Rizikové chování přináší nové choroby

Na tomto oddělení je poskytována léčebně preventivní péče v celém spektru kožních a pohlavních nemocí pacientům spádové oblasti a které je superkonziliárním pracovištěm pro pacienty z celé ČR.

• Jak vypadá současná situace ve výskytu sexuálně přenosných chorob v České republice?

Výskyt těchto onemocnění, bavíme‑li se o těch nejzávažnějších a nejvíce hlášených, jimiž jsou syfilis, kapavka a nově se vyskytující chlamydiová infekce s názvem lymphogranuloma venereum, v posledních letech mírně narůstá. Není to ale trend u celé populace, jde zejména o zřetelný nárůst u mužů majících sex s muži na úkor heterosexuálů, kde je výskyt dlouhodobě zhruba stejný. Tento trend vidíme nejen v Česku, ale i v Evropě a celosvětově.

• Příčinou je tedy rizikové chování?

Ano. A ovlivněno je i tím, že v současné době je zejména u mužů majících sex s muži velmi oblíbená sexuální turistika, kde jsou města na tzv. středoevropské ose Amsterdam – Berlín – Praha populárními destinacemi pro turistiku tohoto typu. Šíření onemocnění právě po této ose můžeme vidět na příkladu choroby venerického lymfogranulomu, která je nová a zkoumá se. Dnes již pomocí molekulárněgenetických vyšetření dokážeme sestavit mapy, jaký typ nemoci se přenesl z které země kam, a můžeme vidět celou řadu nových subtypů způsobujících tuto chorobu.

• Můžete tuto novou chorobu přiblížit?

Jde o chlamydiovou invazivní infekci, která se dosud v Evropě vyskytovala jen velmi vzácně. Je to onemocnění typické pro tropy a subtropy. Po roce 2000 začala přicházet první hlášení ze západní Evropy, hlavně z Nizozemska a Španělska, o jejím náhlém narůstajícím výskytu v nejrizikovější populaci, tedy u HIV pozitivních mužů majících sex s muži. Příznaky infekce lymphogranuloma venereum, která je přenosná sexuálním (převážně análním) stykem, mohou mimikovat ulcerózní kolitidu nebo Crohnovu chorobu. Od roku 2003 je např. v Nizozemsku toto onemocnění epidemiologicky sledováno, protože počet pacientů výrazně narůstá a nejde již pouze o importy. Choroba se následně začala šířit i do západní Evropy, zejména Velké Británie, Německa a první případ pro celou střední a východní Evropu byl zaznamenán právě u nás na klinice paní doktorkou Vaňousovou v roce 2010. Následující rok jsme měli již tři další pacienty a od té doby jejich počet roste jak v České republice, tak v celé východní Evropě.

• Do té doby se u nás tato nemoc tedy vůbec nevyskytovala?

Možná, že se zde ojediněle vyskytovala i dříve, ale unikala diagnostice, která je v tomto případě složitější. Nestačí jen test na chlamydii, ale je třeba další speciální test na konkrétní typ chlamydie, který dříve nebyl k dispozici. V letech 2015–2016 jsme v ČR zaznamenali již kolem 50 případů ročně, nyní je číslo opět o něco nižší, odhaduji roční nárůst kolem 20–30 nových nemocných.

• Co je podle vás příčinou tohoto poklesu?

Řekl bych, že jsou dva důvody. Jednak se nemoc před lety začala více vyšetřovat, věnovala se jí větší pozornost a pacienti, kteří ji roznášeli, se „odchytali“. Za druhé se trochu zlepšila informovanost mezi rizikovou skupinou. Problém je zde stále s tím, že při podezření na tuto chorobu dostanete pozitivní test na chlamydie, ale ten je nutné dál dourčit právě druhým testem, což ale mnoho laboratoří nedělá, protože je to nákladné. Dlouhodobě jsme byli jedním z mála pracovišť, která tuto diagnostiku u rizikových pacientů prováděla, situace se však v posledních letech zlepšuje a toto speciální dotestování provádí stále více dermatovenerologických klinik či pracovišť a samozřejmě Národní referenční laboratoř pro chlamydie. Víme tedy, že reálných pacientů je určitě víc, ale nepřijde se na ně. Mezi heterosexuály tato choroba příliš rozšířená není, první případ pro střední a východní Evropu byl u nás zaznamenán v roce 2017, šlo o ženu, která se nakazila od bisexuálního partnera.

• Ještě před několika lety se mělo za to, že výskyt některých pohlavně přenosných chorob klesá. Evidentně tomu tak není, např. v USA se dnes mluví o výrazném nárůstu syfilidy. Co je příčinou?

Nejde jen o USA, nárůst syfilidy zaznamenáváme i v Evropě. Na vině jsou tři faktory. Tím prvním je velmi promiskuitní komunita, kdy velká část této komunity, tedy muži mající sex s muži, jsou navíc HIV pozitivní. Tito pacienti mají dnes díky pokroku v léčbě výrazně vyšší kvalitu života – dostává se jim velmi účinné antiretrovirové léčby a daří se jim dobře. Potom jsou samozřejmě i víc sexuálně aktivní a část z nich, protože již „nemají co horšího chytit“, se nechrání. Právě v této komunitě se syfilis šíří nejvíce. Druhým důvodem je již zmíněná sexuální turistika, která je v Evropě velmi rozšířená. Třetí příčinou, která sice není v ČR tak častá jako v západních zemích nebo v USA, je používání syntetických drog ke zvýšení sexuální rozkoše. Tito lidé pak samozřejmě na nejrůznějších party nemají tendenci užívat ochranu.

• Jak je to s vývojem nových léků v tomto odvětví medicíny?

V této oblasti je to podobné jako např. u angíny nebo hepatitidy. Léčbu máme, bakterie známe, nemoc dokážeme vyléčit, takže z tohoto pohledu není moc kam se posouvat, vše je otázkou chování a prevence. Jde spíše o výzkum nových léčebných režimů. Víme, že pro pacienta se syfilidou máme různá antibiotika, která dokáží nemoc bezpečně vyléčit. Problém je, že když se pacient znovu nakazí, musíme léčbu opakovat. Máme rekordmany, kteří si do svých 35 let dokázali třeba osmkrát uhnat syfilis. Abychom nákaze předešli, museli bychom takovýmto rizikovým pacientům antibiotika dávat kontinuálně, což by samozřejmě mělo četné nežádoucí účinky na úrovni jedince a případně i populační antibiotické rezistence. Existují menší studie, kde se zkoušelo těmto pacientům podávat intervalově antibiotika, ale zjistilo se, že měli sice méně infekcí, ale jejich chování to nezměnilo a začaly se častěji objevovat rezistentní infekce.

• Do jaké míry je právě rezistence zde problém?

Je to specifické chorobu od choroby. Co se týče syfilis, obrovská výhoda je v to, že tato bakterie si nedokáže vytvořit rezistenci na penicilin, což je hlavní antibiotikum, kterým se celosvětově léčí. Nikdy nebyl zaznamenán problém s rezistencí syfilidy na penicilin, což je skvělé. Třeba na novější antibiotikum azitromycin, který se podával v letech 2005–2010 a byl oblíbený, protože jej stačilo podávat kratší dobu, si syfilida vytvořila rezistenci velmi rychle, a dnes se tedy nedoporučuje.

Opačný problém je ale u kapavky, kde máme celosvětově s rezistencí problém. Od roku 1940, kdy se penicilin objevil a zjistilo se, že funguje i na kapavku, např. v USA převládalo přesvědčení, že nemoc bude brzy zcela vymýcena. Místo toho ale patří právě kapavka mezi superbakterie, které si postupně dokázaly vytvořit rezistenci na každý terapeutický režim. V posledních deseti letech dospěla léčba do stadia, kdy se dává dvojkombinace antibiotik azitromycin/ceftriaxon, jejíž výhodou je, že jde o jednorázový režim, který nemoc vyléčí. Ale začínají se objevovat rezistence i na tuto antibiotickou dvojkombinaci, což už je problém.

• Jaká je situace s rezistencí v ČR? I kapavky zde přibývá…

Epidemiologická situace stran rezistence kapavky se liší regionálně. Existuje evropský program, který sbírá z většiny evropských zemí kmeny a porovnává, na co je v té které zemi větší rezistence. U nás jsme na tom celkem dobře, na většinu běžně používaných antibiotik je rezistence do 50 procent a naštěstí si v ČR nejsem vědom případu, že by se objevila kapavka rezistentní na ceftriaxon. S penicilinem je to 50 na 50, zda bude na kapavku fungovat, nebo bude rezistentní. U většiny ostatních antibiotik jsme na tom trochu lépe.

• Existuje tedy vůbec u sexuálně přenosných chorob nějaká, kde je zřejmý pokles a mohlo by se hovořit o jejím možném vymýcení?

Asi ne a myslím si, že pohlavní choroby se nám úplně vymýtit nepodaří nikdy. I když jejich výskyt je hodně specifický v různých zemích, a to i podle režimů přístupu k léčbě. V ČR je režim hodně represivní, což znamená, že tyto choroby jsou povinně centrálně hlášeny. Je zde i povinná léčba, což s sebou nese, že pacienti jsou povinně dispenzarizováni. Tento přístup je dost finančně i časově náročný, proto ve většině západních států od dlouhodobého sledování upustili. Pacientům dají antibiotika a dál to neřeší. Náš restriktivní režim má výhody např. ve srovnání s Německem v tom, že u nás nárůst těchto chorob nebývá tak nekontrolovatelný. Represivní systém jej dovede udržet v nějakých rozumných mantinelech. A máme i přehled např. o menších epidemiích atd. Na druhou stranu ale pacienti, protože vědí, co všechno je s léčbou spojeno, mají tendenci se pokoušet o samoléčbu a návštěvě lékaře se raději vyhýbat.

