Pro prognózu po CMP je klíčový čas do dosažení zprůchodnění mozkové tepny

Po skončení kongresu požádala redakce o jeho zhodnocení a komentář k současným možnostem léčby doc. MUDr. Roberta Mikulíka, Ph.D., předsedu organizačního výboru 44. českého a slovenského cerebrovaskulárního kongresu.

| Letošní ročník kongresu se s ohledem na nové možnosti léčby cévní mozkové příhody od předchozích setkání poněkud lišil. Můžete ve stručnosti popsat, v čem byl letošní kongres zlomový?

Rozdíl je v tom, že od rokundovaskulární léčby CMP 2015 máme důkazy o prospěchu mechanické trombektomie u pacientů s akutním mozkovým infarktem. První větší studie s intervenční léčbou mozkového infarktu byla publikována sice již v roce 1998, nicméně nám neurologům a intervencionistům trvalo dalších sedmnáct let, abychom pochopili, jakým způsobem používat neurointervenční léčbu (hlavně logisticky), a abychom vyvinuli adekvátní technické řešení, především stenty. Současná doba je tak pro léčbu pacientů s akutním mozkovým infarktem opravdu přelomová.

| Výsledky na poli výzkumu endovaskulární léčby CMP jsou velmi nadějné a představují nové možnosti i pro pacienty, kterým medicína v minulosti nedokázala příliš pomoci. Jakou novou léčbu tedy dnes nemocným s ischemickou CMP můžete nabídnout a jak moc jsou tyto postupy efektivní v porovnání s dřívější terapií?

Mechanická trombektomie je vysoce účinná především pro pacienty s těžšími mozkovými infarkty. Tyto infarkty jsou způsobeny uzávěrem velké mozkové tepny a právě u těchto nemocných samotná intravenózní trombolýza, kterou podáváme standardně, nedosáhne rychlého zprůchodnění. Přidání mechanické rekanalizace ke standardní léčbě výrazně zvyšuje pravděpodobnost, že pacienta vyléčíme – ve skutečnosti stačí léčit ani ne tři pacienty s těžkým mozkovým infarktem, abychom jednoho kompletně vyléčili. Takový efekt je obrovský. Důležité ale je, aby pacient byl léčen co nejrychleji od počátku příznaků.

| Jaké systémové změny si rutinní zavedení endovaskulární léčby vyžádá na straně specializované péče v centrech či v rámci přednemocniční péče?

V rámci zdravotního systému musíme dosáhnout maximálního zkrácení času od aktivace záchranného systému k dosažení zprůchodnění mozkové tepny. K tomu je potřeba řady kroků. Ten zásadní je vůbec zkrátit čas od přijetí pacienta do nemocnice k léčbě intravenózní trombolýzou, aktivaci neurointervenčního týmu a započetí intervence. V současné době je průměrný čas od přijetí pacienta k zahájení intravenózní trombolýzy nejméně 50 minut. Bude nezbytné ho zkrátit na alespoň 30 minut. Samozřejmě je potřeba řady dalších věcí a jednou z nejtěžších je dosáhnout, aby pacienti aktivovali zdravotní systém co nejrychleji po vzniku příznaků.

| Peče o nemocné s CMP by měla být multioborová. Kteří specialisté se na ní podílejí především a jak by měla být tato péči koordinována a organizována, aby z ní pacienti profitovali co nejvíce?

Odborností, kterých se dotýká léčba pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo po cévní mozkové příhodě, je celá řada a uvedu několik typických příkladů: radiolog diagnostikuje cévní mozkovou příhodu při zobrazovacím vyšetření mozku; neurolog léčí pacienta na jednotce intenzivní péče za pomoci rehabilitačních pracovníků, logopedů, psychologů, ergoterapeutů; intervenční radiolog provádí neurointervenční výkony, jako jsou mechanické trombektomie nebo stentování karotid; neurochirurg provádí např. dekompresní kranioektomie nebo operaci cévních malformací; cévní chirurg nebo neurochirurg provádí operace zúžených krčních tepen, kardiolog se podílí na diagnostice rizikových faktorů a sekundární prevenci CMP atd. Je evidentní, že takto multioborová spolupráce je náročná na koordinaci a měla by probíhat na iktové jednotce a iktovém oddělení. Důležitá je i následná péče, protože řada pacientů vyžaduje dlouhodobou rehabilitaci.

| Jaký je současný stav ve využívání endovaskulárních intervencí a podávání intravenózní trombolýzy u pacientů s CMP v ČR v porovnání se zahraničím a v čem mají české zdravotnictví, popř. jednotlivá komplexní cerebrovaskulární či iktová centra podle vás ve využívání těchto přístupů ještě rezervy?

V České republice je doslova jeden z nejlepších systémů na světě, který umožňuje léčit intravenózní trombolýzou naprostou většinu kandidátů intravenózní trombolýzy v rámci ustanovené sítě specializovaných cerebrovaskulárních center. Toto tvrzení je podloženo systematickým sběrem dat o všech trombolyzovaných pacientech v mezinárodních registrech, kterých se ČR účastní a kde je evidentní, že počty léčených pacientů v ČR jsou mnohem vyšší než ve většině západoevropských zemí a USA. Počty mechanických trombektomií se zvyšují a očekáváme, že pacient v ČR bude mít stejný přístup k mechanické trombektomii jako k intravenózní trombolýze. Takže hlavní možnost zlepšování péče je právě v oblasti větší dostupnosti mechanických trombektomií a zrychlení logistiky managementu pacientů. V této souvislosti se ani nedá mluvit o rezervách, protože v ČR velmi pružně reagujeme na informace o nových léčebných postupech a zavádíme je rychleji než řada jiných zemí.

| V kardiologické obci zaznívají názory, že část nemocných, kteří jsou vhodní pro endovaskulární léčbu CMP, by v rámci zvýšení dostupnosti této péče mohla být ošetřena v kardiologických intervenčních centrech. Jak zástupci neurologické společnosti vnímají tyto iniciativy kardiologů a v čem vidíte případná úskalí takového postupu?

Tyto názory jsou jednak poměrně ojedinělé a jednak v ČR ani ne zcela opodstatněné, protože hlavní důvod, proč někteří pacienti nejsou léčeni mechanickou trombektomií, je, že nejsou odesláni k této léčbě včas nebo vůbec. V současné době je navíc publikována řada mezinárodních dokumentů ve jménu relevantních nadnárodních odborných společností, v kterých je definováno, jakou základní odbornost má mít lékař provádějící neurointervence, to je radiolog, neurolog nebo neurochirurg. Je do budoucna nezbytné sladit vzdělávací systém v ČR s mezinárodně platnými doporučeními.

| Můžete závěrem ještě zhodnotit právě skončený kongres z pohledu organizátora? Jaká byla účast a bezprostřední ohlasy návštěvníků letošního kongresu? Které přednášky vzbudily největší zájem?

Účast byla vysoká jak z ČR, tak ze SR; ohlasy se zdají velmi pozitivní. Největší ohlas jsem zaznamenal u sekce, kde byly na videoukázkách prezentovány reálné klinické situace a podávání trombolýzy v několika nemocnicích v ČR a SR. Natočená videa ukázala, že trombolýzu lze podat i za šest minut od příjezdu pacienta do nemocnice a ve většině případů do dvaceti minut. Bylo to poprvé, co byly reálné klinické situace prezentovány touto formou, a ukázalo se, že tento způsob prezentace je velmi názorný a inspirativní.

Zdroj: