Proč s vaničkou nadstandardu nevylévat i dítě robotiky

Život jako nadstandard?

Doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.

V posledních dnech a týdnech se stále častěji setkáváme s robotickou chirurgií v souvislosti širokých diskusí ohledně standardů a nadstandardů. Bohužel se k dané problematice většinou vyjadřují hlavně ti, kdo možná viděli robotický systém na obrázku nebo v průběhu nějakého kongresu, v lepším případě měli možná možnost si jeho funkčnost vyzkoušet na bázi „suché laboratoře“ a přemisťovali gumové kroužky z místa na místo nebo sešili molitan. Tito „robotičtí odborníci“ nikdy neviděli pacienta bezprostředně po robotické operaci, nevědí, že v naprosté většině případů začíná již první pooperační den přijímat stravu, pracuje mu žaludek i střeva, není jej zapotřebí vyživovat sondou.

A tak posloucháme ve sdělovacích prostředcích názory, které bravurně srovnávají robotickou a laparoskopickou operaci žlučníku, přičemž toto srovnání má asi tak daleko k odbornosti jako doporučení zajistit si pro odstranění „bradavice“ mimotělní oběh a neurochirurgický mikroskop.

Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce používá robotický systém da Vinci u operací srdce a velkých cév již několik let. Já osobně jako cévní chirurg pracuji v oboru laparoskopické a robotické cévní chirurgie deset, resp. šest let. Minimálně invazivní přístupy, tedy vstup do těla pacienta významně zmenšenými vstupy, se v cévní chirurgii začaly objevovat od roku 1993, kdy byl proveden první laparoskopicky asistovaný aortobifemorální bypass.

Tento typ operací je stále více populární i v cévní chirurgii, protože přináší pro pacienty větší komfort a umožňuje jim časnější návrat do běžného života. Technologický vývoj ve světové medicíně však pokračuje dále a v uplynulých letech dal vzniknout celé řadě nových operačních technik.

Robotika, která se v chirurgii uplatňuje od roku 2000, představuje v tomto oboru nejnovější technologii, jež dále překonává a výrazně zjednodušuje klasickou laparoskopickou techniku a v cévní chirurgii zásadně mění pohled na obtížnost vlastního zákroku, především cévní anastomózy, tedy napojení, přišití protézy k tepně. Po zkušenostech s více než dvěma sty roboticky asistovaných cévních operací, kdy jsme v Nemocnici Na Homolce navrhli nejen optimální umístění portů, přes něž se prostřednictvím robotických nástrojů operuje, ale i vlastní chirurgický postup operace, se, myslím, mám právo k problematice robotické cévní chirurgie vyjádřit.

K nejčastějším roboticky asistovaným cévním operacím, jež jsme na Homolce provedli, patří zákroky v oblasti aorty a pánevních tepen aortoiliacké oblasti. Provedli jsme však i unikátní operace výdutě pánevní tepny, tzv. záchovné operace sleziny při výskytu velké výdutě slezinné tepny, rekonstrukční operace ledvinných tepen. Velká část výkonů byla provedena kombinovaným způsobem za použití klasické laparoskopické techniky s následným použitím robotického systému da Vinci. Posledních čtyřicet operací již bylo uskutečněno plně roboticky bez úvodní laparoskopické preparace příslušných tepen.

Největším přínosem robotiky u nich je jednak miniinvazivní podoba zákroku a jednak rychlost, s jakou je možné přišít k tepně potřebnou protézu. Minulostí se tak stalo dlouhé šití náhrady tepny, znamenající i dlouhou dobu, po kterou byla tepna pacienta uzavřena svorkami. Robotické operace odstranily i vysokou obtížnost manipulace s nástroji v těle pacienta. Na tomto místě mi dovolte vysvětlení – robotická operace neznamená, že zákroky za lékaře provádí robot, znamená, že lékař namísto bežných instrumentů přes svoje ruce používá robotické instrumenty, které dokáží třeba otočku o 360 stupňů. K dalším výhodám patří dokonalý přehled v operačním poli díky 3D obrazu, možnost operovat i v oblastech, které jsou obtížně přístupné pro klasickou nebo laparoskopickou techniku, vysoká přesnost a šetrnost operačního zákroku a u nejnovějších přístrojů i možnost robotické asistence prostřednictvím druhé ovládací konzole.

