Sarkopenii lze léčit. Potřebná je edukace lékařů i pacientů

Tématem našeho rozhovoru byla především tato nová diagnóza a s ní související multicentrická evropská klinická studie SPRINTT, kterou v regionu východní Evropy prof. Topinková koordinovala.

• Co přinese studie SPRINTT pro odbornou a pacientskou veřejnost?

Celý projekt, který bude končit v polovině letošního roku, již přinesl informace o tom, jak uchopit, definovat geriatrickou křehkost a jak s ní pracovat na úrovni tzv. regulačních agentur, např. Evropské lékové agentury (EMA). Sledované endpointy klinických studií, zejména v případě léků určených pro starší populaci, totiž dosud zahrnovaly především mortalitu, případně snižování aktivity nemoci nebo některých laboratorních parametrů. Opomíjen ale zůstával pro starší pacienty velmi důležitý funkční stav a nezávislost. Jde jednak o stav poznávacích funkcí, tedy zda zkoumaný lék např. neovlivňuje kognitivní funkce (což se u řady léků, u nichž se to nikdy v klinických studiích netestovalo, děje), a zejména o tzv. seniorskou křehkost a o to, zda ji nově zaváděné léky neovlivňují. Práce s Evropskou lékovou agenturou i prostřednictvím Innovative Medicines Initiative, z jejíchž prostředků je projekt financován, není pro laickou ani pro odbornou veřejnost zatím viditelná, ale je nesmírně důležitá, Potvrdilo se, že právě endpoint zaměřený na funkční stav seniora, popřípadě úroveň křehkosti, bude do budoucna jedním z požadovaných parametrů v klinických studiích zahrnujících starší a staré nemocné. Druhým pozitivním momentem projektu SPRINTT bylo, že se jedná o první mezinárodní a skutečně velkou evropskou studii, která do behaviorální intervence zařadila právě populaci, jež byla dosud z běžných klinických studií vylučována pro komplexní nemocnost, polyfarmakoterapii a funkční omezení.

• Studie hodnotila mimo jiné i fyzickou zdatnost seniorů…

Ano. V současnosti víme, že fyzická křehkost i problematika úbytku svalové hmoty, tedy sarkopenie, hrají významnou roli. Samotná sarkopenie je faktorem, který fyzickou zdatnost výrazně limituje. Pokud ve stáří, nebo i v důsledku nemoci, dojde k většímu úbytku svalové hmoty, pacienti ztrácejí soběstačnost, přestávají být schopni samostatné a bezpečné chůze a dochází k rozvoji tzv. mobility disability. I proto bylo jedním z důležitých parametrů, který byl ve studii jako primární endpoint sledován, zjistit, zda zvolená intervence pomůže odvrátit s věkem progredující sarkopenii.

• Co tedy sarkopenie přesně znamená?

Jde o závažný klinicky problém, který narušuje koncept zdravého stárnuti a kvalitu života postižených seniorů. V patogenezi sarkopenie se uplatňuji komplexní multifaktoriální procesy, které zahrnují nejen věkem podmíněné změny neuromuskulární funkce, obrat proteinu ve svalech a hormonální změny, ale i chronický prozánětlivý stav, oxidační stres a behavioralní faktory, tedy výživu a stupeň fyzické aktivity.

Důležitá část klinického výstupu přináší informace pro profesionály o možnosti sarkopenii měřit. Již víme, že existuje „kritické množství“ svalové hmoty, zjistitelné orientačně bioimpedanční metodou nebo přesněji pomocí DEXA nebo magnetické rezonance, ověřuje se i možnost využití široce dostupného ultrazvuku. Pokud se, podobně jako u kostní hmoty, dostane pacient pod tuto kritickou hodnotu, má v případě úbytku kostní hmoty osteoporózu a zvýšenou lomivost kosti. U poklesu objemu a kvality svalové hmoty trpí svalovou slabostí, rychlou unavitelností při jakékoli fyzické činnosti, není například schopen vyjít bez přidržování schody nebo vstávat ze sedu, neunese běžný nákup, má potíže s chůzí na nerovném povrchu, často padá se všemi negativními důsledky takového pádu. Tím důležitým, co studie ukazuje, je, že tento stav by mělo být možné zvrátit, a tak předejít úplné ztrátě soběstačnosti a závislosti člověka na péči s nutností umístění do zařízení dlouhodobé péče.

• Lze tento stav zvrátit i medikamentózně, nebo jen změnou životního stylu?

