Rezervou české nefrologie je záchyt pacientů

V málokterém oboru došlo za posledních dvacet let k tak zásadní změně, pokud jde o kvalitu a dostupnost péče, jako v nefrologii. Podle letošních dat z registrů patří Česká republika v počtu dialyzovaných na milion obyvatel k evropské špičce. Dobře zorganizovaný je rovněž transplantační program, byť by transplantací mělo a mohlo být více. Stále však zbývá prostor na zlepšení. O tom, jak jej využít, hovoří v rozhovoru pro Medical Tribune nový předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM. „Především bychom potřebovali zlepšit záchyt nemocných. Diagnóza nevratného selhání ledvin je ve 40 % případů stanovena u pacientů tzv. z ulice – tedy u těch, jejichž renální postižení nebylo nijak podchyceno. S tímto číslem se nám po léta nedaří mnoho udělat. Změnit by se také měly proporce jednotlivých metod. Více pacientů by mělo mít šanci transplantaci podstoupit a měl by se zvýšit podíl transplantací od žijících dárců. V dialyzačních metodách bychom měli významně zvýšit podíl peritoneální dialýzy,“ říká. Určitým limitem rozvoje nefrologie je podle něj zájem mladých lékařů. „Svou roli hraje i fakt, že většina míst v našem oboru je na dialyzačních střediscích. Práce na dialýze je psychicky náročná. Lékař dlouhodobě pečuje o sto až sto padesát vážně nemocných lidí, z nichž jen zlomek dovede k transplantaci,“ uvádí prof. Viklický.

Slabým místem české nefrologie je záchyt pacientů

„Současná nefrologie stále přichází s novými poznatky, které velmi rychle vstupují do praxe. Osud nemocných se dramaticky mění a lékař to může vidět a být při tom,“ říká nový předseda České nefrologické společnosti prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc., přednosta Kliniky nefrologie IKEM.

Jak si v roce 2012 stojí česká nefrologie?

Já myslím, že vůbec ne špatně, nemáme se za co stydět, i když nefrologů určitě není tolik, kolik by bylo zapotřebí. Především je tento segment péče pro pacienty dostupný. Dialyzačních středisek máme kolem stovky, což je možná až příliš. Podle letošních dat z registrů patří Česká republika v počtu dialyzovaných na milion obyvatel k evropské špičce. Zde se podařil skok srovnatelný snad jen s dostupností kardiochirurgických a intervenčních kardiologických zákroků. Je to dáno i tím, že minulý režim měl v této oblasti zcela zřetelnou a dost ostudnou Achillovu patu – pacientům říkal: na dialýzu se nedostanete, když je vám přes 60 let nebo jste diabetik. Jinými slovy to znamenalo, že tito lidé zemřeli. Dobře zorganizovaný je rovněž transplantační program, i když by transplantací mělo a mohlo být více. I klinická nefrologická pracoviště jsou kvalitní.

A pokud jde o vědecké úsilí?

Asi je přirozené, že máme několik center pozitivní deviace, která dosahují konkurenceschopných publikací, a ostatní se prostě věnují léčbě pacientů. Nemyslím, že bychom se v tom nějak významně lišili od jiných vyspělých zemí. Čeští nefrologové jsou v zahraničí bráni jako rovnoprávní partneři, čemuž odpovídá i jejich zapojení do evropských struktur. Pořádáme mezinárodní postgraduální kursy, symposia i kongresy. Lidé sem rádi jezdí, o čemž svědčí i to, že loni se pro Českou republiku podařilo získat kongres ERA/EDTA, jehož se účastnilo téměř 9 000 zájemců.

Určitě by však bylo málo se s tímhle stavem spokojit. Co by se mělo v české nefrologii změnit?

Především záchyt nemocných. Diagnóza nevratného selhání ledvin je ve 40 % případů stanovena u pacientů tzv. z ulice – tedy u těch, jejichž renální postižení nebylo nijak podchyceno. S tímto číslem se nám po léta nedaří mnoho udělat. Změnit by se také měly proporce jednotlivých metod. Více pacientů by mělo mít šanci transplantaci podstoupit a měl by se zvýšit podíl transplantací od žijících dárců. V dialyzačních metodách bychom měli významně zvýšit podíl peritoneální dialýzy. Tento postup má oproti hemodialýze pro pacienta celou řadu výhod, v České republice se však používá jen u 10 % dialyzovaných, což je mnohem méně než jinde v Evropě. Pacienti na peritoneální dialýze se transplantace dožívají v lepším celkovém stavu. Na tom se ale možná podílí fakt, že jde o mladší pacienty, kteří jsou v celkově lepším stavu.

Jaký je zájem mladých lékařů o nefrologii?

Menší, než bychom potřebovali. Ročně atestuje kolem 20 kolegů, což na první pohled není úplně málo, navíc nějaké masivní nábory ze zahraničí nezaznamenáváme. Jsme však hodně feminizovaný obor, který ženám umožňuje spojit kariéru a mateřství – mnoho z nich pracuje na minimální úvazky třeba na více dialyzačních střediscích, pak ale často v nemocnicích nemá kdo sloužit. Je ale možné, že je to přechodný problém, děti této generace lékařek vyrostou a vznikne určitá rovnováha.

