Posledních patnáct let v hematoonkologii bylo fascinujících

V těchto dnech pomalu končíte na pozici ředitele Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT). Proč?

Při rozhovoru o budoucnosti ÚHKT koncem března mi pan ministr Heger řekl, že v zastávání obou vedoucích funkcí – ředitele ÚHKT a přednosty I. interní kliniky VFN – spatřuje střet zájmů, a požádal mě, abych si vybral, ve které z nich chci pokračovat.

Proč jste si vybral kliniku?

To nebylo až tak těžké rozhodování. Odborně jsem srostlý s první interní klinikou, usilovně zde pracujeme na vědeckých projektech zaměřených na pochopení podstaty lymfoproliferací a jejich léčbu, klinika se účastní řady mezinárodních spoluprací. Ředitelem ÚHKT jsem byl čtyři roky. Život bez ředitelování si dovedu představit, ale život bez medicíny ne.

Periodicky se opakují návrhy, jak ÚHKT sloučit s VFN. Vedení ÚHKT se jim po léta brání. Mohl byste shrnout argumenty, proč by měl ÚHKT zůstat samostatný?

Podle mě je tato otázka od začátku položena špatně, celá diskuse má chybné východisko. Nemá smysl se ptát, proč by měl být ÚHKT samostatný, ale jak zorganizovat výzkum a péči o nemocné v hematologii tak, aby to bylo efektivní z pohledu nemocných, z pohledu rozvoje medicíny i vzhledem k efektivnímu využití omezených zdrojů. Jestliže tu po desetiletí existuje pracoviště, které úspěšně kloubí klinickou medicínu a vědu, je dobré to vzít jako fakt minimálně do doby, než budeme vědět, kam celý systém posunout. Myslím, že z toho by měla vycházet diskuse a následně i rozhodnutí.

Jak se tedy podle vás osvědčila dvoustupňová struktura hematologických center? Měla by podle vás doznat změn? Jsou pracoviště, která se ucházejí o statut vyššího stupně, tedy centra intenzivní hematologické péče…

V našem oboru síť center nevznikala na zelené louce, ale do značné míry kopíruje strukturu pracovišť, na kterých se již dříve prováděly transplantace. Tato síť existuje již dvacet let a osvědčila se. To s sebou přináší výhodu kontinuity, na druhou stranu ale není tato péče rozložena geograficky zcela rovnoměrně. Dokážu si představit, že jedno centrum vyššího typu přibude nebo naopak zanikne, ale v zásadě je jich na 10 milionů obyvatel dost. V každém případě musí být zaručeno, že péče bude poskytována adekvátně a kvalitně, a k tomu patří odpovídající personální a věcné vybavení a také dostatek pacientů. Snad se ale shodneme na tom, že tuto péči nejde rozšiřovat na každé město. V přístupu k pacientům v hematoonkologii, i když to platí pro každý obor, jsou rizikem dva možné extrémy – a oba jsou špatně. Buď se relativně neagresivní onemocnění léčí příliš intenzivně a draze, i když by šlo zvolit šetrnější terapii se stejným dlouhodobým efektem, anebo se závažnější stav neléčí dostatečně intenzivně a takto podléčený pacient má výrazně horší naději na dosažení dlouhodobě úspěšného výsledku. U řady nemocných je možné se těmto dvěma pólům vyhnout jen při léčbě v centru. Volba správného léčebného postupu je klíčová.

Jedním z důvodů takového uspořádání je nejen zamezení roztříštění péče, ale také snaha zajistit kontrolovatelnost výdajů na nákladnou péči. Jak je to s dostupností finančně náročných léků a postupů? Zhoršuje se v poslední době? Do jaké míry je reálné udržet dostupnost nových léčebných postupů?

Samozřejmě cítíme podobný tlak jako všichni ostatní. Hematologie je určitě finančně náročná, to nezpochybňujeme, ale vždy bychom měli vidět, co za ty peníze dostáváme, respektive co za ně dostávají nemocní a tím vlastně i celá společnost. A řekl bych, že v tom si v porovnání s ostatními obory nestojíme špatně. Jedním z příkladů je chronická myeloidní leukémie, kde je lékem první volby tyrozinkinázový inhibitor imatinib. Dokud jsme jej neměli, byla jedinou možnou terapií transplantace kostní dřeně. K té jsme mohli přistoupit jen u části nemocných a i u nich byla sama o sobě zatížena značnou morbiditou a mortalitou. Nyní je tento typ leukémie v podstatě chronickým onemocněním. Současná data ukazují, že po deseti letech od zahájení léčby je naživu kolem 90 procent pacientů, zatímco v minulosti to bylo jen 10 procent. Tady jde skutečně o dramatickou změnu v možnosti zachránit život.

