Selhává organizace perinatologické péče?

Pozornost veřejnosti upoutal na začátku dobna případ rodičky, která porodila ve voze záchranné služby před Gynekologicko-porodnickou klinikou FN Bulovka. Sloužící lékaři ji odmítli přijmout s tím, že kapacita kliniky je přetížená. Jde sice o výjimečné vyústění, s náporem rodiček se však obtížně vyrovnávají i jiná zdravotnická zařízení. Ve stejném duchu nyní vystoupili zástupci neonatologů - uvedli, že je pro ně čím dál těžší udržet dosaženou úroveň péče především o rizikové novorozence. Ptáme se tedy zainteresovaných odborníků: Pokud záchranná služba marně hledá místo pro rodící ženu, jde o netypické selhání jinak vyhovujícího systému, nebo skutečně nedostatečnou kapacitu nemocnic? A co by se dalo v organizaci perinatologické péče zlepšit?

Zadrhl se systém neonatologické péče

Nejsem detailně seznámen s případem ženy nepřijaté k porodu na Bulovce, proto se k němu nemohu vyjádřit. V současné době se zatím hlášený pokles porodnosti v České republice Prahy netýká. Problém je rozložen do několika rovin. Všechny porodnice v Praze se v posledních 15 letech snažily vytvořit co nejlepší podmínky pro maminky s dětmi, což postupně vedlo k zavedení "standardu" dobře vybavených pokojů pro matky s dětmi. Zde je jistě kapacita v Praze dostatečná a při dobré spolupráci mezi porodnicemi není třeba kapacity rozšiřovat, navíc lze předpokládat v následujících 10 letech pokles porodnosti.

Problém někdy nastává v dobách porodních vln (bohužel porody nejsme schopni plánovat), a tak se mnohdy na přechodnou dobu maminky musejí smířit s tím, že nejsou vždy hned na pokoji s miminkem a mohou se ocitnout na jiných odděleních gynekologicko-porodnických klinik. Při požadavcích dnešní doby to může vyvolat nespokojenost, zvyšování kapacity by však bylo iracionální.

Závažnější problém je v narůstajícím počtu rizikových těhotenství, nedávno medializovaném neonatology přes jejich odbornou společnost. Narůstá počet dětí po IVF, narůstá počet dvojčat, narůstá počet žen rodících po 35. roce věku. To jsou hlavní faktory, jež vedou k poměrně dramatickému nárůstu potřeby péče o předčasně narozené děti, které vyžadují i mnohatýdenní péči na specializovaných neonatologických odděleních.

Pražské porodní sály tento nápor jistě zvládnou, ale nejdůležitější je následná a vysoce kvalitní péče neonatologická. Neonatologové musejí pravidelně obměňovat technologické vybavení jednotek intermediární i vysoce intenzivní péče, což bez rozumně řízené finanční podpory těchto perinatologických center nelze, a tento systém se v posledních letech zadrhnul.

Dalším problémem je, že se neonatologové potýkají zejména s nedostatkem kvalifikovaných neonatologických sester. Změna struktury, délky vzdělávání sester v této oblasti nebyla šťastná a nebude snadné tento problém jednoduše řešit. Dále je stále obtížnější nadchnout mladé lékaře pro mnohaletá studia intenzivní neonatologické péče, nadchnout je pro noci plné odpovědné práce. Musíme se smířit s tím, že stále více mladých, jazykově vybavených lékařů bude vyhledávat vzdělání a práci ve vyspělejších ekonomikách, kde jsou vysoce kvalifikovaní lékaři nesrovnatelně lépe placeni.

Ani to však např. v blízkém Německu nestačí a vedení klinik řeší podobné problémy jako my. Spolupráci s Pražskou záchrannou službou považuji za velice dobrou a korektní. Její dispečink to nemá lehké. Neshody mohou vzniknout, ale nemělo by to vést k tomu, že porodnice nevyšetří ženu a odpovědný porodník nerozhodne o ev. možném překladu do v tuto chvíli volnější porodnice.

Prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.,
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 2. LF UK a FN v Motole, Praha

Nikdo se "stop stavy" nezabývá

Domnívám se, že celá věc má dva aspekty. Za prvé: zdá se, že porodnice - alespoň ty v Praze - jsou z našeho pohledu chronicky přetížené. Několikrát denně jedna či více porodnic hlásí našemu dispečinku přetížení ("stop stav"), což je sice termín, který nezná žádný zákon ani vyhláška, ale snažíme se respektovat, že porodnice má kapacitní potíže, a rodičky vozit jinam (pokud se nejedná o zcela akutní případy).

