Slovenští praktici: čeští lékaři se mají lépe
Slovenští praktičtí lékaři musejí pohotovosti sloužit povinně. Mají mnohem menší pravomoci – jak v oblasti preskripce, tak vyšetření. A českým praktikům tak trochu závidějí. „Situace na Slovensku je horší. Pro nás je české zdravotnictví v mnohém inspirací,“ říká v rozhovoru pro Medical Tribune předseda slovenské Společnosti všeobecného lékařství MUDr. Peter Makara.
Čeští praktičtí lékaři si stěžují, že pojišťovny nedostatečně využívají potenciálu, který primární péče má, například koordinační úloha praktického lékaře, management vybraných chronických onemocnění, prevence nemocí… Jaká je situace na Slovensku?
Situace na Slovensku je podle mne horší než u vás, pro nás je české zdravotnictví v mnohém inspirací. Na Slovensku je horší situace hlavně v tom, že naše ministerstvo zdravotnictví nevyužívá přirozené vlastnosti a potenciál primární péče. Politici naopak zdravotnictví vědomě nebo nevědomě oslabují legislativními zásahy, které mají negativní vliv na financování, ale i na vzdělávání ambulantních lékařů, například neustálým negativním regulováním poplatků nehrazených pojišťovnami. Negativní dopady mají také opakované plány ministerstva snížit kapitační platby, plány na přesunutí podstatné části kapitační platby do platby za výkony, přesouvání koordinace péče o pacienty na zdravotní pojišťovny a podobně. V celém systému je znát nepřiměřené postavení zdravotních pojišťoven a oslabování postavení a významu všeobecných lékařů, ale i ambulantních specialistů.
Jaká je výše kapitační platby na Slovensku? Také u vás probíhají diskuse o její valorizaci, o motivaci praktických lékařů?
Průměrná výše kapitace u nás je 2 eura a průměrný příjem na pacienta i s výkony zhruba 2,30 eura na pacienta na měsíc. Navyšování kapitace a příjmů je pouze v rukou zdravotních pojišťoven a vyjednávání s nimi. Ministerstvo do zlepšování financování primární péče nezasahuje, ačkoli by bylo logické očekávat vyšší finanční podporu od VšZP, kde je ministerstvo zdravotnictví stoprocentním akcionářem. Naše potřeby jsou dnes kalkulovány na úroveň 3 eura na pacienta, tak aby byla zabezpečená finanční stabilita sítě a ambulancí s počtem zhruba 1 700 pacientů.
Dalším steskem českých praktických lékařů je, že pojišťovny prý lékaře nemotivují ke kvalitní práci, naopak – lékaře s nízkými nebo nejnižšími náklady ocení, lékaře přesahující limity potrestají…
U nás zatím k trestání lékařů v tomto ohledu nedochází. Rozdíl je v tom, že na Slovensku lékař nemá závazný finanční limit na léky. Na druhou stranu má slovenský praktický lékař výrazně větší preskripční omezení, takže řadu dražších léků předepisovat vůbec nemůže. Vyšší cena léku a někdy i zájem specialistů je pro naši kategorizační komisi důvodem k tomu, aby nebyl lék uvolněn pro preskripci všeobecným lékařem. To potom indikuje zbytečná vyšetření u specialistů.
Nadměrné využívání primární péče
Slovenští pacienti mají poměrně vysoký počet návštěv u lékařů. Zatímco v ostatních evropských zemích sledovaných OECD jde pacient k lékaři průměrně jen šestkrát za rok, na Slovensku chodí pacient více než jedenáctkrát do roka. Průměrný Slovák užívá antibiotika 26 dní v roce, Čech 19 dní a v Rakousku jen 13 dní. Ve Švédsku je počet návštěv u lékařů malý, a přitom se dožívají vyššího věku. Slováci naopak žijí o čtyři roky kratší dobu než průměrný občan v zemích EU. Nelze tedy vysvětlit to vysoké číslo návštěv tím, že Slováci mají obecně horší zdravotní stav než pacienti jinde v Evropě?
Hlavní příčinu velkého počtu návštěv vidíme v umělých legislativně‑administrativních překážkách, které jsou kladeny všeobecným lékařům při poskytování zdravotní péče. Například velký počet preskripčních omezení při předepisování léků, pomůcek, laboratorních vyšetření, kdy pacient musí se stejným zdravotním problémem nejprve navštívit praktického lékaře, který ho odešle ke specialistovi, a ten ho s doporučením potřebných vyšetření a léčby odesílá zpět ke všeobecnému lékaři. A už tu máme namísto jedné návštěvy tři. Když použijeme jednoduchou matematiku a počet návštěv pacienta na Slovensku dělíme například dvěma, tak se dostaneme pod průměr OECD. I přes naši snahu se nedaří prosadit, aby vyšetření CRP bylo hrazené pojišťovnou, což by byl jeden z nástrojů, jak snížit spotřebu antibiotik na Slovensku.
