněno výrazným formálním rámcem, který tyto obory charakterizuje. Ke klíčovým faktům, které posilují tradici výlučnosti základních oborů  patří délka studia základní specializace, získání plné odpovědnosti a samostatnosti po jejím ukončení  a samozřejmě i forma zkoušky, kdy základní specializace  končí proslulou „atestací“ a získáním diplomu o specializaci, zatímco nástavbové obory jsou zakončené  již jen „méně prestižní“ závěrečnou  zkouškou a získáním certifikátu o zvláštní specializované způsobilosti. To vše jsou faktory, kvůli kterým  ukončení základní specializace  znamená v  profesním životě lékaře prakticky  stejně důležitý psychologický krok jako absolvování lékařské fakulty.

Novela jde opačným směrem a činí jednotlivé vzdělávací stupně méně přehlednými. Např. budoucí pneumolog po absolvování atestace z vnitřního lékařství, paradoxně jedné z nejtěžších atestací v medicíně, zdaleka nebude se svým základním vzděláním hotov, a  do základního zlomu jeho profesního růstu přibude ještě další krok.  A nakonec, když získá certifikát o absolvování nástavby z oboru  pneumologie a ftizeologie,  bude sice  mít atestační  diplom z  vnitřní lékařství, ale jako průkaz o druhé specializaci dle Směrnice EU z oboru pneumologie už jenom „obyčejný“ certifikát o zvláštní specializované způsobilosti. Otázkou je, a v dalším to bude ještě diskutováno, zda certifikát o absolvování nástavby bude v EU vůbec platit. To při vší úctě k  potřebě a významu malých nástavbových oborů těžce  nesou ty  obory, které se pyšní členstvím ve skupině základních evropských specializací, a nelze se divit, že změnu vnímají   jako bolestivou  degradaci. 

Délka specializačního vzdělávání

Tabulka v Příloze 3 ukazuje deset stávajících  základních  oborů, které jsou přesouvané do oborů nástavbových. Minimální délka vzdělávání v současném režimu základního oboru je srovnávána se složenou délkou nového výchozího základního oboru a navrhovaného nástavbového vzdělávání ve variantě leden  2016.  U naprosté většiny nově koncipovaných oborů je celková délka studia prodloužena o jeden rok.

Výkladem  článku 25, odst. 3a. Směrnice EU však lze vidět situaci výrazně přísněji. Odstavec,  který byl přijatý až v r. 2013  říká,    že u vzdělávání v dalším specializačním oboru, které navazuje na dříve získanou specializaci, lze uznat z předchozí specializace nejvýše jednu polovinu doby studijního programu specializace, na kterou se adept připravuje. Podle tohoto výkladu  bude muset být délka nástavbového studia ještě delší, než je zatím navrhováno, a bude to obvykle 2 roky. (Vybrané citace ze Směrnice EU a z návrhu novely z. 95/2004 Sb.  viz Příloha 4)

Relativně složitou právní konstrukci lze vysvětlit na následujícím příkladu. Nukleární medicína se studovala až dosud 5 let. Nyní bude nástavbou na vnitřní lékařství s délkou studia taká 5 let. Nástavba potrvá dle připravované vyhlášky 1 rok a celková délka studia je tak  6 let. Dle Směrnice EU se však nukleární medicína studuje minimálně 4 roky a pokud by byla z pohledu evropského práva druhou  specializací (po vnitřním lékařství), lze pro ní uznat z interny maximálně  2 roky, což znamená, že  studium evropské specializace nukleární medicína může být ze 4 let zkráceno nejvýše na 2 roky.  V našich podmínkách by to znamenalo studovat obor nukleární  medicína  5 let jako vnitřní lékařství  + 2 roky nástavbu, tj. min. 7 let.  Podrobnější argumentace  je v Příloze 3.