Robotika tak v cévní chirurgii odstranila největší nevýhodu laparoskopických cévních rekonstrukcí – dlouhou dobu, po níž byla aorta pacienta zaslepena svorkami, a jeho tělo tak vystaveno riziku možných následných komplikací s delším léčením. Pacient po robotické operaci profituje hlavně z kratší doby hospitalizace a z možného brzkého návratu k běžným aktivitám i pracovní činnosti, jíž se může ve většině případů věnovat bez výraznějšího omezení. Vynikající je i kosmetický efekt a zanedbatelný výskyt pooperační kýly v jizvě, která se po klasických výkonech vyskytuje ve 30 až 40 % případů. S výhodou je možné používat tuto metodu i u obézních pacientů, kde je klasický výkon technicky náročný a operační rána se často velmi obtížně hojí.

Robotickou cévní operativou se Nemocnice Na Homolce zařadila mezi ojedinělá světová pracoviště, kde jsou tyto výkony prováděny, a dokonce v jejich počtu a úspěšnosti je na prvním místě v pomyslném světovém žebřičku. Některé tyto cévní operace zde byly roboticky provedeny ve světové premiéře. Zkušenosti cévního robotického týmu z Homolky přejímají nejen tuzemská pracoviště, ale rozvíjí se i spolupráce s řadou pracovišť na celém světě. Například jednu z prvních roboticky asistovaných rekonstrukcí břišní aorty v USA provedli v prvním únorovém týdnu roku 2007 lékaři Univerzitní nemocnice Baptist Memorial Hospital v Memphisu v americkém státě Tennessee právě v úzké spolupráci s Oddělením cévní chirurgie Nemocnice Na Homolce. Dva roky poté byly provedeny ukázkové roboticky asistované cévní operace v jihokorejském Soulu a v Moskvě, v roce 2011 ve Wrocławi. Klinická školení v robotické cévní chirurgii absolvovali v Nemocnici Na Homolce lékaři z Francie, Velké Británie, Nizozemska, Polska, Ruska, USA, Slovinska, Jižní Koreje. V poslední době probíhá aktivní spolupráce s americkou Methodist Hospital v Houstonu a nedávno dorazila další žádost o spolupráci z Henry Ford Hospital v Detroitu.

V diskusi o tom, zda robotika je či není nadstandard, proto prosím všechny, aby brali v úvahu mé možná drobné poselství – robotika vrací lidi do aktivního života a zachraňuje ty, jež by bez ní šlo zachránit velmi komplikovaně, nic víc, nic míň. Léčit a zachraňovat životy, to je nejen standardní, ale dokonce základní poslání lékařů.

V případě zablokování této velice slibně se rozvíjející operační techniky můžeme po několika letech velice těžce dohánět všechny ty, kdo nás předběhnou a jimž se budeme smutně dívat na záda.

Nestandard, ale nikoli nadstandard

MUDr. Štěpán Černý, CSc., MBA

Jakkoli velice vítám a oceňuji probíhající diskusi o standardech a nadstandardech české medicíny, dovolím si jako kardiochirurg ne se vším, co při ní o mém oboru zaznívá, souhlasit. A tak se sice shoduji s panem profesorem Janem Pirkem na tom, že všechny kardiochirurgické operace patří ke standardní české medicíně 21. století, ale už hluboce nesouhlasím s jeho názorem, že robotické operace patří v kardiochirurgii k nadstandardu, neboť se neprokázala výhodnost tohoto způsobu operování, a naopak prý se prokázalo to, že jsou zhruba desetkrát dražší (LN, příloha Medicína a věda, 21. 9. 2011, str. 18).

Doufám, že mne k serióznímu vyjádření k této problematice opravňuje pětiletá vlastní zkušenost s robotickou kardiochirurgií, již Kardiocentrum Nemocnice Na Homolce jako jediné pracoviště v České republice provádí.

Robotické technologie umožňují kardiochirurgům dávný sen – provést kompletní kardiochirurgickou operaci přes neporušenou hrudní stěnu, a připojit se tak k dalším chirurgickým specializacím, které plně minimálně invazivní postupy (tedy laparoskopii a thorakoskopii) používají již zhruba dvacet let. Dlouhé úsilí generací kardiochirurgů naráželo především na technické překážky, spojené s manipulací v hrudní dutině.

