Simvastatin není „nepřítelem“ lidstva
Epidemiologické studie prokázaly, že riziko cévních příhod je, krom jiného, závislé na koncentraci LDL cholesterolu (LDL‑C) (Lancet 2007;370:1829–1839). Podle doporučených postupů přijatých v Evropě (Atherosclerosis 2011;217S:S1–S44) i v ČR (Cor Vasa 2007;49(3):K 73–K 86) statiny nejsou ordinovány na tablety, ale jsou používány s cílem snížit LDL cholesterol k definovanému cíli. Souhrnné analýzy prokázaly, že vlastní účinek statinů se projeví zejména skrze snížení LDL‑C, vztah mezi snížením LDL‑C a snížením rizika kardiovaskulárních (KV) příhod je přitom lineární (Lancet 2010;376:1670–1681). Z těchto informací plyne celkem logický závěr – dávka a případně výběr statinu se odvíjejí od cílové hodnoty LDL‑C, která je pro daného pacienta odvozena z jeho celkového rizikového profilu (ten je podmíněn zejména věkem, kouřením, obezitou, diabetem, předchozí KV příhodou…). Protože nemáme k dispozici „normální“ hodnotu LDL‑C, stanovujeme cílovou hodnotu s představou, že po dosažení této hodnoty se optimálně vyrovnají poměry přínosu léčby a její rizika (Lancet 2010;376:1623–1624). Tato terapie pak má smysl z hlediska medicíny založené na důkazech. Potud teorie, která je celkem přehledná. V reálném světě pak došlo k rozšíření léčby statiny postupně, jedním z limitujících faktorů byla cena léčby ve vztahu k množství pacientů, kteří by jej měli mít předepsaný.
Protože jsem přesvědčen o tom, že zejména pacienti s diabetem by měli mít možnost, aby byli léčeni statiny, a protože velmi dobře chápu dimenze ekonomické, uvítal jsem pozvánku na malou tiskovou konferenci, kterou uspořádala VZP a na níž byl prezentován nový člen „pozitivního seznamu“ simvastatin (originální přípravek Zocor). Výrobce snížil jeho cenu o desítky procent. Zástupci VZP bylo jasně řečeno, že finanční prostředky, které takto budou získány, budou užity zejména k tomu, aby bylo možno léčit statiny více pacientů. Logicky, další nemocní budou mít možnost být léčeni i novými léky. Také bylo jasně deklarováno, že tato situace nezavdává primární příčinu k převodu z jiných statinů na simvastatin. Popravdě, vznikla jedinečná situace, kdy se nabízí léčit originálním přípravkem za nižší cenu, než nabízejí generika. K neuvěření.
Se znalostí všech uvedených skutečností jsem si s překvapením přečetl prohlášení doc. Vrablíka, které vydal jménem ČSAS. Informace, které jsou v textu uvedeny nebo které text implikuje, boří představy o správné léčbě statiny, které jsou postaveny na doporučených postupech (MT 2013;9:A7). Dovolím si proto nabídnout polemický pohled.
Simvastatin je bezpečný. Ve studii HPS bylo celkově riziko nežádoucích účinků shodné při léčbě 40 mg simvastatinu s placebem. Simvastatin, stejně jako ostatní statiny, zejména lipofilní, může zvýšit CK, ve výjimečných případech může způsobit rabdomyolýzu. Velmi pěkně však popsal jeho bezpečnostní parametry v recentním přehledném článku jeden z našich předních lipidologů (Practicus 2013; s. 13), z něhož si dovolím citovat: „V dávce do 40 mg denně včetně má (simvastatin) prokazatelně srovnatelnou bezpečnost s ostatními molekulami v rámci skupiny statinů. Bezpochyby patří dokumentace jeho účinků na průběh aterosklerózy k nejkompletnějším vůbec a jednoznačně vede jako nejtestovanější statin v kombinaci s dalšími hypolipidemickými intervencemi.“ Nicméně, obecně platí, že léčba statiny, stejně jako jakákoli jiná farmakologická intervence, není prosta rizika nežádoucích účinků, všechny zvyšují riziko diabetu, některé zvyšují více riziko vzestupu AST (hydrofilní), jiné CK (lipofilní) (Q J Med 2012;105:145–157).
