Překročení limitu zdravotní pojišťovny

Dotaz: Lze se bránit při překročení limitu ZP na úhradu léků sankcím? Mám v péči několik „drahých“ pacientů, u nichž léčba „levnými“ přípravky nefunguje. Jaké argumenty mohu použít, musím mít posudek revizního lékaře?

Předně trocha teorie. Nejde o sankce, pokuty ani o žádné jiné tresty. Finanční srážka je důsledek ujednání, které jste si svobodně a dobrovolně sjednal s Vaším smluvním partnerem, zdravotní pojišťovnou. Konkrétně jste si sjednali, že riziko vyšších než obvyklých nákladů na léčbu pacientů převezmete k tíži Vaší ordinace. Nyní Vás tedy pojišťovna nepokutuje ani netrestá, jen naplňuje to, co jste si dohodli – ve vyúčtování sděluje, že ponese náklady léčby pacientů jen do určitého limitu a zbytek dle smlouvy nechává na Vás.

Že si nepamatujete, že byste něco takového podepsal, natož dobrovolně? Inu, je to tak. Se zdravotní pojišťovnou máte nepochybně podepsanou Smlouvu o poskytování a úhradě zdravotních služeb (§ 17 odst. 2 zákona 48/1997 Sb. o zdravotním pojištění, vyhláška 618/2006 Sb. o rámcových smlouvách), která se uzavírá zpravidla na osm let, v přílohách má vymezené oblasti sjednané hrazené péče, informace o personálním zajištění a podobně. Co v této smlouvě chybí je cena péče. Ta se sjednává každoročně tzv. úhradovým dodatkem (§ 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb.). Úhradový dodatek se řídí buďto tzv. úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví (letos 348/2016 Sb.), nebo individuálním dodatkem odchylným od vyhlášky, pokud jej zrovna Vám pojišťovna nabídne. Protože v Úhradové vyhlášce jsou stanoveny regulační limity, přenášející riziko vícenákladů z pojišťovny na Vaši ordinaci, tak s podpisem úhradového dodatku jste převzal i tato finanční rizika. Ale i kdybyste úhradový dodatek nepodepsal, bylo by to celkem jedno, protože by v takovém případě beztak úhradu Vaší ordinace řídila Úhradová vyhláška (srv. poslední věta § 17 odst. 5 zákona 48/1997 Sb.). Tedy tolik k oné dobrovolnosti a k podnikatelskému prostředí v českém zdravotnictví. Toto řešení nevymysleli právníci, ti se naopak při seznámení s těmito „vnitřnostmi“ systému zdravotnictví chytají za hlavu, jde o práci ministrů a jejich úředníků, což jsou původně lékaři nebo zdravotničtí manažeři. Ústavní soud dokonce úhradovou vyhlášku pro 2013 zrušil, což však nijak nezabránilo oběma ministrům zdravotnictví vydat v následujících letech úhradové vyhlášky další, koncepčně stejně špatné.

Z výše uvedeného ale alespoň víme, že spor o „sankce za limity“ je smluvní spor a pokud se nedohodnete, můžete pojišťovnu o nezaplacené vícenáklady zažalovat u civilního soudu. Co Vám bude v takovém sporu svědčit? Pokud jste ambulantní lékař, skoro určitě máte v úhradovém dodatku tzv. „vyviňovací ustanovení“, které v úhradové vyhlášce zní: „Regulační omezení (…) se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů (…).“ Dále možná máte v úhradovém dodatku další výluky z regulací, limit se například neuplatní při nepřekročení celorepublikových průměrů. Zda se vejdete do některého z „vyviňovacích ustanovení“, například do oné „nezbytnosti“, to záleží na kvalitě Vaší zdravotnické dokumentace. Pokud máte dokumentaci v pořádku, můžete argumentovat stejně jako tomu bylo v řízení Ústavním soudem v roce 2011 (I.ÚS 2785/08), kdy šlo také o spor o „vícenáklady přes limit“. Soud považoval za rozhodné, zda lékařka při léčbě neodkladných pacientů „překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců.“ Pokud by tomu tak prokazatelně bylo, soud měl za to, že je „příslušná pojišťovna povinna tuto péči uhradit i v situaci, že byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán“. Ústavní soud sám při této příležitosti konstatoval, že se tento závěr nevztahuje jen na neodkladnou péči, ale i „všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit (např. nárůst počtu pacientů dané pojišťovny, preskripce léků u chroniků apod.).“

V první fázi však lze doporučit, abyste věc s pojišťovnou řešil jednáním, případně abyste dle smlouvy inicioval tzv. smírčí řízení. Pro tyto předsoudní fáze nepotřebujete znalecké ani jiné posudky, je však vhodné připravit si argumenty, proč byla drahá péče o Vaše pacienty medicínsky potřebná, že nešlo o plýtvání a že překročení limitu tedy splňuje podmínky některého „vyviňovacího ustanovení“ vyplývajícího z Vašeho úhradového dodatku, případně z citovaného judikátu Ústavního soudu. Teprve při nedohodě a neúspěchu smírčího jednání je na místě uplatnit nárok na vícenáklady nad limit u soudu.

Zdroj: PwC Legal