• Víc než na Západě?

Ano, často, když vědí, jakou nemoc asi mají, raději dojedou za hranice do Německa, nechají se otestovat a píchnout injekci a nic dál neřeší. Kdežto tady mají kontroly a další vyšetření, což někteří nechtějí podstupovat. Je samozřejmě otázkou, co je z hlediska systému výhodnější, vše má svá pro a proti.

• Řekl byste, že dochází v poslední době k nějaké změně v chování pacientů?

To je těžko říci. Chování heterosexuální populace, bych řekl, je celkem stejné. Tito pacienti mají z těchto chorob největší pravděpodobnost nakazit se kapavkou, o níž má dnes převážná část populace povědomí a ví, že jim nic tak hrozného nehrozí. Možná víc oproti minulosti dnes lidé řeší prevenci. Dříve se nestávalo často, aby někdo přišel sám s žádostí o vyšetření na pohlavní choroby. Osvěta je tedy lepší. Na druhou stranu, když jsme si u našich pacientů dělali malý průzkum, v němž jsme u pacientek, které chodí na vyšetřování znamének, zjišťovali, kolik jich používá při pohlavním styku kondom, překvapilo nás, že při prvním pohlavním styku s novým partnerem použije kondom jen méně než třetina žen. A to určitě není mnoho. Je to dáno i rozšířením antikoncepce, kdy jsou ženy chráněny proti otěhotnění pilulkou, ale na další rizika nechráněného styku již nemyslí.

Naštěstí v ČR máme hodně specifickou situaci v oblasti HIV infekce, kdy přes 80 procent případů tvoří muži mající sex s muži a u heterosexuálů případů závratně nepřibývá. Není žádným tajemstvím, že abyste dostali u nás HIV jako heterosexuál, musíte být velký smolař, a i proto ženy nemají tendenci se tolik chránit. U HIV pozitivních mužů majících sex s muži je situace zásadně jiná, snažíme se na ně působit, v rámci pravidelných testů a monitoringu je zde např. pravidelný screening na syfilis. Už se objevují pacienti, kteří když vědí, že měli rizikový styk, dojdou se sami nechat otestovat. Je to ale hodně o budování důvěry a o spolupráci. Pacienti musejí vědět, že se na vás mohou obrátit, požádat o testy a že jim vyjdete vstříc bez zbytečného moralizování či kárání.

• Máte zde nějaké pacienty, kteří docházejí pravidelně?

Určitě máme „recidivisty“, kteří akvírují, a máme i pacienty, kteří docházejí pravidelně každý rok na preventivní testy, které jim rádi uděláme. Záleží samozřejmě i na jejich sexuálním chování. Jsou tací, kteří mají dlouhodobě jednoho partnera nebo partnerku, a pak samozřejmě není dlouhodobě důvod testy dělat, ale pokud člověk partnery střídá, je testování na pohlavní choroby vhodné.

• Myslíte, že jsme příliš promiskuitní národ?

Být promiskuitní ještě neznamená chovat se sexuálně rizikově. Člověk může střídat partnery, ale pokud používá bariérovou ochranu, tedy kondom, chová se stále sexuálně zodpovědně. Kdežto člověk, který sice má dva partnery za rok, ale jsou neznámí, a nepoužije žádnou ochranu, sice promiskuitní není, ale chová se mnohem rizikověji. Není tedy dobré zaměňovat promiskuitu a rizikové chování, protože to není totéž.

• Vaše pracoviště patří k jedněm z největších právě v oblasti sexuálně přenosných chorob…

Přijímáme nejen pacienty z okolí, tedy Prahy 8 a 9. Co se týče jejich dlouhodobého sledování, mají‑li např. kapavku nebo syfilis, zůstávají místní pacienti samozřejmě u nás. Je‑li pacient z jiné oblasti, vyšetříme ho, ale pro dlouhodobější sledování jej posíláme zpět na jeho „spádové“ pracoviště. Ne že bychom pacienty nechtěli, ale nemáme kapacitu. Jsme u nás asi „největší“ pracoviště i díky tomu, že je zde klinika pro HIV pacienty, kde je ke dnešku léčeno kolem 2 000 pacientů, což jsou zhruba dvě třetiny HIV pozitivních pacientů v celé ČR. To je pro nás opravdu velká zásobárna případů.