Takováto situace se jeví jako systémový nedostatek a mohlo by to znamenat, že porodnice skutečně pracují na limitu svých možností a možná, že i za ním. Za druhé: celý systém funguje neprůhledně a nejasně. Já ho mohu hodnotit jen zvenčí, na základě informací, jež se dostanou k nám, na záchranku. Ve skutečnosti vůbec nevíme, co se za vyhlašovanými "stop stavy" skrývá, zda nedostatek lůžek pro rodičky nebo pro novorozence, nedostatek lékařů, porodních asistentek či nějaké jiné důvody. Pokud vím, nikdo tyto stavy - ani jejich příčiny - neeviduje, nevyhodnocuje, nepřijímá žádná opatření.

Opravdu zarážející je přístup zřizovatele nemocnic - ministerstva zdravotnictví. Přestože o problému dlouhodobě ví (každý si jistě vzpomíná na causu "stop stavu" ve všech pražských porodnicích z listopadu 2008), na opakovaná jednání na toto téma nikdy žádný zástupce ministerstva nedorazil. Nyní, aniž by si jakkoli ověřilo situaci, vyžádalo si nahrávky či jakékoli jiné dokumenty, vydává ústy pana "ředitele komunikace" prohlášení, kdy odmítnutí péče je vlastně normální postup, a pokud někdo pochybil, tak záchranka - měla přece jet "někam jinam". To, že by to bylo nejen v rozporu s logikou, ale i s vyhláškou a s prohlášeními téhož ministerstva z doby před dvěma roky, kdy se řešil obdobný problém, zřejmě nikomu nevadí.

Prostě zatloukat, zatloukat, zatloukat a hlavně posunout vinu jinam.
Argument mluvčího ministerstva zdravotnictví, že porod lze stejně bezpečně jako v porodnici odvést v sanitním voze, už jen korunuje celkový dojem naprosté nekompetentnosti ministerských úředníků a snad ani nevyžaduje další komentář. Situace by prostě vyžadovala hlubší a poctivou analýzu. Bez ní se mohou podobné události kdykoli opakovat.

MUDr. Jaroslav Valášek,
náměstek ředitele Zdravotnické záchranné služby Hlavního města Prahy, sekce zdravotnická

Ministerstvo připravuje audit neonatologických center

Možná bych začal uprostřed. Pokud jde o situaci v neonatologii, rád bych upozornil, že nejde o názor neonatologické společnosti, nýbrž o stanovisko v zásadě jednoho člověka. Je třeba si uvědomit, že investice do vybavení v tomto oboru se každoročně zvyšují a například oproti 12 milionům, které šly na speciální inkubátory, jich jde v letošním roce 25 milionů, což je více než stoprocentní nárůst. Navíc na tiskové konferenci, k níž se pravděpodobně dotaz váže, byla řada informací uvedena pouze velmi vágně. Ministerstvo zdravotnictví v současné době připravuje audit těchto center a od něj by se měly odvíjet další aktivity v oblasti personální i v oblasti technického vybavení. Zde bych rád poznamenal, že audit mohl proběhnout již v loňském roce, kdyby došlo ke shodě mezi gynekologickou a neonatologickou společností. Jakmile se tyto společnosti budou schopny dohodnout na odborných záležitostech, může být audit ihned realizován.

Pokud jde o zmiňovaný případ rodičky, vedení Nemocnice Na Bulovce celou situaci velmi pečlivě prošetřuje. Situace, která v nemocnici nastala, tzn. že probíhal velmi komplikovaný porod s ohrožením života rodičky a zároveň i porody další s tím, že byla plně obsazena kapacita všech sálů a kapacita porodnice byla překročena o několik desítek procent, se stává velmi výjimečně.

Zůstává však několik otevřených otázek: Proč byla sanitka dispečinkem záchranné služby směrována do tohoto zařízení, i když byl dispečink informován o výjimečné krizové situaci? Proč vedení záchranné služby nevolilo dialog s vedením nemocnice, ale upřednostnilo urychlené zveřejnění své verze situace médiím? Proč vedení záchranné služby zveřejnilo pouze část záznamu komunikace s nemocnicí? Zde považuji za důležité upozornit, že každé vozidlo záchranné služby je vybaveno tak, aby v něm mohl proběhnout porod, a zároveň posádka vozidla je v tomto ohledu velmi pečlivě vycvičena. Přes krizovou situaci nemocnice zareagovala velmi profesionálně a k probíhajícímu porodu dorazil kvalifikovaný lékař, který jej dovedl ke zdárnému konci.

