Protonová radioterapie v ČR – je indikováno opravdu jen 26 nemocných za rok?
Tento rozpor se přenáší do jednání s plátci péče a vyřešení sporu je proto stále daleko. Přitom není třeba vymýšlet vše od nuly – vyspělé země mají propracované systémy, které buď již hradí protonovou terapii, nebo si tento koncept připravily pro dobu spuštění center, které jsou již ve výstavbě. Klíčovým problémem přitom je výběr nemocných indikovaných k protonové radioterapii. Zatímco vyspělé země počítají s tisíci nemocnými (Dánsko 1800, Nizozemí 3500), deklarovala VZP na základě analýzy Masarykovy univerzity vypracované ve spolupráci s předními zástupci odborných společností před nedávnem potřebu protonové terapie pro 26 nemocných za rok. Bez ohledu na zjevnou nesmyslnost tohoto čísla musí i uvedených 26 nemocných indikovat k léčbě Komplexní onkologické centrum disponující pouze fotonovou léčbou, a to obvykle tehdy, je-li protonová radioterapie poslední a jedinou možností. Není divu, že v důsledku těchto analýz a prohlášení plátci péče odmítají protonovou radioterapii hradit a považují ji za zcela zbytečný luxus, ne-li přímo podvod.
Přitom zkušeností s protonovou terapií je ve světě už hodně a lze říci, že protony (a těžší částice) se stávají nejprogresivněji se vyvíjející oblastí radiační onkologie. Dá se říci, že neexistuje země s rozvinutou onkologickou péčí, která by protonové centrum neměla nebo jeho výstavbu nezahájila. Ruku v ruce s boomem protonové radioterapie se objevují doporučení týkající se úhrady péče u jednotlivých diagnos.
Největší zkušenosti s protony jsou v Japonsku a v USA. A protože Americká společnost pro radiační onkologii (ASTRO) je nejvýznamnější autoritou v oboru, podívejme se na její stanovisko. V květnu 2014 vydala tato společnost doporučení, kdy a komu protony uhradit. Nemocné rozdělila do dvou skupin: v první doporučuje úhradu bez dalších dokládání výhod protonové terapie a ve druhé je úhrada podmíněna doložením významné dozimetrické výhody protonů před standardní léčbou. Do první skupiny ASTRO řadí nádory oka, baze lební, hepatocelulární karcinom, nádory v oblasti míchy (včetně metastatických postižení!), nádory v dětském věku (včetně paliativní radioterapie ve vybraných případech), hepatocelulární karcinom a nádory u některých hereditárních syndromů. Shrnuto – vzhledem k incidenci těchto onemocnění v ČR se jedná o více než 100, spíše 200 nemocných za rok. Druhá skupina je komplikovanější – zde je nutno doložit výhodu protonů před fotony. Jak se taková výhoda v radioterapii dokládá? V radioterapii je mimořádně důležitá dávková distribuce. Jinými slovy, čím větší dávka se dodá do nádoru, tím větší je šance na jeho zničení, a čím menší dávka se dodá na zdravý orgán, tím menší je riziko jeho poškození. Existují radiobiologické modely, které dokáží poměrně přesně tyto účinky předpovědět. Výhoda či nevýhoda protonů se pak srovnává poměrně snadno – připraví se ozařovací plány pro obě modality, zjistí se rozdíly v dodané dávce, vypočítají se pravděpodobnosti poškození a pokud jsou významně odlišné, je výhoda protonů jasná. Přesně takový postup ASTRO doporučuje. Indikace při splnění této podmínky nijak neomezuje – doporučuje úhradu pro nádory v oblasti hlavy a krku, hrudníku, břicha a pánve. Při znalosti protonové radioterapie musím uvést, že případů s jasnou dozimetrickou výhodou jsou v ČR jistě tisíce ročně.
Mohou se vyskytnout argumenty, že v USA je celé zdravotnictví natolik odlišné od Evropy, že nelze tento přístup použít. V takovém případě se lze poučit z modelů úhrad navržených v Nizozemí a v Dánsku (v obou případech se jedná o země s mimořádně vyspělou organizací a kvalitním vybavením radiační onkologie). Nizozemí zahájilo výstavbu 4 center s předpokládanou kapacitou 2200 pacientů/rok v první fázi a Dánsko 2 center s předpokládanou kapacitou 1500 nemocných/rok. Nizozemský přístup je označován jako přístup založený na modelu. Stejně jako v USA jsou stanoveny dvě skupiny indikací – standardní indikace, kam patří nádory u dětí, baze lební, paraspinální nádory a oční melanom, a modelové indikace, kam patří nádory prsu, prostaty, plic, hlavy a krku. U těchto indikací se provede srovnání ozařovacích plánů pro protony a fotony (state of art technologii) a určí se potenciální benefit protonů. Pokud je benefit očekávatelný, jsou protony indikovány. Dánsko postupuje stejně – nejprve provede srovnání ozařovacích plánů. Je-li předpokládaný benefit protonů z hlediska pravděpodobnosti postižení zdravých tkání nepřítomný nebo malý, jsou nemocní vhodní pro fotonovou terapii. Je-li středně vysoký nebo nejasný, jsou pacienti zařazeni do randomizované studie. Je-li vysoký, jsou léčeni protony.
Jak je patrné, ubírá se indikování protonové terapie v USA i Evropě naprosto shodným směrem. U některých diagnos je léčba jasně indikována a hrazena, u ostatních se indikace odvíjí od porovnání ozařovacích plánů a odhadů rizik poškození nemocného. V žádném modelu se nevyskytuje v ČR populární jediná možná terapie ani léčba vhodná pouze tehdy, není-li možné použít radioterapii fotonovou. Nikde se nevyskytuje ani to, že by protonová radioterapie byla indikována kýmkoli mimo protonová centra – z hlediska srovnávacího přístupu je to zjevný nesmysl.
Stručně shrnuto, vyspělé státy odhadují počet nemocných v tisících, léčbu hradí na základě rozdílů v ozařovacích plánech a indikují ji jako primární terapii u perspektivních nemocných (pouze u těch má smysl odhadovat rizika pozdních následků). Je populace onkologicky nemocných v ČR natolik jiná, že musíme volit naprosto opačnou strategii? Osobně se domnívám, že nikoli a proto je převzetí modelů vzniklých ve světě nejlepší cestou k nalezení místa pro protonovou radioterapii v systému.
Odkazy:
http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/summary_200917.pdf
Jiří Kubeš, MUDr. Ph.D. 2.7.2014
Hlavní lékař protonové terapie PTC Praha
Zdroj: PTC