Pojišťovny se mnou nechtějí uzavřít smlouvu...

Před rokem jsem si založil vlastní praxi, vyhrál výběrové řizení a splnil všechny požadavky ze strany státu a ZP. Během několika měsiců se mi bez obtiží podařilo praxi naplnit pacienty, kteři mé služby potřebují. Co se mi však nepodařilo, je navázat smluvní vztah se všemi ZP. Většinou dostávám odpověd, že již mají péči v oblasti zajištěnou apod., proti tomu však jasně hovoři naplněni mé ordinace. Existuje nějaka pomoc a rada, jak postupovat?

Odpovídá Mgr. Miloš Máca z právního oddělení České lékařské komory.

Jde o problém, který dnes a denně řeší spousta začínajících soukromých lékařů, bohužel pro všechny tyto případy je vždy stejná odpověď, která není příliš příznivá.

Ač to tak v praxi mnohdy nevypadá, formálně a z hlediska psaného práva jsou poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna rovnoprávnými smluvními partnery. Platí tedy tzv. zásada smluvní volnosti, tedy že se obě strany mohou svobodně rozhodnout, zda vstoupí do smluvního vztahu či nikoliv. Nemá-li některá z těchto stran, v drtivé většině případů zdravotní pojišťovna, zájem smlouvu uzavřít, neexistuje právní prostředek, kterým by šlo jednoznačně argumentovat, a pojišťovně by taková povinnost bez diskuzí vznikla. Tato zásada je navíc podpořena nešťastným ustanovením § 52 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění, které uvádí následující: „Zdravotní pojišťovna přihlíží k výsledkům výběrového řízení při uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb. Výsledek výběrového řízení nezakládá právo na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovna je oprávněna uzavřít smlouvu s uchazečem pouze tehdy, bylo-li uzavření takové smlouvy ve výběrovém řízení doporučeno.“

Jak je tedy zřejmé, ani úspěch ve výběrovém řízení uzavření smlouvy nezaručuje. Pouze zužuje možnost zdravotní pojišťovny ve výběru smluvního partnera na úspěšného uchazeče výběrového řízení. De facto pak pojišťovna volí variantu ano či ne ve vztahu s doporučeným účastníkem výběrového řízení. Avšak nic jí neklade za povinnost zvolit variantu „ano“, o čemž nejlépe vypovídají zvýrazněná slova v citaci předmětného zákonného ustanovení – „přihlíží“, „nezakládá“ a „oprávněna“. Novela tohoto ustanovení v podobě, že by zdravotní pojišťovně vznikla povinnost uzavřít smlouvu s uchazečem, který byl úspěšný ve výběrovém řízení, je již dlouho diskutována, veškeré pokusy o její prosazení však ztroskotaly na neochotě zákonodárců si ji osvojit. Jako realista a právní praktik jsem k případné změně k lepšímu skeptický i do budoucna.

Lékaři tedy nezbývající jiné, než podpůrné kroky, které však mají spíše svůj věcný základ, méně už ten právní. Lékař může argumentovat naplněností své ordinace a z toho vyplývající zřetelnou potřebou pacientů, aby taková soukromá praxe plnohodnotně fungovala. Lze poukázat na povinnost pojišťovny zajistit pro své pojištěnce místní a časovou dostupnost poskytování péče prostřednictvím smluv s poskytovateli, zakotvenou v § 46 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., kdy naplněnost Vaší ordinace je důkazem, že potřeba Vaší dostupnosti pro pojištěnce zde je. Je možné, aby se do akce zapojili i Vaši pacienti, jakožto plátci pojistného k rukám dané pojišťovny, např. s hromadně podepsanou žádostí o navázání smluvního vztahu s Vámi, jakožto lékařem, kterého si na základě své zákonem garantované svobodné volby vybrali a mají k němu důvěru. Tlak ze strany pacientů může totiž také mít svou sílu, jak už jsme mohli být ze zpráv ve sdělovacích prostředcích několikrát svědky. Konečně, je možné také sledovat, zda některý z Vašich kolegů ve Vašem regionu nehodlá ve stejné odbornosti svou praxi ukončovat. V daném případě by se dalo vstoupit se zmíněným kolegou v jednání, zda by bylo možné jeho praxi odkoupit, a s pojišťovnami a krajem předjednat možnost převedení jeho smluvního úvazku k Vám (muselo by se opět konat výběrové řízení, ale předjednání tohoto záměru taky může v kladném slova smyslu přispět).

Jak už jsem však upozorňoval, nic z toho není zaručeným právním řešením. Jde spíše o systematický tlak a věcnou aktivitu, která může (ale opravdu na druhou stranu nemusí) pomoci ke kýženému výsledku. Jestliže však existuje alespoň tato varianta, u níž je nějaká šance, jak uzavření smlouvy dosáhnout, nedá mi ji i přes její komplikované prosazování a nejistý výsledek nezmínit. Tudy může cesta teoreticky vést. To se však nedá říci o jakékoliv výhradně právní argumentaci, ta je s ohledem na výše citovanou právní úpravu nemožná a neúčinná. Totéž platí o jakýchkoliv právních krocích vůči zdravotní pojišťovně, včetně případného domáhání se povinnosti uzavřít smlouvu před soudem prostřednictvím tzv. určovací žaloby. Zde je naopak potřeba z právního pohledu smutně konstatovat, že tato cesta je s maximální pravděpodobností slepá.

Mgr. Miloš Máca, právník se zaměřením na medicínské právo

Zdroj: www.tribune.cz