Šetření na zdravotnických prostředcích systém nezachrání
Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed volila koncem března na valné hromadě nového předsedu. Účastníci se jednoznačně shodli, že se na tomto postu osvědčil Ing. Tomáš Kolář a měl by ve své funkci zůstat i v dalším období. Staronového předsedu jsme požádali, aby se se čtenáři MT podělil o kritický pohled na aktuální situaci v českém zdravotnictví. Tomáš Kolář současně působí ve společnosti Linet jako generální ředitel a prokurista. V asociaci působí od roku 2006 a předsedou byl poprvé zvolen v březnu 2010.
Jak vidíte současnou situaci a problémy českého zdravotnictví?
Je třeba si uvědomit, že výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotnické prostředky jsou v celkových výdajích minoritní, přestože zdravotnickým prostředkem se rozumí vše od krytí ran až po magnetickou rezonanci. Průmysl medicínských technologií dnes nabízí nejméně 500 000 různých produktů. Přitom medicínské technologie představují jen 8 % celkových výdajů na zdravotnictví v České republice. Podobně je tomu tak i v jiných evropských zemích. Z logiky věci plyne, že i kdybychom ušetřili jakýmkoli způsobem například i jednu třetinu, tak to české zdravotnictví nespasí. Vzhledem k tomu, že můžeme očekávat další tlaky na zvyšování platů ve zdravotnictví, předpokládám, že poměr zdravotnických prostředků na celkovém rozpočtu bude stagnovat, nebo se dokonce snižovat. Tlak na cenu zdravotnických prostředků ze strany zdravotních pojišťoven současně brzdí vývoj nových produktů. Zdravotní pojišťovny bohužel nechtějí inovace platit. Vyvíjejí tlak na cenu, a tím v podstatě vytvářejí prostředí nepřátelské inovacím.
Hodně se hovoří o korupci a neefektivitě vynakládání zdravotnických prostředků. Jakou roli v poskytování kvalitní zdravotní péče hrají zdravotnické prostředky?
Rozvoj technologií je v oblasti zdravotnických prostředků a techniky jedním z neprogresivnějších průmyslových odvětví vůbec. Je inovacemi doslova poháněno. Obzvláště za posledních 20 let byl na tomto poli vykonán významný progres. Nevyužívání těchto moderních technologií znamená většinou návrat o několik let až desetiletí zpět. Současně by se dalo říci, že vývoj nových moderních technologií šetří z dlouhodobého hlediska náklady. Léčba je efektivnější a příjemnější jak pro pacienta, tak pro ošetřující personál a doba rekonvalescence se významně zkracuje. Současný trend je převádět pacienty do ambulantní péče, což dále snižuje náklady. Z médií jsme se mohli dozvědět o kauzách týkajících se tzv. komplexních dodávek, z nichž vysvítalo, že některé technologie byly předraženy. Chtěl bych jen upozornit, že médii byl vytvořen obraz, že podobně jako těchto několik nechvalně známých investičních akcí snad funguje ve zdravotnictví vše. Pravda je, že tyto investice jsou pouze malým zlomkem výdajů na zdravotnictví a zdravotnické prostředky a rozhodně nereprezentují způsob, jak jsou v České republice nakupovány zdravotnické prostředky. Mediálně je toto téma velmi vděčné, proto je veřejnost nyní přesvědčena, že jakýkoli nákup zdravotnických prostředků automaticky provází korupce, což je samozřejmě nesmysl. Bohužel těchto pár investičních akcí vrhlo i špatný stín na celý průmysl se zdravotnickými prostředky a technikou.
Jaké dopady by mohlo mít eventuální omezování zdravotnických prostředků nebo na druhou stranu jaké pozitivní dopady by přineslo rozšíření jejich použití? Můžete být konkrétní a uvést nějaké příklady?
Celá řada zdravotnických prostředků se orientuje nejen na samotné léčení, ale také na omezení sekundárních onemocnění, jako jsou například infekce, pády pacientů, vznik proleženin a podobně. Cílem je vždy nejen vyléčit, ale také provést to efektivně a vrátit pacienta co nejdříve zpět do života. Omezování zdravotnických prostředků samozřejmě může ovlivnit celý proces a do kalkulací by se mělo zahrnout i to, že každý den, jejž aktivní pacient stráví v neschopnosti, stojí stát a systém další prostředky ve formě neodvedených daní nebo v platbě nemocenské. K takovým propočtům bohužel v českém prostředí ještě nedochází. V zahraničí se setkáváme s tzv. HTA, Health Technology Assessment, což je řešení, které nabízí vyhodnocování obecné i nákladové účinnosti nikoli jen jednotlivých přístrojů, prostředků a technologií, nýbrž komplexních medicínských intervencí. Díky tomu je pak mnohem snazší porovnávání efektivity jednotlivých medicínských intervencí a rozhodování o zařazení nových technologií do klinické praxe.