Jenže pokud se bavíme o farmakoekonomických aspektech léčby, tak zrovna v tomto případě je nevýhodou, že se imatinib musí podávat trvale. Čím je léčba úspěšnější, tím je dražší…

Je to jistá daň za to, že se ze smrtící choroby stala choroba chronická. Nejen ekonomická náročnost, ale také úsilí co nejvíce lidem umožnit život bez léků vede ke snaze zodpovědět otázku, za jakých podmínek by bylo možné lék vysadit. Máme totiž pacienty, kteří v této léčbě nepokračují z důvodu nežádoucích účinků či vlastní volby, a přesto u některých z nich nedošlo ke znovuobjevení choroby. Nejsme zatím schopni predikovat, u kterého z nich dojde k relapsu. Zatím však stále platí, že bezdůvodné vysazení imatinibu je postup non lege artis.

A není tento příběh jen ojedinělou success story?

Určitě není, například u lymfoproliferací představuje podobný zlom nástup rituximabu, což je monoklonální protilátka proti antigenu CD20. Je to o to důležitější, že jde o velké množství nemocných. Každé čtyři hodiny je v České republice diagnostikován lymfom, odhadem nyní u nás žije 13 000 pacientů s touto diagnózou. Od sedmdesátých let se nám přitom nedařilo jejich prognózu zásadně zlepšit, to přišlo až v roce 2000 s rituximabem – i když samozřejmě ani ten nelze použít u všech typů onemocnění. Navíc jde o lék, který má relativně málo nežádoucích účinků. Z našich vlastních českých dat vidíme, že se u některých lymfomů podařilo dosáhnout snížení mortality kolem pětadvaceti procent a pravděpodobnost přežití v pěti či deseti letech se z 50 až 60 % zvýšila na 70 až 80 procent. Od roku 2000 začala do té doby stoupající křivka mortality klesat, a to přes stoupající incidenci.

Léků, které specificky zasahují do patogenetických drah v buňkách, rychle přibývá. Jaká nadějná látka je podle vás nyní na obzoru?

Můžeme zmínit třeba inhibitor Brutonovy kinázy ibrutinib, který by mohl znamenat velkou naději pro pacienty s širokým spektrem lymfoproliferací. Určitě sem patří i brentuximab vedotin, který je indikován u Hodgkinova lymfomu. Jedná se o protilátku zacílenou proti proteinu CD30, na kterou je navázána látka inhibující mitózu. Je to první lék z kategorie cílené léčby, který dokáže specificky zasáhnout buňky Reedové‑Sternberga, typické právě pro toto onemocnění. Tento lék jsme měli k dispozici zatím jen ve studii, je to ale extrémně drahá léčba. Osobně však považuji za důležité zmínit ještě jeden směr, a sice naučit imunitní systém nemocného, aby byl znovu schopen sám bojovat s nemocí, rakovinou, leukémií. A to je cesta, kde již máme první velmi nadějné výsledky.

A přinesla by nová protilátka u nemocných s Hodgkinovým lymfomem nějaké zlepšení v přežití? To je dnes už velmi dobré.

Ano, opravdu se vyléčí 80 až 95 procent nemocných Hodgkinovým lymfomem – podle úvodního stavu onemocnění. Stále však tedy je téměř 20 procent nemocných, u nichž klasická chemoterapie může selhat. Další extrémně důležitá otázka zní, zda jsme schopni zredukovat nežádoucí účinky léčby, především ty pozdní. Je to důležité už jen proto, že převážně jde o mladé lidi, kteří onemocní často před tím, než stihnou založit rodinu. Ale neměli bychom mluvit jen o nových lécích. Dramaticky se změnila úroveň podpůrné léčby a to, jak jsme schopni zvládat komplikace a nežádoucí účinky terapie.

Mnohem větší pozornost se věnuje léčbě bolesti a udržení adekvátního nutričního stavu. Zároveň se rozvíjejí zcela nové možnosti v diagnostice, i když stále vidím velkou rezervu například v hodnocení léčebných odpovědí. Ze všech těchto důvodů považuji především posledních patnáct let v hematoonkologii za fascinující.

Přes veškerý tento pozitivní vývoj velká část nemocných stále umírá. Umíte jim říkat pravdu o tom, že jejich stav je závažný?