V současnosti je ve výzkumu řada látek, které by teoreticky mohly příznivě ovlivnit proteosyntézu ve svalu. Jsou to v podstatě anabolika, která by měla být účinná jak u zdravých osob (a zde lehce zneužitelná například ve sportu), tak i u lidí se sarkopenií. Několik látek je již ve III. fázi klinických hodnocení. Hodně se také experimentovalo s hormonální léčbou, zejména s testosteronem a růstovým hormonem, ale ukazuje se, že tyto cesty nevedou jednoznačně k navýšení svalové hmoty v potřebné kvalitě. Podobně jako u některých léků na osteoporózu, které pomohou vystavět kost, avšak ta není tak pevná a nemá původní funkci. Podobně i u sarkopenie například podávání testosteronu nebo selektivních modulátorů androgenních receptorů (SRM) vedlo k mírnému navýšení celkového množství svalové hmoty, ale příliš neovlivnilo svalovou sílu a další výkonnostní testy (například 400 m chůze) Zdá se tedy, že v praxi nám nestačí jen měření množství svalové hmoty, ale nutné je i měření funkčnosti a do budoucna nové možnosti měření kvality svalové tkáně. Zatím ale FDA ani EMA pro léčbu sarkopenie žádný lék neschválily a čekáme na výsledky několika klinických studií.

V současnosti tedy zůstává pro ovlivnění sarkopenie několik pilířů založených především na životním stylu. Tím hlavním je fyzická aktivita, druhým pak nutriční intervence, která se dnes používá např. u pacientů s nádorovou kachexií, kde spolu se zánětlivými parametry dochází i k proteino‑energetické malnutrici. U těchto onkologických pacientů se používá speciálně modifikovaná výživa s vysokou kalorickou hodnotou a obsahem látek pomáhajících zvrácení katabolismu. Obdobně u starších lidí se sarkopenií, která nemá příčinu v jiném závažném chronickém onemocnění, se zdůrazňuje potřeba např. dostatečného příjmu kvalitního proteinu a dostatečné koncentrace vitaminu D. Celých 60–70 procent české seniorské populace má totiž jeho sérové hodnoty nižší, než je doporučovaná norma. Většinou tedy u nutričních doplňků dochází k jejich obohacení vitaminem D3 spolu s látkami zvyšujícími anabolismus. V tomto směru již existují nutriční doplňky, které mohou u pacientů zlepšit svalovou funkci, k nejčastějším patří některé esenciální aminokyseliny a proteiny, hydroxymetylbutyrát a kreatin. Tyto nutriční suplementy se ukázaly jako vhodné i pro další ve stáří časté problémy, např. u pacientů se zlomeninou krčku stehenní kosti. Zde studie prokázaly, že u pacientů, kteří dostávali alespoň jeden nutriční suplement denně a vyšší udržovací dávky vitaminu D, došlo ke zkrácení doby hospitalizace, zlepšení hojení i rychlosti rekonvalescence. Nově vznikající studie ukazují cestu, která by mohla zvrátit dosud nepříznivý průběh náhlé imobilizace u seniorů, i u těch, u nichž je sarkopenie primární, tj. věkově podmíněná s pomalým progresivním úbytkem svalové hmoty.

• Jakou roli zde hraje praktický lékař?

V mezinárodní klasifikaci nemocí je sarkopenie novou samostatnou klinickou diagnózou orgánového selháni funkce kosterní svaloviny s negativními zdravotními dopady. Je třeba, aby lékaři byli obeznámeni s klinickými projevy a diagnostickými postupy a léčbu sarkopenie zaměřili individuálně s ohledem na vedoucí příčiny. Zatímco obecní internisté (a samozřejmě geriatři) do své terminologie již zařazují, že pečují o seniory, kteří jsou „křehcí, multimorbidní a s polyfarmakoterapií“, u praktických lékařů zatím porozumění tomu, co je seniorská křehkost, vesměs chybí. Avšak ani internisté, ani praktičtí lékaři zatím nejsou schopni plně využívat stávající diagnostické nástroje a seniorskou křehkost nebo sarkopenii uvádět mezi pacientovými diagnózami.

• Existují v tomto směru nějaká doporučení?