• Probíhá tady nějaká užší spolupráce?

Ano, již minimálně pět let probíhá mezi námi a infekční klinikou úzká spolupráce, kdy dvakrát týdně s kolegyní trávíme dopoledne přímo v HIV centru, kde jsme k dispozici. Výhodné je to ze dvou důvodů. Jednak tam máme k dispozici přímo lékaře, kteří se o pacienty starají, což usnadňuje komunikaci, jednak můžeme pacienty přímo odchytit. Ti si samozřejmě do centra přijdou pro nové léky, které potřebují, ale občas se stává, že k nám do vedlejší budovy již nedorazí…

• Je takových pracovišť, jako je vaše, v ČR dostatek?

V ČR fungují větší venerologická pracoviště většinou při univerzitních a fakultních klinikách, přičemž každé pracoviště se věnuje v různé míře různé problematice. Navíc v Praze fungují i menší ambulance věnující se kvalitně problematice pohlavně přenosných chorob. V Česku na tom s venerologickou péčí nejsme nijak špatné, zvlášť porovnáme‑li počet lékařů na pacienta se Západem. Problém je spíše v regionální nerovnosti. Např. v severních Čechách a jiných okrajovějších částech republiky je pracovišť i lékařů velmi málo, takže pacienti často přijíždějí k nám. Výhodou ale je, že Praha i Brno jsou v centru regionů, dostupnost je tedy dobrá.

• Jaký je zájem ze strany lékařů o tento obor?

Problém je v tom, že ne všichni dermatologové se chtějí věnovat i té druhé části oboru, venerologii. V ČR by podle čísel mělo být okolo 900 dermatologů, ale venerologii aktivně praktikuje odhaduji výrazně méně než čtvrtina z nich. Je pravda, že pacientů, kteří tuto péči potřebují, není až tolik, ale pokud by se venerologii věnovalo více našich kolegů, ulevilo by se přetíženým fakultním pracovištím.

• Kdybyste mohl mít pro váš obor jedno přání, co by to bylo?

Mým přáním by samozřejmě bylo, aby pacienti neměli pohlavní choroby. Ačkoli ty běžné, jako kapavka či chlamydie, pokud se léčí včas, nemají nijaké vážnější komplikace, ale problém bývá syfilis, pokud dojde do pozdějšího stadia, kde může dojít k trvalému poškození orgánů, včetně centrálního nervového systému. Reálně ale vím, že toto přání se mi nesplní. Byla hezká myšlenka, že s rozvojem informačních technologií a internetu se zvýší povědomí o chorobách, lidé se začnou víc chránit a chorob ubude. To ale v realitě nefunguje. Ačkoliv je základ celé této problematiky o edukaci a prevenci, nikde na světě se nepodařilo různými programy dosáhnout výrazně sníženého výskytu pohlavně přenosných chorob v populaci. Dnes se proto snažíme zaměřit co nejvíce hlavně na ty nejvíce rizikové populace a mít je více pod kontrolou, to se týká hlavně HIV pozitivních pacientů a osob pracující v sexuálním průmyslu.

A měl bych ještě jedno specifické přání, které souvisí s novou chorobou lymphogranuloma venereum. Od doby, kdy se u nás vyskytuje, se snažíme o osvětu nejen mezi dermatovenerology, ale i mezi proktology a gastroenterology. V našem souboru máme okolo 180 pacientů, v nichž máme 14 případů mladých mužů, kteří byli iniciálně chybně léčeni na Crohnovu chorobu nebo ulcerózní kolitidu. Symptomy jsou podobné, typický začátek mezi 20. a 30. rokem, projevuje se bolestmi břicha, průjmy, úbytkem na váze, krví ve stolici, klinický i histologický nález je hodně podobný. Při náhlém nástupu těchto obtíží by se ale proto měl gastroenterolog nebo proktolog pacienta zeptat, jakou má sexuální orientaci a zda nemá anální styky. Jediná takováto otázka stačí k následnému odeslání na venerologii, kde se provede potřebný test. Výsledky jsou za pár dnů a po potvrzení diagnózy do 14 dnů pacienta vyléčíme. Máme případy HIV pozitivních pacientů, u kterých se myslelo, že mají Crohnovu chorobu, a byli dlouhodobě léčeni imunosupresivní terapií, což vedlo k výraznému zhoršení jejich stavu, který skončil hospitalizací, správná diagnóza byla stanovena těsně před resekcí střeva. Přitom diagnózu lze snadno stanovit a nemoc jednoduše a rychle vyléčit. Myslím, že pro nás, pro lékaře, kteří se ptáme na spoustu jiných intimních věcí, by nemělo být těžké položit právě tuto otázku.

Zdroj: MT