Co by například v praxi přineslo omezení počtu různých katetrizačních výkonů, menší počet implantovaných stentů u infarktů? Máte eventuálně jiné příklady?
Asi nelze dopočítat všechny možné varianty, nicméně pomocí stentu lze vrátit člověka zcela do aktivního života. Jestliže naopak dojde kvůli oddálení operace k infarktu, je léčení na intenzivní péči finančně mnohem náročnější, pokud následky ještě vůbec léčit lze. V této souvislosti je nutné uvažovat v několika rovinách – dopad na kvalitu života pacienta a ekonomický dopad případného zákroku. Často jsou zmiňovány robotické operace. Náklady jsou násobně vyšší než u tradičního zákroku, rychlost rekonvalescence pacienta je však významně rychlejší. V tomto případě se lze i dopočítat, kolik bude stát rychlejší návrat pacienta do normálního života, a určit, v jakých případech a diagnózách je to efektivní. Příklad z druhé strany spektra zdravotnických prostředků je třeba krytí ran. Lze ho provést za pár korun s nejistým výsledkem nebo použít moderní metody vlhkého krytí ran, a zkrátit tak násobně délku léčení. Složitější bude například otázka u používání PVC katetrů a vaků, které jsou významně levnější než shodné výrobky z alternativních materiálů. Je známo, že z PVC katetrů se uvolňují nebezpečné toxické ftaláty. Těžko se asi bude hledat přímá ekonomická motivace nemocnice na používání nezávadných, nicméně nákladnějších produktů. Při čistě ekonomickém pohledu nemocnice nemusí být při platbě za diagnózu (DRG) bráno v potaz, zda se nějaký ten ftalát v pacientovi uloží nebo ne.
Jaký pozitivní dopad, organizační či finanční, by přineslo například rozšíření bezkontaktního monitorování tepové a dechové frekvence v lůžkách Linet?
Jedná se de facto o prevenci před nežádoucími příhodami, které se v nemocnici stávají. Většina pacientů není monitorována, a tím pádem není pod 100% dohledem. Díky bezkontaktnímu snímání vitálních funkcí pacienta jsme schopni z lůžka zavolat rychlou pomoc v případě selhání.
Jaký by měl systém elektronických aukcí uvažovaný pro nákupy léků dopad v oblasti zdravotnické techniky? Šel by vůbec využít? Pokud ne, jaké jiné modely pro zefektivnění nákupů zdravotnických prostředků by se využít daly?
Protikorupční strategie ministra zdravotnictví nabyla účinnosti 31. 1. 2011 a tento příkaz se vztahuje na přímo řízené organizace, motivuje je k maximálnímu využívání e‑aukcí. Praxe však ukázala, že tento nástroj je v oblasti zdravotnictví a nákupu zdravotnické techniky spíše méně vhodnou formou výběrového řízení. Elektronické aukce neberou při výběru zdravotnických prostředků v úvahu kvalitu, ale soustředí se prioritně na cenu jako hlavní hodnotící kritérium. Toto řešení je velmi krátkozraké, protože nezohledňuje další náklady, jež jsou spojeny s používáním nekvalitní zdravotnické techniky. Co není vidět, je skutečnost, kolikrát musíte obměnit nekvalitní výrobek a nahradit jej novým, dalším, a to nemluvíme o možných komplikacích. Elektronické aukce jsou pouze nástroj a naše dosavadní zkušenost z jejich českého pojetí není bohužel pozitivní. Je bez diskusí, že elektronickou aukcí lze ušetřit, je však bezpodmínečně nutné, aby kupující měl zcela pod kontrolou, co je vlastně předmětem soutěže, a držel si standard kvality. Jinou cestou pro výběrová řízení jsou například dvoukolové soutěže, kde se nejdříve vysoutěží okruh výrobků (a vlastností), které jsou připuštěny do soutěže. Vzorky se izolují jako referenční, stanoví se poměr ceny jako hodnotícího kritéria a potom proběhne aukce ceny. Naše dosavadní zkušenost je taková, že se podle specifikace hned soutěží cena jako jediné kritérium. Vzhledem k tomu, že zdravotnický prostředek lze jen velmi těžko popsat přesně specifikací, vysoutěží nemocnice sice levný prostředek, ale úplně jiný, než chtěla, a v jiné kvalitě, než kterou požaduje. Základním problémem je i to, že udělat dobré výběrové řízení je know‑how, které zatím nemáme, a navíc nejsme zvyklí do tohoto procesu investovat více energie a zapojit více lidí v nemocnicích.