Analýza spektra  specializačních oborů  dle Směrnice  EU

V  Příloze 5 jsou tabulky všech základních a měněných specializačních oborů (bez oborů praktických lékařů). Přesouvané obory jsou zvýrazněné červeným písmem. U každého oboru jsou údaje o tom, ve kterých zemích existuje tento obor jako základní specializace. Statistika  byla analyzována ze třech pohledů

a) existence základních oborů v 26 zemích (EU28 bez ČR i SR)

b) existence  v zemích EU15

c) existence  v 8 zemích EU15 s nejvyspělejším zdravotnictvím (dle subjektivní volby autora článku)

Ze všech tří tabulek lze celkem spolehlivě konstatovat, že obory, navržené k vyřazení, patří v naprosté většině mezi standardní evropské specializační obory.  Vyplývá z toho, že pokud by  tyto obory i nadále zůstaly adepty na vyřazení, může být ve stejné logice vyřazeno mnoho dalších základních oborů, protože řada z nich je v EU etablována ve stejném rozsahu, jako obory vyřazované.  Pokud zůstanu u interního kmene, jsou to například kardiologie (má prakticky shodné postavení v EU jako vyřazovaná gastroenterologie), hematologie (srovnatelná s endokrinologií a diabetologií), alergologie a imunologie (srovnatelná s geriatrií) a řada dalších. Soudní lékařství, které má zůstat základním oborem není jako základní specializace ve Směrnici EU vůbec a dvě  základní specializace (traumatologie a urgentní  medicína) jsou ze zemí EU15 jen v UK a v Irsku.  Přesto se i nadále u nás s těmito základními specializacemi  počítá. Jaký je závěr? Selektivní ponechání  některých základních oborů by  mohlo být z hlediska stability systému  považováno za klad a za jakési zachování tradice, když už se jednou takto ustavily. Ale z pohledu na návrh jako celek již opravdu   žádnou  logiku výběru oborů, určených k transformaci,  vystopovat nelze.    

Možná řešení

Jakákoliv změna spektra specializačních a nástavbových oborů v našem vzdělávacím systému by měla splňovat čtyři  podstatná  kriteria, aby v lékařské komunitě nevznikal pocit ohrožení, ztráty dobrých tradic  a narušení soudržnosti lékařských disciplin.

1.  Přínosnost změny by měla být důkladně prodiskutována s Českou lékařskou komorou, Českou lékařskou společností J. Ev. Purkyně a se všemi odbornými lékařskými společnostmi. Obecněji lze říci, že změna má být vybalancovaná mezi  klíčovými reprezentanty  akademické i rutinní medicíny.

2.   Změna by neměla  být příliš radikálním experimentem.

3. Změna by měla vycházet ze zkušeností a vývoje v zemích s nejvyspělejšími zdravotnickými systémy a spíše se k nim přibližovat.

4. Změna by měla  respektovat určitá tradiční  specifika naši medicíny.

Lze věřit, že zadání redukovat počet oborů  a zkrátit dobu studia je  myšleno dobře. Většina lidí si myslí, že je správné redukovat počet základních  i nástavbových oborů, aby nebyla medicína příliš atomizovaná a aby se zvýšilo množství odborníků s širokým rozhledem. Problém spočívá v tom,  že takovéto zadání  nemá   bezproblémové řešení  a výše uvedená analýza to vysvětluje. Výrazná redukce základních specializačních oborů možná zbylé základní obory posílí, ale  u ostatních oborů to bude krok zpět. Buď se u nich zřetelně prodlouží délka vzdělávání  nebo se zredukuje jejich  uznatelnost v Evropě. (Dodávám, že já osobně bych do doby, než se na vzdělávacích pracovištích zvedne efektivita praktické výuky, bych se nebál v zájmu širšího záběru vzdělávání ani  prodloužení délky doby praxe v podobě modelací dle EU standardů (Příloha 3). Cca po pěti letech by rezident ziskal atestaci ze základního oboru a případná nástavba by pro něj byla již pohodovějším  i lépe placeným obdobím.) 

