Poraďte pacientovi: hematurie a nádory močového měchýře

Na otázky MT odpovídal prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc., přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol a předseda České urologické společnosti ČLS JEP.

• Měl by pacient s každým objevem krve v moči okamžitě zamířit k odborníkovi?

Pacient s viditelným nálezem krve v moči, tzv. makroskopickou hematurií, by měl rozhodně navštívit odborníka – v tomto případě urologa. Nález totiž může doprovázet závažné onemocnění. Trochu složitější je rozhodnutí, zda je nutné, aby byl komplexně vyšetřován i pacient s mikroskopickou hematurií. Názory na to jednoznačné nejsou. Dle mého názoru by měl být urologem vyšetřen i pacient s opakovanou mikroskopickou hematurií – urolog by však měl upřednostnit neinvazivní vyšetření (cytologické a mikrobiologické vyšetření moči, ultrasonografie atd.), invazivní vyšetření, jako je cystoskopie, zvážit individuálně.

• Hematurie však může být příznakem i jiných nemocí – jakých? A není krev v moči už příznakem pokročilejšího stadia – nelze pozorovat už dříve i jiné příznaky, které by měly vést k návštěvě urologa? Například barva moči?

Hematurie může provázet celou řadu urologických onemocnění – od zánětů přes kameny či úrazy až po různá nádorová onemocnění. Makroskopická hematurie je typickým příznakem nádorů močového měchýře, když vede k diagnóze zhruba u 80 procent případů. Krvácet mohou nádory malé i pokročilá onemocnění. V průběhu onemocnění však mohou nastat období mnoha týdnů i měsíců bez hematurie, je proto důležité, aby pacient vyhledal urologa již při prvním výskytu krvácení a nečekal až na jeho opakování.

• Ale ani krve v moči si člověk dlouho nemusí všimnout. Co může tento varovný signál překrýt?

Muž si většinou krve v moči všimne ihned. Problém bývá u žen, které někdy zpočátku nejsou schopné odlišit hematurii od gynekologického krvácení. Důležité je spíše to, aby nemocný nálezu věnoval adekvátní pozornost a vyhledal urologa. Situaci rozhodně nelze vyřešit koupí potravinových doplňků – to vede jen k oddálení správné diagnózy. Zrádné je i to, že u nádorů močového měchýře nebývá krev v moči spojená s jinými potížemi, hlavně bolestmi, hovoříme o „nebolestivé hematurii“. Pacienty někdy absence dalších příznaků vede k bagatelizaci nálezu.

• Kdo by měl být opatrnější – muži, nebo ženy?

Muži mají nádory měchýře třikrát až čtyřikrát častěji než ženy. Jednoznačné vysvětlení pro tuto situaci nemáme. Rozhodně se to nedá vysvětlit pouze vyšším množstvím kuřáků mezi muži. Zdá se však, že u žen je onemocnění zachyceno častěji ve vyšším stadiu než u mužů a že probíhá agresivněji. Může to zčásti být opožděnou diagnostikou, kdy ženy nejprve krvácení spojují s gynekologickými orgány, ale důvodů, většinou neznámých, je jistě více.

• Proč se neprovádí screening jako u jiných onkologických onemocnění?

O plošném screeningu populace pro záchyt nádorů močového měchýře se v tuto chvíli neuvažuje nikde na světě. Teoreticky je zvažován pouze screening u rizikových skupin obyvatelstva – např. u starších mužů kuřáků. Důvodem, proč screening není používán, je jeho nízká efektivita. Onemocnění není tak časté, navíc se většinou tak jako tak relativně brzy projeví krvácením. Spíše se snažíme zvýšit informovanost populace o nutnosti vyšetření v případě potíží, hlavně při hematurii.

• Existují markery, které by při rutinním laboratorním vyšetření už u praktika upozornily, že „něco“ není v pořádku?

Existují vyšetření moči, která na nádor měchýře mohou upozornit. Rutinně používáme cytologii moči, která však nemá stoprocentní senzitivitu ani specificitu, takže všechny případy nezachytí, a může být i nesprávně pozitivní. Zkoumána byla celá řada markerů založených na detekci nádorově specifických antigenů, jejich výsledky však nejsou dostatečné pro vstup do rutinní praxe. Je však třeba zdůraznit, že ani cytologie moči, ani žádný z dalších testů nemohou nahradit cystoskopii.