Hodně se mluví o modelu stejných úhrad za stejný efekt, podobně jako jsou nastaveny úhrady léků. Co si o tomto principu myslíte? Lze a případně jak porovnávat efekty různých zdravotnických prostředků?
Celkově financování českého zdravotnictví směřuje touto cestou. Platba za diagnózu (DRG) bude automaticky nutit poskytovatele hledat nejefektivnější řešení, což se bude týkat i zdravotnických prostředků. Vlastní srovnání zdravotnických prostředků je někdy jednoduché a lze se ho rychle dopočítat, a někdy naopak musí být podepřeno masivními klinickými studiemi na velkém počtu pacientů a prokázat efekt je stejně složité jako například u léčiv.
Jakým způsobem posoudit přínosy eventuálních inovací vůči stávajícím zdravotnickým prostředkům? Můžete být opět konkrétnější a uvést příklady z praxe? Napadá mě např. porovnání přínosů sofistikovaných infuzních pump a běžných infuzních setů za zlomek ceny.
Vývoj každé nové technologie je velmi složitý a dlouhý proces. Součástí je dnes snad i bez výjimky porovnání s technologiemi, které jsou již na trhu. Tato argumentace slouží k tomu, aby se nová technologie na trhu prosadila. Pokud je technologie nákladnější, je nutné vždy prokázat efekt u pacienta (kratší doba hospitalizace, nižší medikace nebo například ulehčení práce zdravotnického personálu). Nebo se prostě jedná o zvýšení standardu v dané oblasti.
Jak porovnat přínos, který takové zařízení přináší, a podle čeho posuzovat, zda si určitý přínos daného prostředku náš systém může dovolit?
Obecně si myslím, že to není primárně otázka zdravotnických prostředků. Prioritně by mělo být řešeno, kolik vlastně potřebuje naše zdravotnictví akutních lůžek, jaká má být struktura lůžek následné péče, problémem je také nevyjasněné rozhraní mezi zdravotnictvím a sociální péčí, kdy řada nákladů z oblasti sociální péče je stále hrazena z rozpočtu zdravotnictví. Pouze vyřešením těchto principů bychom pravděpodobně zjistili, že si můžeme zachovat slušný standard zdravotní péče, možná ho i zvýšit. Další krok, jejž bychom měli pacientům umožnit, je volba zdravotnického prostředku, a případně jim umožnit připlatit si za jiný zdravotnický prostředek, než je standard. Tím opět automaticky vznikne tlak na prokazování, co si vlastně za své peníze kupuji.
S tím samozřejmě úzce souvisí prosazování HTA jako jedné z cest, jak měřit efektivitu ve zdravotnictví. Co může přinést využití HTA v praxi, jaká to má úskalí?
HTA je běh na dlouhou trať a v České republice zatím nemá tradici. V každém případě je HTA cesta a je třeba na tom začít intenzivně pracovat tak, abychom měli v ruce nástroj, podle kterého vyhodnocovat. Asociace CzechMed aktivně podporuje odborné diskuse o zavedení HTA do české praxe. Začátkem roku uspořádala ve spolupráci se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou a pod záštitou předsedy výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny MUDr. Borise Šťastného odborný seminář k problematice HTA. Cílem bylo prodiskutovat současný stav HTA v Evropě a posoudit konkrétní možnosti jeho uplatnění v českém kontextu. Seminář byl první příležitostí v České republice, kdy se setkali zástupci všech stran, kteří jsou v oblasti HTA zainteresováni, tj. státní správa, zdravotní pojišťovny, průmysl i zdravotníci. Lze proto bez nadsázky říci, že v průběhu semináře byl zahájen skutečný dialog o měření efektivity zdravotní péče.
Co se týče HTA, můžeme si vzít nějaké příklady ze zahraničí? Jak nastavit systém úhrad zdravotnických prostředků, aby bylo jejich využití co nejefektivnější? Můžete uvést nějaké konkrétní příklady, jak to dělají jinde?
Předem si myslím, že změna by měla nastat ve vlastním nastavení. Dnes je předem dáno, kolik lze utratit, a podle toho nemocnice nastavují svůj plán. Pokud během roku zjistí, že to někde nevychází, omezí se výkony. Naopak, pokud to vychází dobře, prostředky se stejně utratí tak, aby výsledek byl plus minus vyrovnaný. De facto neexistuje mezi nemocnicemi zdravá konkurence, která by je nutila dělat pro pacienta/klienta něco navíc než ty ostatní. Dalším problémem, jejž je nutno řešit, je možnost různého pojištění. Kromě Velké Británie snad neexistuje v EU systém, který by byl tak rovnostářský, jako máme v ČR.
Zdroj: Medical Tribune