Proč se omezují pitvy, zlatý standard kontroly kvality?

Jako emeritní profesor, který několik desetiletí pracoval v oboru patologická anatomie, musím přiznat, že nevím, proč a kdo se zasloužil o toto rozhodnutí, které u mne vyvolalo zděšení. Představil jsem si všechny modelové situace, které jsem zažil během své dlouholeté zdravotnické i akademické praxe v souvislosti s pitvami, a proto jsem velice nemile překvapen. Je celosvětově ověřeno, že pitvy byly již od středověku nástrojem kontroly kvality diagnostiky a léčby ve zdravotnických zařízeních a nepochybně by tomu tak mělo být i nadále. Osvícená Marie Terezie zavedla povinné pitvy všech zemřelých ve zdravotnických zařízeních, což významnou měrou přispělo k vzestupu úrovně zdravotní péče a navíc byla objevena řada nových nemocí a klinicko‑patologických jednotek. Do 31. prosince 2013 platilo, že pitvy indikovali ošetřující kliničtí lékaři na základě známých klinických dat a v souladu se svými zkušenostmi a znalostmi. Podle výkladu nového občanského zákoníku některými právníky tento princip již v současnosti neplatí. Naopak právníci pracující pro Českou lékařskou komoru zákon vykládají tak, že s pitvou musejí souhlasit pouze ti občané, kteří chtějí své tělo před odchodem ze života odkázat anatomickým ústavům, kde se pitvá pouze pro výukové účely. Ve zdravotnických zařízeních zůstávají povinné např. pitvy dětí a žen zemřelých v souvislosti s těhotenstvím, pitvy zemřelých v souvislosti s chirurgickým či jiným léčebným výkonem, pitvy zemřelých po odběru orgánů pro transplantaci a pitvy, kde je podezření z cizího zavinění.

Myslím si, že za této situace je třeba veřejnosti aspoň několika řádky připomenout, jaké je poslání a význam pitev v současné době, kdy je možné snadno bagatelizovat opoziční hlasy zcela neadekvátními pseudoargumenty z úst neodborníků.

Především je třeba říci, že já osobně, ale se mnou i většina dnešních patologů, nejsme žádným způsobem zainteresováni na rozšiřování autoptické, tj. pitevní činnosti ústavů a oddělení patologie. Je to proto, že současným hlavním úkolem těchto zdravotnických pracovišť je diagnostika nádorových a nenádorových onemocnění z bioptického materiálu, tj ze vzorků odebraných z chorobně změněného orgánu nebo tkání před nebo při operaci z diagnostických nebo léčebných důvodů. Většinou na základě výsledků vyšetření provedených patologem je možno stanovit další léčebný postup. V opačném případě by se jednalo o postup non lege artis. U některých nádorových onemocnění je charakter léčby přímo určen závěrem patomorfologického vyšetření. Žádný dnes známý nádor se nemůže a nesmí bez tohoto vyšetření léčit. Tato činnost zabere většinu času pracovní doby patologa, takže je možno říci, že pitevní činnost v průměru tvoří přibližně jen 10–20 % objemu jeho práce.