Teprve moderní robotické technologie umožnily provádět dříve nemyslitelné věci, například kompletně endoskopický vícenásobný aortokoronární bypass s použitím obou vnitřních prsních tepen prostě nelze bez použití robotické technologie vůbec technicky provést. Počet těchto výkonů v celosvětovém měřítku není velký, robotika v kardiochirurgii je v současnosti výkonem, který je rezervován jen pro poměrně malý počet pacientů. Ale to přece není důvod, aby byly zařazeny mezi nadstandardní, když pacientovi zákrok jinou metodou prakticky nelze provést!

Souhlasím s tím, že se nejedná o standardní výkon, který by měl být za našich současných znalostí paušálně zaveden, zároveň se však jistě nejedná o nadstandard v tom smyslu, jak se o nadstandardech jako o něčem navíc uvažuje. Robotická kardiochirurgie je jistě výkonem nestandardním, nikoli však nadstandardním, když zákroky jí prováděné se jinak uskutečnit nemohou.

Musíme si uvědomit, že nové léčebné postupy už nejsou tak jako v minulosti zaváděny především díky genialitě inovativních chirurgů, ale díky implementaci moderních technologií, které jsou z tohoto důvodu vyvíjeny. Každé nové technologii přece nelze při diskusi o její budoucí roli paušálně přidělit nálepku nechtěného nadstandardu jen na základě vyšší ceny.

A tím se dostávám k mé další, mírně řečeno, námitce. Co bychom totiž neměli připustit v probíhající odborné diskusi v žádném případě, je uvádění mylných informací. Ty vrhají na robotickou kardiochirurgii neprávem velmi negativní světlo.

Podle pana profesora Pirka jsou náklady na robotickou chirurgii (rozuměj robotická kardiochirurgická operace) „zhruba desetkrát dražší“. Rád bych tento údaj opravil na základě našich vlastních zkušeností a kalkulací. Robotická operace v kardiochirurgii přidává v robotických nástrojích a dalším potřebném materiálu navýšení nákladů zhruba o sto tisíc korun. Tato částka se liší ještě podle toho, zda je operace prováděna s použitím speciálního mimotělního oběhu krve.

Průměrné náklady na běžnou kardiochirurgickou operaci a hospitalizaci se pohybují celkem kolem tří set tisíc korun. Rozdíl v nákladech tak tvoří zhruba třicet procent navýšení ceny, nikoli desetinásobek. V zahraničních odborných pracích, jež se touto problematikou zabývaly, je rozdíl v ceně výkonu dokonce pouze zhruba 2 600 až 3 300 dolarů v neprospěch robotické kardiochirurgické operace.

Současně si je třeba uvědomit, že minimálně invazivní výkony, mezi něž robotické operace patří, přinášejí výrazně kratší dobu hospitalizace, a především extrémní zkrácení doby návratu k normálním aktivitám ze 6 až 8 týdnů na 2 až 4 týdny. Hovořit o tom, že se v současné době jednoznačně neprokázaly výhody tohoto typu chirurgie, tedy není na místě.

V počátečním stadiu vývoje je vždy obtížné posoudit medicínské a socioekonomické dopady nových technologií, ale nelze je předčasně zatracovat a dávat jim nálepku jakéhosi nechtěného nadstandardu. Jako příklad lze uvést katetrem zaváděné aortální chlopně, kdy cena této chlopně je skutečně nejméně desetkrát vyšší než nejlevnější chlopně implantované chirurgicky, a přesto nikdo nezpochybňuje nastupující roli této technologie, jen se stále hledá skupina nemocných, která z této techniky bude nejvíce profitovat.

Domnívám se, že analogická situace je i v robotické kardiochirurgii, a pouze trpělivá cesta klinického výzkumu přinese odpovědi na tyto otázky. Pevně věřím, že diskuse jak nad nadstandardy, tak nad robotickou kardiochirurgií v české medicíně bude do budoucna pokračovat na podkladě přesných informací.

-------

Doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.,
primář Oddělení cévní chirurgie
Nemocnice Na Homolce

Medical tribune

Zdroj: Medical Tribune