Různé molekuly statinů mají různé ekvipotentní dávky, při léčbě odpovídající dávkou není v jejich efektu na LDL‑C či klinické výstupy zřetelný rozdíl (J Clin Pharm Ther 2010 Apr;35:139–151). Neléčí se však na tablety, ale k cíli. Podle doporučených postupů (viz citace) můžeme odvodit, že je třeba statiny vybírat individuálně, též dávku je třeba zvolit individuálně. Z hlediska klinického výstupu došli autoři podrobné metaanalýzy k závěru, že v ovlivnění mortality není signifikantní rozdíl mezi statiny (Q J Med 2011;104:109–124).
Za nejzávažnější nedopatření však spatřuji argumentaci studií (v textu prohlášení není citována, ale jiný údaj nelze dohledat), která prokázala zvýšení rizika KV komplikací při převodu z atorvastatinu na generický simvastatin poté, co byla snížena cena generických přípravků simvastatinu ve Velké Británii. Korektní je uvést doplňující informace: studie byla provedena zaměstnanci společnosti Pfizer a zaplacena firmou Pfizer (výrobce originálního atorvastatinu), studie byla jenom observační, byla publikována v podobě posteru (ESC 2007, Vienna), v písemné podobě pak v časopise, který není ani dohledatelný v PubMedu (Br J Cardiol 2007;14:280–285). Odezva byla veskrze velmi kritická – na webu lze najít mnoho i negativně emotivně laděných komentářů. Nicméně možných seriózních námitek je několik. Observační studie se statiny jsou proti randomizovaným zatíženy velmi výrazným bias, metaananalýza randomizovaných studií prokazuje snížení mortality při léčbě statiny o 16 %, v některých typech observačních studií dosahuje tento rozdíl až 46 % (Am J Epidemiol. 2012;175(4):250–262). Častým důvodem pro převod na jiný preparát je nedostatečná účinnost stávající terapie, která je však často důsledkem non‑compliance (ta se však po převodu obvykle nezlepší), ve zmiňované práci je jeden z výsledků právě častější přerušení užívání léku po převedení na generický simvastatin – zřejmě non‑compliance byla častou záminkou. Dalším důvodem pro převod na levnější terapii může být celkově špatná prognóza pacienta, což se očekávaně projeví ve zhoršené prognóze těch, kteří byli převedeni. Nakonec úsměvný výsledek – po převedení na generický simvastatin se snížil po roce LDL‑C o 0,2 mmol/l, v kontrolní skupině zůstal stejný. Podle této práce by tedy snížení LDL‑C vedlo ke zvýšení kompozitního ukazatele KV úmrtí a komplikací o 30 %. Neuvěřitelné.
Je logické očekávat, že pokud převede někdo pacienta z atorvastatinu na simvastatin v ekvipotentní dávce, výsledný LDL‑C bude stejný, léčba nemůže mít horší výsledky (není k dispozici žádný takový důkaz, který by umožnil tvrdit, že bude). Pokud pacient nedostane ekvipotentní dávku, není to chyba simvastatinu, ale lékaře. Přičemž cena terapie může být v podmínkách britského zdravotnictví téměř 10× nižší (Br J Clin Pharmacol 2010;70:335–341).
HPS, doposud největší studie se statiny, zahrnula přes 20 tisíc pacientů, z toho 6 000 s diabetem (Lancet 2002;360:7–22). Studie byla kontrolována placebem, aktivní terapie – simvastatin 40 mg denně. Výsledek jednoznačný, významné snížení jakýchkoli kardiovaskulárních komplikací (snížení o 24 % pro jakoukoli první vaskulární příhodu), pozitivní účinek ve všech možných podskupinách. Sumární nežádoucí účinky s incidencí stejnou jako v placebové skupině. Tato studie završila cestu statinů na místo, které jim náleží – patří mezi nejúčinnější farmakologické prevence (sekundární i primární) kardiovaskulárních (KV) komplikací.
Statiny jsou velmi dobré a relativně bezpečné léky (European Heart Journal 2011;32:1769–1818). Jejich výběr by měl být individuální, není zřejmě jeden lepší než druhý. Dobrým výsledkem je dosažení cílového LDL‑C s minimem nežádoucích účinků. Schopný a chytrý lékař může využít příležitosti (ekonomického prostoru), kterou nabízí VZP, ke zlepšení péče o své pacienty. Nic více, nic méně.
článek ČSAT kritizuje zařazení přípravku Zocor na pozitivní list VZP ZDE
Zdroj: Medical Tribune