Závěrem lze snad pouze říci, že v takovémto případě je primární a nejdůležitější vzájemná komunikace mezi vedením nemocnice a vedením záchranné služby, která by primárně měla vést k nastavení optimálních procesů a komunikace. Další neméně důležitou složkou jsou manažerské dovednosti, jež dokážou v krizových situacích vést pracovníky k nalezení optimálního řešení pro pacienta. Otázkou je, zda také vedení záchranné služby pečlivě vyšetřuje postup svých odpovědných pracovníků nebo se pouze soustředí na každodenní intenzivní mediální prezentaci vybraných částí situace, které jí konkrétně z nějakých důvodů vyhovují.

Vlastimil Sršeň,
ředitel Odboru komunikace s veřejností MZ ČR

Porodnictví trpí podfinancováním

Uvedený případ působí jako typická porucha komunikace mezi záchrannou službou a nemocnicí. Pokud byl čas, aby byla rodička primárně převezena do jiného zdravotnického zařízení, mělo se tak stát. Pokud se RZP domnívala, že transport není možný, měla být rodička přijata a porod dokončen v nejbližší nemocnici, třebas v provizorních podmínkách. Rodící ženu s pokročilým porodnickým nálezem nelze v žádném případě odmítnout. Uvedená situace je výsledkem momentálního přetížení většiny porodnických pracovišť v České republice. Systém perinatologických center funguje velmi dobře, ale vzhledem k nedostatečné kapacitě a nedostatku personálu je nezbytně nutné pracovat na tom, aby došlo k přesměrování finančních toků v rámci zdravotnictví ve prospěch přetížených porodnických pracovišť. Porodnictví je dlouhodobě a systematicky podfinancováno a přitom velmi výrazně ovlivňuje kvalitu naší populace. V systému zdravotní péče by měly být jasně definovány priority a porodnictví by mělo být jednou z nich. Mimořádné dotace problém neřeší, protože v období krize dochází ihned k jejich jednoduchému zrušení.

Prim. MUDr. Petr Janků, Ph.D.,
Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno, krajský perinatolog Jihomoravského kraje

Rodičky míří do Prahy

Nedostatečná kapacita pražských ústavů existuje, na čemž mají podíl i rostoucí příměstské středočeské oblasti. Přesto se přednostové těchto ústavů před dvěma roky dohodli, že nebudou v tíživé finanční situaci žádat ministerstvo o navýšení kapacit stavbou nebo rekonstrukcí i proto, že uvedení takových kapacit do provozu by bylo opožděné a za rostoucího nedostatku kvalifikovaných porodníků-gynekologů nemožné. Rozhodli se pokusit se centralizovanou evidenci volných lůžek v systému RZP koordinovat s informacemi o aktuální kapacitě blízkých porodnic a do centrály RZP faxem předávanými informacemi o uzávěrách. Ty jsou vynuceny překročením kapacity zejména neonatologických zařízení o desítky procent a nemožností poskytnout v nich všem novorozencům adekvátní péči, nutností ukládat rodičky bez dětí mezi těžké případy zhoubných nádorů a gynekologických zánětů. Tato dohoda v podstatě funguje díky organizačnímu vypětí službu majících lékařů, kteří volná místa zjistí a u nerodivších doporučí převoz. Problémy nastávají v případech, kdy všechny posádky RZP nejsou informovány o aktuálním stavu a bez diskusí se snaží těhotnou ponechat i v "ohlášeně uzavřených" ústavech. To způsobuje nejen extrémní problémy našim neonatologům, kteří mívají i dva novorozence na jedno lůžko (potom i poloviční počet systemizovaných a skutečně i nutných dětských sester), ale zejména dramaticky snižuje komfort rodičky v poporodním období. Organizace perinatologické péče u nás je jistě velmi dobře vypracována, avšak v Praze do ní vnáší komplikace extrémní zájem pacientek o porody v perinatologických centrech a menší tendence rodit v okresních nemocnicích, do nichž klienti podle bydliště mají i blíže.

Prof. MUDr. Michael Halaška, DrSc.,
přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a FN Bulovka, Praha

Zdroj: Medical Tribune