Máme několik jednoduchých testů, které lze využít, některé z nich jsme validovali na našem pracovišti. Jde např. o Krátký test k vyhodnocení fyzické zdatnosti seniorů (Short Physical Performance Batteri, SPPB) nebo test podle Friedové, složený z pěti položek. Přes jejich jednoduchost může být jejich rutinní provádění v primární péči pro lékaře časově náročnější, vyžaduje se ruční dynamometr a zhodnocení rychlosti chůze. Vzhledem k tomu, že dosud nebyl dostatek vědeckých důkazů založených na klinických studiích, že sarkopenii lze léčit, byť alespoň pohybem a stravou (projekt SPRINTT by tak tyto důkazy měl v letošním roce přinést), mohou mít praktičtí lékaři pocit, že pro tyto pacienty nemohou nic udělat. Nyní se ale objevilo již několik klinických hodnocení, která ukazují, že ovlivnění sarkopenie a křehkosti je možné, a navíc že se nejedná o nevratný stav. A to je signál začít něco dělat…

• Co by to obnášelo?

Znamenalo by to zřejmě celoplošný screening, podle našich zkušeností u seniorů ve věku nad 75 let nebo starších. Vyhledání pacientů by pak ale znamenalo potřebu nabídky intervenčních programů a nutnost s těmito pacienty dlouhodobě dále pracovat. Sami jsme však podle zkušenosti z klinické studie viděli, že u seniorů je situace jiná než u mladší populace. Zatímco mladý člověk si dnes běžně zaplatí vstup do fitcentra, senior nechápe sportovní program nebo pohybovou aktivitu jako zdravotní a léčebnou intervenci (to je ale i problém u populace středního věku). Stále narážíme na to (zejména u pacientů s metabolickým syndromem), že doporučí‑li lékař fyzickou aktivitu a změnu životosprávy, pacient to bere na lehkou váhu. Navíc u sarkopenických pacientů se nejedná jen tak o nějakou aktivitu, ale jde o odborně vedený progresivní odporový trénink s úpravou zátěže podle měnící se fyzické zdatnosti. Jde o cvičení, které senioři nedokážou sami správně provádět a je potřeba, minimálně zpočátku, aby se je učili pod dohledem fyzioterapeuta. Je tedy zřejmé, že z pohledu veřejného zdravotnictví jde o preventivní programy vyžadující velkou motivaci a spolupráci pacienta (podobně jako třeba u kuřáctví). U starších pacientů by intervenční programy alespoň po určitou dobu měly být asi i částečně hrazené ze zdravotního pojištění…

Výzkum, na němž jsme se podíleli, dokázal, že na léčbu sarkopenie není nikdy pozdě. Zatímco za normálních okolností svalové hmoty s přibývajícím věkem ubývá, u řady našich účastníků i ve věku okolo 90 let se podařilo nejen to, že během studie u nich nedocházelo k úbytku svalové hmoty, ale dokonce u řady z nich jí přibylo. To je úžasný výsledek ve srovnání např. s léčbou osteoporózy, kde dokážou léky úbytek kostní hmoty obvykle zpomalit nebo zastavit. Tato léčba je hrazena ze zdravotního pojištění, a nejde o levnou léčbu. Otázkou nyní je, zda budeme schopni na základě vědeckých důkazů přesvědčit plátce zdravotního pojištění, že léčba sarkopenie se „vyplatí“. Dále je nezbytné zvyšovat povědomí o této problematice mezi laickou, ale i odbornou veřejností. To se v ČR dobře podařilo např. u onemocnění demencí, daří se to i u časného záchytu a intervence u cévních mozkových příhod, u onkologického screeningu či u očkování. Snahou by tedy mělo být motivovat veřejnost hlavně ke změně životního stylu.

• Časem bude tato otázka vzhledem ke stárnutí populace stále důležitější…

Vzhledem ke stárnutí je třeba říci, že do 80 let věku bývá situace ještě dobrá, ale po osmdesátce se u většiny lidí významně mění. Ve věku nad 80 let dochází ke kritickým zlomům, kdy chronické nemoci, které člověk má, doběhnou do terminálních fází nebo do fází orgánového selhání. Všechny fyziologické i patologické změny v procesu stárnutí způsobí, že většina lidí začíná být křehkých – ve věku 85 let je to okolo 45 procent populace, kolem 90. roku již 60 procent. Přitom správná diagnostika a léčba by u těchto lidí mohla o několik let oddálit závislost na péči a potřebu plné sociálně zdravotní péče. Člověk, který je již nesoběstačný, nevyjde z bytu, nedokáže udržovat osobní hygienu nebo není schopen vstát z lůžka, většinou nemůže zůstat jen s pečovatelskou službou, která mu přiveze oběd. Vyžaduje již péči několik hodin denně, a ta je několikanásobně dražší. Někdy je třeba i celodenní péče v ústavu.

Zdroj: MT