Rizika DRG
V jednom ze svých příspěvků jsem uvedl, že filozofie DRG systému spočívá v zevšeobecňování epizod léčby prostřednictvím stanovených atributů a jejich následném zařazení do příslušných DRG skupin (DRGs) podle finanční náročnosti.
Musím uznat, že se mimořádně vtírá otázka, do jaké míry je toto zařazování objektivně, do jaké míry zrcadlí aktuální sekvenci klinických událostí u jednotlivých epizod.
Například problém evidence poskytnutých výkonů. Lze při současných zkušenostech se zdravotní dokumentací (a její odměňováním) očekávat, že jejich souhrn bude úplný? Že jednotlivé výkony (a diagnózy) budou korektně a správně kódované?
A kdyby tomu tak i bylo, jak některé z nich ohodnotit? Mám na mysli výkony, ke kterým přiřadit reálné náklady vůbec není jednoduché. Konziliárne vyšetření, odebrání anamnézy,rehabilitace (po některých poraněních a operacích), o komplexu výkonů ošetřovatelské péče či komplexu výkonů akutní geriatrie ani nemluvě. Kalkulovat náklady k těmto výkonům jednoduše představuje problém, který dosud uspokojivě vyřešen nebyl. A výkonů se týká i další zádrhel, totiž jejich agregace v rámci jedné DRGs.
Určující charakteristikou DRGs je její homogenita v čerpání zdrojů. Všechny diagnózy,koncentrované v jedné DRGs, mají velmi podobné náklady na léčbu, což však zdaleka nemusí platit pro strukturu nositele nákladů resp. délku akceptované doby hospitaizácie("inliers").
Například charakter spotřebovaného zdravotnického materiálu a tím i jeho cena u různých případů léčby se může dramaticky lišit tak, jak se mohou dramaticky lišit náklady na používání více či méně drahých technologií a jejich "obsluhu" (osobní náklady) či délka hospitalizace. Pokud k tomu přičteme skutečnost, že poskytování některých výkonů slouží zároveň i jako nástroj výuky či dokonce výzkumu (univerzitní a fakultní nemocnice), odměňování na základě příslušnosti k té či oné DRGs může být problematické. A situaci neulehčuje ani opačný efekt třídění, totiž rozptyl stejného výkonu v různých konstelacích do několika DRGs. V okamžiku, kdy se v epikríze případu objeví informace(kód) o předmětném výkonu, Zařazení program ("Grouper") automaticky zařadí daného pacienta do příslušné DRGs, ačkoli eventuálně přidružená diagnóza či výkon by jej kvalifikovali do vyšší DRGs s vyšší hladinou nákladů (a platby). Podobné je to is komplikacemi, které se mohou během léčby vyskytnout, ale struktura paušální platby s nimi nepočítá.
A nakonec, pokud DRG systém implementuje v sobě i intenzivní zdravotní péči, může se stát, že případ je zařazen podle specifických kritérií, například podle doby umělé ventilace. Ta je však nepředvídatelná, nedá se plánovat a spolu s ní se nedají plánovatani náklady, spojené s výkony, čerpanými takovými pacientmi Ty zůstávají očím manažerů a plánovačů skryté.
Sečteno a podtrženo, nemocnice, odměňovány prostřednictvím DRG, mohou díky jeho přetrvávajícím nedokonalostem a variabilitě případů léčby i přes sebelepší manažerské opatření objektivně inkasovat méně prostředků, než investovali do poskytování svých služeb. Týká se to zejména větších zařízení a specializovaných ústavů, orientujících se na sofistikovanější a proto finančně náročnější výkony. Problematická dokumentace narůstajícího počtu dat, spojená s dosud nedostatečnou diferenciací jednotlivých případů (specifikace DRGs) a nedokonalostmi v zařazení mohou vést k jevu, který viditelně diskvalifikuje jinak dobrou myšlenku.
Totiž k protiprávnímu nadhodnocení poskytovaných služeb a časným překladum resp.propouštěním do ambulantní péče. Povinnost naplnit všechny výkony, obsažené v paušálníplatbě totiž dosud neexistuje a tak se není co divit. Ale to je už na samostatný příspěvek.
MUDr. Ján Popovič- autor je lektorem Slovenské zdravotnické univerzity, v minulosti ředitelem několika slovenských nemocnic
www.tribune.cz
Zdroj: www.tribune.cz