Realita však může být také zcela jiná.  Pokud se  bude muset dnes základní obor, např. pneumologie studovat jako kombinace jiného základního oboru (interny)  a oboru nástavbového,  získá adept atestaci z interny a bude mít i pneumologickou nástavbu, možná i uznanou evropskou specializaci s pneumologie. Otázkou ale je, zda v našem uvolněném prostředí nebude  první specializace de fakto obcházena s vidinou, že uchazeč směřuje ne do interny ale do další  specializace. Již dnes jsou  obtížná místa ve výukovém curriculu  (povinné stáže, předepsané výkony) obcházena a vykazována zkresleně, a bylo to dokonce jedním z úvodních  argumentů pro reformu stávajícího systému.

Cesta směrem k redukci základních oborů bývá zdůvodňována mj. i nedostatkem lékařů. Vyvolává to značný neklid v dotčených odborných společnostech, ale přitom pravděpodobnost, že se nedostatek lékařů v některých oborech vyřeší není nijak vysoká. Pokud k posunu dojde,  bude to nejspíš jen na úkor jiných profesí, a v našem případě  to způsobí budoucí úbytek již dnes  nedostatkových pneumologů, dětských chirurgů, lékařů nukleární medicíny aj.  Jinými slovy, chce-li mít zdravotnictví k dispozici více všeobecných internistů, musíme taky řešit bazálnější problémy, jakými jsou atraktivita obtížného specializačního studia ve velkých oborech a   atraktivita pozdějšího reálného  zaměstnání v takovémto oboru.

Z uvedených důvodů jsem spíše pro ponechání   stávající  struktury  základních specializací a doporučuji se soustředit hlavně na  výraznou redukci nástavbových oborů. Tyto obory leckde komplikují otázku, kteří lékaři mohou provádět  některé náročnější výkony. Bylo by proto vhodné přijmout  striktní pravidlo, že nástavbové obory jsou legitimní jen  tam, kde lze nad standardní oborovou skupinou  výkonů ze Seznamu zdravotních výkonů   nalézt  dostatečně velkou  množinu   výkonů, pro kterou je formální superspecializace a soustředění výkonů a příslušných pacientů do méně rukou  nutná. Nástavby může samozřejmě být prospěšná i tam, kde je praktické vnést do  základního oboru určitou oblast výkonů, náležejících oboru jinému. Je ale nutno zdůraznit, že pokud jsou zmíněné množiny výkonů požadovaných mimo standardní spektrum daného oboru malé, je zbytečné zřizovat nový nadstavbový obor a je vhodné zachovat institut funkčních  kurzů, které by mohly být zákonem svěřené do gesce  odborných společností a ČLK. Mám na mysli vyčlenění takových superpecializovaných výkonů jako jsou   endovaskulární neurointervence, výkony na operačních robotech,  gynekologické vyšetřování  dětí předškolního věku, atd, atd.. Takovéto výkony,  jsou sice náročné a vyžadují velkou zkušenost,  ale je jich v celém státě  málo na to, aby se pro ně pěstoval celý další specializační  obor. 

Je však i další možnost, jak do změny struktury oborů zasáhnout  jakýmsi mezikrokem, který by vzniklé napětí  otupil. Pokud by se ponechaly stávající specializační obory v celém rozsahu a definovaly by se mezi nimi a příslušným kmenovým oborem (tj. převážně vnitřním lékařstvím, resp. chirurgií) reciproční rekvalifikační procedury ve formě speciálních kurzů, měli bychom k dispozici pro každou zpochybňovanou základní specializaci dvě varianty vzdělávání, které by mohly vedle sebe běžet 5-10 let a vývoj by ukázal, které cesty k cíli budou  rezidenti volit. I zde by mohlo platit, že pokud bude mít stát  zájem o zvýšení počtu lidí s obecnější atestací, mohl by příslušnou cestu finančně  či nějak administrativně  podpořit.