• Nejčastější výskyt karcinomu močového měchýře je v Praze, Ústeckém, Libereckém a Plzeňském kraji. Mají odborníci nějaké vysvětlení pro tuto geografickou determinaci?

Tuto skutečnost si vysvětlit nedokážeme, může to být vlivem zevního prostředí. Rozdíly ve výskytu oproti jiným oblastem ale nejsou velké.

• U vzniku nádoru močového měchýře je prokázaná souvislost s vlivem životního prostředí. Které vlivy jsou nejrizikovější? Dá se jim nějak vyhnout?

Mluví se především o kouření – znamená to, že každý pacient s touto diagnózou je kuřák? Kouření je jednoznačně prokázaným rizikovým faktorem pro vznik nádoru měchýře. Kuřák má zhruba čtyřikrát až šestkrát vyšší riziko vzniku onemocnění. Nádor se může zachytit i u nekuřáka – riziko je však významně nižší. Bylo prokázáno, že kuřáci mají horší průběh onemocnění a vyšší riziko, že na nádor nakonec zemřou.

• Existují riziková povolání pro karcinom močového měchýře?

Již před více než sto lety byla popsána souvislost mezi některými látkami ze skupiny aromatických aminů a nádory měchýře. Tyto látky se používaly například při výrobě barev nebo v tiskařském průmyslu. Dnes již byly ty nejrizikovější látky z průmyslu eliminovány, přesto se zdá, že některá povolání jsou o něco rizikovější – patří sem např. i řidiči nákladních automobilů.

• Jak souvisí karcinom močového měchýře s infekcemi, především s cystitidami, uretritidami?

Přímá souvislost zde u běžných zánětů, byť opakovaných, není. V minulosti byly popsány nádory spojené s těžkými záněty na podkladě vrozených vad nebo těžkých postižení dolních močových cest, dnes už to ale prakticky nevidíme. Výjimkou je parazitární onemocnění, tzv. schistosomóza, která se vyskytuje v zemích subtropického a tropického pásma (nejvíce v Egyptě), kde je souvislost s nádory měchýře jednoznačně prokázána.

• Je močový měchýř orgán, kam metastazují jiné karcinomy?

Vidíme to zcela raritně. Osobně jsem viděl pouze metastázu maligního melanomu v močovém měchýři.

• Za třicet let se principy léčby tohoto onemocnění zásadně nezměnily. Přinášejí i zde novou naději moderní léky na principu imunoterapie?

Existuje přece jen nějaký pokrok? Základní principy se sice nezměnily, podstatně se ale zlepšily možnosti jednotlivých typů léčby – hlavně endoskopické operativy. Velkou limitací je absence skutečně účinné systémové léčby, která by mohla zlepšit prognózu pokročilého onemocnění. K dispozici máme zatím pouze chemoterapii, která však pokročilé onemocnění úplně vyléčit nedokáže. Určitou naději do budoucna představuje imunoterapie v podobě tzv. inhibitorů PD‑1 a PD‑L1. Studie s těmito látkami probíhají a ukazují nadějné výsledky.

• Jaké jsou terapeutické modality tohoto onemocnění? V čem spočívá radikální operace?

Zjednodušeně řečeno strategie léčby odpovídá rozsahu onemocnění. Tzv. povrchové formy (které neprorůstají do hlubších vrstev stěny měchýře) léčíme endoskopickou cestou – tzv. transuretrální resekcí, a pak případně výplachy měchýře cytostatiky nebo BCG vakcínou. Nádory prorůstající do hlubších vrstev stěny, tzv. invazivní nádory, léčíme radikální operací (radikální cystektomií) nebo v případě, že pacient není velké operace schopen, radioterapií. U nádorů generalizovaných podáváme chemoterapii, nadějí do budoucna je zmíněná imunoterapie.

• Celková informovanost o chorobách se v posledních letech v populaci zvyšuje. Daří se tak karcinom močového měchýře zachytit dříve než v předchozích letech?

Úplně zásadní posun zde nevidíme. Ale v posledních letech je evidentní, že se informovanost populace zlepšuje, takže se snad blýská na lepší časy.

Zdroj: MT