Potřebujeme, aby byl za léčbu obezity někdo zodpovědný
„Pokud bude obezita brána jako lifestyle disease, tak se velkého pokroku nedočkáme,“ říká doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc., z Endokrinologického ústavu.
- Proč podle vás v obezitologii dochází tak často k tomu, že z trhu je z důvodu nežádoucích účinků stažen již jednou schválený lék?
Vždy jde o to, aby léky byly distribuovány správně – aby lékaři byli poučeni, komu podat jaký lék nejen z hlediska účinnosti, ale i bezpečnosti. Pokud tomu tak nebude, hrozí, že o lék přijdeme. Dobře indikovat lék znamená mu zajistit budoucnost na trhu. Například sibutramin tu mohl být, kdyby nebylo nešťastné studie SCOUT, ve které byl podáván 90 procentům pacientů, u nichž byl kontraindikován podle příbalového letáku a kteří vykazovali významná kardiovaskulární rizika. Regulační orgány stále častěji vyžadují, aby lék měl bezpečnostní data od nemocných s vyjádřeným kardiovaskulárním rizikem. Podle mě je ale hlavní prostor pro antiobezitika u nemocných mladšího a středního věku, kde je naším cílem zabránit rozvoji kardiovaskulárních a metabolických komplikací. Nebráníme se podávání antiobezitik diabetikům, pacientům s dobře kontrolovanou hypertenzí, nemocným s dyslipidémií, ale i zde je určitá hranice. Obezita ve starším věku nemusí být významným rizikovým faktorem. Je tu tzv. paradox obezity, kdy u některých chorob a stavů je výhodnější být obézní a obezita je do určité míry protektivní – zdůrazňuji zde ale ten aspekt vyššího věku. Navíc existuje „metabolicky zdravá“ obezita, kdy se tuk hromadí na hýždích a stehnech. Tito pacienti hůře hubnou, mobilizace tuku z těchto partií je obtížnější, ale mívají lepší lipidový profil, dobrou glukózovou homeostázu, normální krevní tlak. Rozdíl proti abdominální obezitě je přitom již na úrovni buněk.
- Nyní i čeští lékaři mají k dispozici novou fixní kombinaci naltrexon/bupropion. Jak byste vymezil její pozici?
Tento lék bych doporučil například obézním lidem středního věku, kteří udávají záchvaty přejídání, takové to časté bažení po jídle, a nejsou u nich kontraindikace podávání. Od žádného léku nelze očekávat zázraky a v tomto směru je nutné i poučit pacienta. Jestliže po třech, čtyřech měsících nevidím dostatečný efekt léčby, to znamená redukci hmotnosti alespoň o pět procent, respektive tři procenta u diabetiků, tak bych měl tuto léčbu vysadit. Velmi špatně se mi ale hovoří o obezitě jako jedné nemoci. Čím dál více ji budeme členit podle jednotlivých patofyziologických charakteristik. U obezity bylo detekováno na devadesát různých příčin, prostřednictvím této nové fixní kombinace ale zasahuji jen do některých mechanismů, které se týkají centrální regulace – je normální, že na tuto intervenci někdo nebude odpovídat. Musím mít vybrány pacienty, kteří na léčbu reagují. Je zde velká genetická komponenta, která některým pacientům umožňuje snáze hubnout a u jiných je to výrazně obtížnější. Bohužel často lékaři nemocným vyčítají, že nedodržují režim, a přitom je příčina zakódována jinde. Je také někdy těžké přesvědčit pacienta, že nemá cenu se porovnávat s tím, co vidí v časopisech, a že je úspěch, když zredukuje ze 120 na 110 kg a udrží to, zvláště pak při nefarmakologické léčbě.
- Větší využití farmakoterapie v obezitologii ale brzdí i její cena, protože tyto léky nejsou hrazeny z veřejného pojištění…
To je pravda. Snahy o aspoň částečnou úhradu antiobezitik ve světě jsou. Málokdo bere v úvahu, že obezita je z 50 až 70 procent geneticky determinována. Podle některých studií je zde genetická komponenta silnější než u hypertenze. Jde o to, jak bude obezita brána, jestli jako lifestyle disease, kdy se velkého pokroku nedočkáme, nebo v ní budeme vidět nemoc jako takovou, což je náš postoj, který se nám ale nedaří příliš prosadit. Jenom pomocí intervence životního stylu se hypertenzi nebo hyperlipidémii úspěšně dostat pod kontrolu také nepodařilo. V USA již zavedli subspecializaci v obezitologii, která je vázána na atestaci. Již mají 1 600 takto připravených lékařů. U nás vlastně nikdo není za léčbu obezity zodpovědný, někdy je to okrajová záležitost i pro diabetology a internisty. Dokud tu nebude zodpovědný lékař a specializovaná obezitologická centra, tak se osud obézních změní jen stěží.
Zdroj: MT