Prof. Svačina navrhuje diskusi i o možnosti, jak změnit poměr curricula interního kmene a vlastního  specializovaného  výcviku po kmeni tak,  aby úplně všechny  obory, odvíjející  se z interny  mohly být doplněny jen  kratšími  nástavbami  nad takovéto nově koncipované vnitřní lékařství. Tím by se žádoucím způsobem zvýšil počet lékařů,  atestujících  ze všeobecné interny. Je možné, že  to vyvolá potřebu prodloužit výuku internistické specializace,  ale bylo by to jedno z možných řešení, jak posílit širší rozhled všeobecných internistů a jejich počet na medicínském trhu práce.  Náš zákon zatím říká, že nelze  paralelně studovat dvě specializace nebo specializaci a nástavbu dohromady. To by bylo samozřejmě možné upravit, ale právní rozbor směrnice EU  bude nezbytný proto, aby v konečném výsledku zůstaly  všechny podobory interny, které jsou samostatnými specializacemi v EU  uznatelné našim lékařům i nadále. 

Závěr

Uspořádání základních specializačních oborů, podobně jako dělení oborů v medicíně, podléhá v různých zemích různým zvyklostem a už třídění oborů samo o sobě ukazuje, že třídící kriteria jsou různá (anatomická oblast, etiologie léčených nemocí, používaná metodika aj.). Výsledný stav v každé zemí  silně reflektuje místní historii a praktické potřeby lékařství v době, kdy se dělení oborů    odehrávalo, ale další vývoj také nebývá bezproblémový.    Podobně jako  vznik zákona o vzdělávání lékařů v r. 2004, tak debaty nad aktuálně předloženou novelou jsou proto stále dramatické, protože každá změna, byť sebe potřebnější, vždy postihne nějaký obor či jeho část, znamená  tvrdý zásah do  tradic oboru a narušuje věčné  a silně pozitivně motivující snahy lékařů a místo na slunci, které jsou zdrojem pokroku.

Z uvedených důvodů se nelze divit velkému odporu, který  je z mnoha stran cítit.  Je s ním však  potřeba zacházet mimořádně citlivě, už jen proto, že změny, které se ve vzdělávacím zákoně odehrály v posledních desetiletích se příliš nevydařily. Určitě je potřeba připomenout i fakt, že z pohledu pacienta je v podstatě jedno,  jaký obor se o něj stará, pokud je splněno, že příslušní lékaři jsou skutečnými  odborníky v oblasti pacientova problému. Navíc snad ještě  více než na aktuální oborové struktuře   záleží na desítkách dalších detailů v oblasti výuky a kooperace jednotlivých ustavených oborů,  jak vše nakonec funguje.  

Vše výše uvedené vede k doporučení,  aby navrhované změny  v rámci projednávání novely zákona č. 95/2004 Sb. v Parlamentu ČR byly kvůli mnoha problémům diskutovány ještě jednou. Ať bude konečné  uspořádání jakékoliv, je mimořádně důležité, aby zvolená struktura oborů byla v klidu zafixována  nejméně na 10 let,  a aby další změny, které budou následovat, již důsledně  vycházely z analýzy vývoje v Evropě, kde by se měli naši lékaři pohybovat co nejvíce. Můžeme snad spoléhat i na to, že za několik roků už bude jasné, jaké výsledky změny zákona nakonec přinesou.

Poděkování

Děkuji MUDr. Jiřímu Kalenskému, chirurgovi a řediteli Masarykovy městské nemocnice v Jilemnici za debatu o atomizaci medicíny, která pro mě byla hlavním impulzem k práci na prezentované analýze.

Literatura

1. Pavel Koranda: Nukleární medicína – přežije navrhovanou reformu specializačního vzdělávání? Medical Tribune, XII/č. 1, 26.1.2016, str. C3-C4
2. Štěpán Svačina: Jak dál se systémem atestatčních oborů. Tempus Medicorum, 25/č. 1, 18. 1. 2016, s. 25.

Přílohy

1. Návrh nové koncepce nástavbových oborů specializačního vzdělávání lékařů (MZ ČR).
2. Tabulka lékařských specializačních oborů s navrhovanými změnami a délkami vzdělávání.
3. Délka specializačního vzdělávání před a po navrhované novele u přeřazovaných oborů.
4. Legislativní odkazy. Plný text článku 25 , odst. 3a  Směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES 2005  v aktuálním znění. Vybrané částí novelizačního návrhu zákona 95/2004 Sb.
5. Tabulky   stávajících základních specializačních oborů v ČR  – srovnání se stavem v EU.