Proč nefrologie absolventy tolik netáhne?

Jednou z příčin určitě je, jak malý důraz se na ni klade v pregraduálním studiu. Absolventi také inklinují spíše ke specializacím, kde mohou něco dělat rukama, což si u nás příliš neužijí. Zcela bez intervencí však náš obor také není, provádíme biopsie, zavádíme nejrůznější žilní vstupy nebo peritoneální katetry. Asi není náhoda, že v USA vznikla společnost intervenční nefrologie – právě proto, aby k této specializaci přitahovala mladé lékaře. Svou roli hraje i fakt, že většina míst v našem oboru je na dialyzačních střediscích. Práce na dialýze je psychicky náročná. Lékař dlouhodobě pečuje o sto či sto padesát vážně nemocných lidí, z nichž jen zlomek dovede k transplantaci. Zbytek doprovází po řadu let, a to většinou až do konce. Obdivuji všechny, kdo za těchto podmínek dokážou stále zůstat dobrými, pozornými lékaři. I proto si myslím, že je dobré, když lékař pracuje zároveň na ambulanci nebo dochází na kliniku, jednak má kontakt s oborem v plné šíři, jednak mu také méně hrozí vyhoření.

Platí to i pro sestry?

Řekl bych, že ne. Těmto psychickým nárokům čelí samozřejmě také, častěji však vnímají nefrologii jako příležitost k mimořádně samostatné a zodpovědné činnosti. Práce na dialýze je pro ně prestižní, jsou nezastupitelné i v pozicích koordinátorek transplantačního programu či edukátorek nemocných. Je potěšitelné vidět, jak zejména v posledních letech komunita našich sester odborně roste.

Dialýza je kromě jiného dobrý byznys, je v pořádku, že polovina dialyzačních kapacit je privátní?

Zásadní problém v tom nevidím. Je tomu tak skoro všude, například v Maďarsku jsou dialyzační střediska soukromá téměř bezezbytku. A zase tak dobrý byznys to už není, po revizi úhrad se tyto platby výrazně snížily, jejich další pokles by už znamenal likvidaci oboru. Znepokojovalo by mě to, kdyby honba za ziskem vedla ke snížení kvality léčby, k tomu ale nedochází, možná naopak. Dialýzu u nás provozují většinou velké mezinárodní společnosti, které mají nastavené určité standardy a jejich dodržování dokážou prosadit a kontrolovat ve všech svých střediscích. V této kontrole jsou jednoznačně úspěšnější než plátci péče, ministerstvo nebo odborná společnost. Jednotlivá privátní pracoviště také standardizovaně sbírají data a referují je do zahraničí, dodržování kvality je tedy pod kontrolou.

Zmínil jste určité rezervy v transplantačním programu, co by se mělo zlepšit tady?

Je pro nás těžké něco rozvíjet, když platí základní premisa, že nejsou peníze na nic. Propagace transplantačního programu však něco stojí – a zde by se měl více angažovat stát. S podporou firem příliš počítat nemůžeme, už jen proto, že nemají důvod investovat do něčeho, kde je již jen malý prostor na zlepšení – po roce od transplantace přežívá 92 % štěpů. To, že se dá relativně rychle hodně změnit, a také jak silným prostředkem jsou peníze, je možné ukázat na příkladu Chorvatska. To rozhodně není bohatší než my a donedávna nebylo žádnou transplantační velmocí. Vstoupilo však do Eurotransplantu a především nastavilo tok prostředků tak, že všichni jsou motivováni transplantace podporovat: za péči o dárce dostává nemocnice 6 000 eur, i transplantační koordinátor dostává za každého referovaného dárce prémii. Výsledkem je, že nyní má Chorvatsko více odebraných orgánů než Španělsko, které dosud platilo za absolutní špičku.

Co byste potřebovali ze strany plátců, aby se vašemu oboru dařilo lépe?

Nefrologům by asi stačilo, kdyby dva tři roky k žádné dramatické změně například ve smyslu snížení úhrad nedošlo. Asi je normální, že se pojišťovny snaží stavět určité bariéry a my se je snažíme bourat. Je však otázkou, zda máme jako odborná společnost jednat s plátci, to by měli především poskytovatelé péče. Měli bychom ale takovou komunikaci facilitovat. Jsme drahý obor, což nikdo nepopírá. Do dialyzačního programu je zařazeno ani ne promile populace, spotřebovává však celá čtyři procenta zdravotnického rozpočtu. Jeden rok této léčby stojí kolem osmi set tisíc korun. U transplantace se těmto nákladům blíží jen první rok, a to ještě v případě komplikací, pak je léčba několikanásobně levnější.

A jakou podporu byste uvítali od státu?