To je nesmírně důležitá otázka. Moje zkušenost je taková, že ať řeknu cokoli, nejvíce záleží na tom, co pacient chce slyšet. Často mě zaráží, jak silná je schopnost nasadit jakýsi „druhý program“ a informace, na které nejsme připraveni, prostě vytěsnit. Když nemocnému tuto informaci dáváme, takový rozhovor vždy musí zároveň obsahovat zcela jasné sdělení, že jsme zde kvůli němu, že jsme připraveni tu cestu projít spolu s ním, a také co můžeme nabídnout. Na začátku onemocnění, před zahájením první léčby jsme schopni většině nemocných nabídnout řešení často s vysokou mírou pravděpodobnosti vyléčení. Situace se stává složitější, pokud tato léčba selže a stojíme před dalšími komplikacemi.

Hematoonkologové byli svědky úspěšného návratu starých a mnohdy již opuštěných léků v nové indikaci, např. thalidomidu u mnohočetného myelomu – kde by ještě podobný comeback mohl nastat? Dostává nějaký další lék „nový kabát“?

U thalidomidu, historicky ukřižovaného léku, se ukázalo, že má celou řadu pleiotropních účinků. Možná sem patří také bendamustin. Ten byl vyvinut v NDR v roce 1963 především proto, že tehdy nový cyklofosfamid byl pro socialistické zdravotnictví příliš drahý. Pak byl opuštěn a nyní je velkým hitem u chronické lymfocytární leukémie, lymfomů a také myelomu. A někdy se obrazně vracíme v čase ještě dále – příkladem je používání arsenu (arsenic trioxide) u akutní promyelocytární leukémie.

Čím to je, že česká hematoonkologie je na rozdíl od onkologie solidních nádorů vidět i na mezinárodní úrovni?

To je asi otázka spíše pro onkology, znám řadu velmi vědecky úspěšných onkologů a sám bych si jakkoli netroufl hodnotit jejich mezinárodní postavení. Řekl bych, že v hematologii se hodně uplatňuje určitá tradice a zázemí. Česká hematologie měla vždy velmi dobrý zvuk a byl na ni navázán progresivní výzkum, zrovna tady v oblasti Karlova náměstí cítím dost výrazný genius loci – působil tu profesor Hynek, profesor Heřmanský, vznikl zde popis Heřmanského‑Pudlákova syndromu, vyrostli tu lidé jako profesoři Palek, Prchal, Poňka, kteří působili či dnes působí v zahraničí. Není náhoda, že z hlediska vědecké produktivity byl ÚHKT hodnocen na prvním místě mezi pracovišti zabývajícími se hematologií či onkologií. Důležité také je, že se nám daří komunikovat na celostátní úrovni prostřednictvím méně formálních, čistě odborných seskupení, jako je Česká leukemická skupina, Česká myelomová skupina nebo Kooperativní lymfomová skupina.

Kde je podle vás šance ještě více prorazit s vlastní vědou, když investice do výzkumu jsou u nás neporovnatelně nižší než v zemích, které jsou v tomto směru na špičce?

Podle mě zde takový prostor stále je. Pokrok v této oblasti je od poloviny devadesátých let zcela zřetelný a není důvod, proč bychom v tomto trendu neměli pokračovat. Pořád kolem sebe vidím dost lidí, kteří to vnímají jako naplnění svého života a věda je prostě baví. Sami se snažíme maximálně propojovat vědeckou laboratorní práci s vědeckou klinickou prací – příkladem může být spolupráce I. interní kliniky 1. LF UK a VFN a Patofyziologického ústavu 1. LF UK. Je však evidentní, že bez investic do vědy a výzkumu ze strany státního rozpočtu to nepůjde.

Téměř všechny nozologické jednotky spadající do hematoonkologie se svou četností vejdou do definice vzácných onemocnění. Tím, jak přibývají molekulárněpatologické znaky, se dále rozpadají na další a další podskupiny. Není to nakonec tak, že se staráte o téměř nekonečné množství supervzácných onemocnění?

Máte částečně pravdu, WHO klasifikace rozeznává kolem 70 různých typů lymfomů, a to nejsme s objevováním dalších podtypů u konce. K tomu přistupuje navíc skutečnost, že každý si přinášíme do života unikátní výbavu, která spoluurčuje, jak se s nemocí budeme vyrovnávat, jak budeme reagovat na léčbu. Právem tedy hovoříme o personalizované medicíně.

Zdroj: Medical Tribune