Jak je u vás vyřešena dostupnost primární péče v odpoledních hodinách, o svátcích a o víkendech? V ČR přibývá počet výjezdů záchranné služby a tento fakt je dáván do souvislosti právě s nedostatečným zajištěním pohotovostních služeb.
Na Slovensku je povinnost lékaře nastoupit do služeb LSPP k „cizímu“ poskytovateli na základě rozpisu daného kraje pod hrozbou pokuty, bez ohledu na smlouvu a odměnu dohodnutou s poskytovatelem LSPP v daném místě. Už několik let probíhá snaha o zkrácení této služby do 22. hodiny, aby byl zajištěn odpočinek lékaře před nástupem do práce druhý den ráno. Počet ošetření na LSPP po 22. hodině je minimální a jsou to stavy odkladné, to znamená, že pacient, který nepřišel k lékaři do večera, například s infekcí močových cest, může počkat do rána a navštívit svého ošetřujícího lékaře ráno. Pokud se jedná o akutní život ohrožující stavy, je pokrytí záchrannou službou na Slovensku výborné. Rozumné vyřešení situace však naráží na neochotu zkrátit tuto službu. Politici si nenechají poradit od lékařů, rozumějí zdravotnictví nejlépe sami. Přitom zdravotní péče pro stavy ohrožující zdraví je dobře zabezpečena dobře placenou záchrannou službou, kde je dodržen zákoník práce a lékař jde po službě domů, a též ústavní pohotovostní službou v nemocnicích. Lékař pokračuje ve službě LSPP po své řádné osmihodinové pracovní době a po šestnáctihodinové LSPP pokračuje zase ve své normální osmihodinové pracovní době, a tak pracuje v kuse 8 + 16 + 8 hodin. V některých regionech tato služba musela být zkrácena jen do 22 hodin a nevznikly žádné problémy.
Integrovaná centra jako realitní byznys?
Vaše ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že současná primární péče na Slovensku je rozdrobená…
S tím nesouhlasíme. Dnes máme na Slovensku funkční síť ambulancí všeobecných lékařů, silně integrovanou do komunit pacientů, která splňuje všechna doporučení a kritéria WHO na kvalitní infrastrukturu v našem segmentu zdravotnictví. Považujeme současnou síť našich ambulancí za silně integrovanou, nepotřebujeme centralizaci.
S tímto problémem souvisí další otázka. Ministerstvo zdravotnictví chce na Slovensku vybudovat tzv. integrovaná centra zdravotní péče. Pokud odmyslíme to, v jakém právním vztahu by lékaři byli k novému subjektu (zda jako zaměstnanci, nebo stále samostatní lékaři), pomohla by tato změna k lepší péči o slovenské pacienty?
Máme o projektu málo informací, a proto ve všeobecných lékařích vyvolává pochybnosti nejen o naší budoucnosti, ale i o prospěchu pro systém. Zatím je v tomto projektu spoustu otazníků, na které nemáme odpověď.
Na konferenci SVL jste zmiňoval pilotní projekt integrovaných center v Kežmaroku. Znamená to tedy, že tam již lékaři pracují v jedné budově a už projekt zcela běží?
Projekt ještě neběží. Kežmarok měl být jedním z vytipovaných regionů, kde by se lékaři zapojili do tohoto projektu. Zapojení má lékařům údajně přinést lepší pracovní podmínky, a v tomto případě i možnosti poskytování lepší zdravotní péče. Zatím je známé to, že infrastruktura – budovy a zařízení – mají být ve veřejném vlastnictví, a to formou tzv. vlastnických neziskových organizací. Vznikat by měly pouze na základě potřeb regionů, měst a obcí. Může ale dojít i k tomu, co se stalo zhruba před deseti lety se slovenskými lékárnami. Soukromé lékárny, které dříve patřily farmaceutům či lékárníkům, ovládly řetězce finančních skupin. Šlo o postupné kroky rozplánované na deset let dopředu. Takže se může stát, že nejprve bude projekt ve veřejném vlastnictví, vybudovaný z eurofondů, aby poté politici zjistili, že tato centra umí nejlépe spravovat určitá finanční skupina. V takzvaných PPP projektech (Public‑Private‑Partnership), kde z veřejných zdrojů profitují vybraní podnikatelé, máme na Slovensku tradici. Jedinou zárukou, že centra zůstanou natrvalo spravována státem, by byl asi pouze ústavní zákon o vlastnictví takových center.
Zdroj: Medical Tribune