Asi pomoc s vytvořením nějakého rámce pro časný záchyt progredujících renálních onemocnění. Tady jsme se příliš nepohnuli, určitě se nám to nedaří centrálně. Pokud dochází k nějakému posunu, tak na základě lokálních vztahů mezi lékaři, někde to jde lépe, někde skoro vůbec. I tady je vidět pozitivní vliv privátních dialyzačních středisek, která jsou motivována si pacienty ve svém okolí najít. Velký prostor je u praktických lékařů. Například každý hypertonik by měl být vyšetřen na sekundární hypertenzi, což se zdaleka neděje – a přitom by z hlediska našeho oboru stačilo jednoduché kvalitativní vyšetření moči a stanovení kreatininu v séru. Pokud je kreatinin zvýšený a zároveň je přítomná proteinurie, měl by pacienta vidět nefrolog.

A co spolupráce s diabetology?

Ani ta není ideální. Diabetiků je čím dál více, diabetes jako příčina renálního selhání představuje skoro třetinu transplantovaných nemocných, což jsme dříve neviděli. Není však reálné, abychom převzali péči o všechny nemocné s narušenou funkcí ledvin, těch je v populaci 10 % – a nemůžeme se starat o všechny diabetiky. Byli bychom rádi, kdyby se k nám z diabetologických ordinací dostávali nemocní s chronickým onemocněním ledvin ve stadiu 3b – tedy v okamžiku, kdy glomerulární filtrace klesá pod 0,75 ml/s. Řada z nich sice nikdy progredovat nebude, ale podchyceni by být měli. A nesporně bychom měli mít v péči nemocné ve stadiu 4. Pokud se nefrolog podílí na léčbě těchto pacientů, má to vliv na jejich prognózu – a to i v tom nejpodstatnějším parametru, tedy délce přežití. Mnohdy lze dialýzu významně odložit, nefrolog se přece jen bude spíše zabývat kalciofosfátovým metabolismem, asi také klademe větší důraz na blokádu RAS. Je klíčové, abychom dostali možnost včas pacienta připravit na transplantaci.

Velkým tématem řady oborů jsou klinické registry. Jak se jim daří v nefrologii?

Určitě je na nich ještě hodně práce – a to jak ve sběru dat, tak při jejich využití. Máme registr dialyzovaných – data do něj ale zadává jen část středisek. Registr predialyzovaných pacientů narazil na roztříštěnost ambulancí. Uspokojivý není ani registr transplantovaných, jejž vede Koordinační středisko transplantací – ten obsahuje jen základní parametry, klinické informace v něm téměř chybějí. Přitom jde o velmi snadno podchytitelnou skupinu – v Česku žije 4 000 lidí s funkčním štěpem, transplantuje se jen na několika málo místech. Hodně práce bylo uděláno na registrech renálních biopsií a ANCA vaskulitid. Jako zásadní však vidím využití registrů k různým účelům, od jednání s plátci péče po publikace.

Sám jste řekl, že největší část nefrologů pracuje na dialýze, není pro vás jako pro předsedu společnosti problém, že váš hlavní odborný zájem stojí mimo tento dominantní proud?

Nemyslím. Ostatně i můj předchůdce prof. Tesař působí na klinice a zabývá se některými užšími tématy, například vaskulitidami. Každý, kdo se něčemu věnuje do hloubky, žije ve svém mikrosvětě, jde jen o to, jak moc se do něj ponoří. Že jsem zaměřen především na transplantace, v tomto kontextu neberu jako handicap. Transplantace je integrální součástí nefrologie a bez těsné interakce s dialyzačními středisky je nemyslitelná. Stále se snažím tuto komunikaci zlepšovat. Například jako svůj úkol vidím zavést přístup k transplantacím jako jeden z parametrů sledování kvality dialyzační léčby. Zatím jsou v tom obrovské rozdíly – některé středisko má na čekací listině 20 % pacientů, jiné třeba jen procento. Ročně v České republice zahajuje léčbu dialyzačními metodami 1 800 pacientů. Na čekací listině na transplantaci je zařazeno na 600 nemocných. To není příliš, jsme si jisti, že by jich mělo být minimálně dvakrát tolik. Když si vezmeme, že se každý rok provádí 350 až 400 transplantací ledvin, není čekací doba nijak extrémně dlouhá. Počet transplantací závisí na počtu dárců, nikoli na počtu registrovaných v čekací listině. Možnost podstoupit transplantaci, tedy být včas zařazen v čekací listině, by však měl mít v ČR dvojnásobný počet nemocných. Není nadále akceptovatelné, aby některá transplantační centra měla třetinový počet registrovaných v čekací listině než jiná.

Řekl jste, že nefrologie má ve výuce mediků jen velmi omezený prostor. Co byste jim rád o svém oboru předal, kdybyste měl větší příležitost?

Asi že jde o přemýšlivý klinický obor s velkým přesahem do řady jiných specializací. Současná nefrologie stále přichází s novými poznatky, které velmi rychle vstupují do praxe. Osud nemocných se dramaticky mění a lékař to může vidět a být při tom.

Zdroj: Medical Tribune