Pitva sama o sobě je vysoce specializovaným lékařským úkonem, jehož výsledky mají zcela zásadní význam pro moderní medicínu. Proč tomu tak je, lze doložit několika důvody. Především je třeba říci, že ani nejdokonalejší moderní diagnostické metody nezajistí naprosto přesnou diagnostiku chorobných stavů za života, a to nejen při určování jejich podstaty, ale ani pokud se jedná o rozsah onemocnění a jeho komplikace. Z opakovaných studií vyplývá, že v 10–20 % případů se klinické diagnostické závěry mohou lišit od pitvou ověřených diagnóz, a to nejen u nás, ale i na renomovaných klinických pracovištích západních zemí. Všechny neshody, ale i všechna nová a mnohdy překvapivá zjištění významná jak pro diagnostické a léčebné potřeby, tak i pro vědecké účely byla dosud probírána na klinickopatologických seminářích, které jsou nepochybně zdrojem poučení pro všechny zúčastněné lékaře. Za druhé je třeba si uvědomit, že některé choroby jsou z různých důvodů vůbec poprvé rozpoznány až při pitvě, což má několikerý význam. Především je to důležitá informace pro pozůstalé, kteří musejí být po tomto zjištění v některých případech preventivně vyšetřeni, aby bylo vyloučeno podezření na infekční nebo dědičné onemocnění vyskytující se v dané rodině. Při pitvě se někdy zcela nečekaně zjistí známky cizího zavinění smrti, a v takových případech se řízení stalo vždy záležitostí soudních lékařů. Samozřejmě, že všechny zjištěné neznámé skutečnosti mají zásadní význam i pro ošetřující lékařský personál, který tak dosud měl možnost se poučit a využít tyto poznatky ke zdokonalení svých diagnostických a léčebných postupů, především operačních výkonů. Jistě by vám to potvrdili moji kolegové a přátelé chirurgové, kteří běžně chodili k pitvám zemřelých právě z těchto důvodů. Pitvy měli samozřejmě zásadní význam také pro výuku mediků, kteří si mohli na vlastní oči udělat představu o skutečném makroskopickém obrazu jednotlivých onemocnění, která později uvidí na živých nemocných při operacích nebo při endoskopických vyšetřeních. Bez pitev budou chybět i informace celospolečensky významné o incidenci různých chorob, ať už infekčního, nebo jiného původu. Klasickým příkladem je tuberkulóza, kterou mnohdy nelze klinickými diagnostickými prostředky rozpoznat ani u podrobně vyšetřených pacientů. Teprve pitva poprvé upozorní na toto onemocnění na základě mikroskopického vyšetření. Ještě větší riziko představují ilegální přistěhovalci, o jejichž zdravotním stavu a o případném infekčním onemocnění nemusí nikdo vědět.

Důvodů pro zachování pitev indikovaných ošetřujícím lékařem by byla celá řada, včetně získávání nových vědeckých poznatků, ale nemá smysl je dále rozvádět. Je však třeba říci, že podle informací, které mám k dispozici, nikdo tuto problematiku ze strany zákonodárců ani ze strany představitelů MZ ČR nekonzultoval s odbornou Společností českých patologů. Takovýto přístup jsem nezažil ve vzdálené ani nedávné minulosti. Pokud se podle nového zákona vrátíme do poměrů podobných středověku, nelze očekávat nic jiného než pokles kvality zdravotních služeb, což se samozřejmě nemusí projevit ihned, nebude to však způsobeno zdravotníky. Staré „Mortui vivos docent“ (živí se učí od mrtvých) totiž stále platí a málo znalí a málo osvícení to nezmění nějakým nařízením. Matka příroda se neřídí žádnými předpisy a je natolik proměnlivá, že lidé se budou ještě notnou dobu divit, co všechno je možné v nemocném organismu. Navíc řada sporů a stížností bude řešena pouze na teoretické úrovni bez možnosti je objektivně rozhodnout na základě faktů vycházejících z objektivních makroskopických, mikroskopických a jiných patomorfologických pitevních nálezů. V podstatě všechny dosavadní spory a stížnosti byly dosud řešeny za spoluúčasti patologa, který v mnohých případech odvrátil svými nálezy z pitvy nespravedlivé obvinění klinických lékařů, nebo někdy naopak předložil doklady o oprávněnosti stížnosti. Dosavadní fungující systém bral v úvahu zájmy a přání rodiny, a tím i zemřelého, aniž by byly opomíjeny potřeby a zájmy celé společnosti a ohrožována kvalita zdravotní péče. Tak by to mělo zůstat i nadále, a to nejen podle mého názoru.

Zdroj: Medical Tribune