Patří léky do ordinace, či nepatří?

Ani sami lékaři to nechtějí

Je v zájmu pacienta, aby na ceně léčiva nebyl přímo ekonomicky závislý ten, kdo léčivo předepisuje - to jest lékař. Rozhodující pro stanovení léčby by měl být zdravotní stav pacienta. Proto se již historicky od sebe oddělila povolání lékaře, který lék předepisuje, a lékárníka, jenž lék pacientovi vydá. Také zdravotní pojišťovny by dnes měly mít z důvodů sledování nákladů na léčiva stejný zájem jako pacient. Od lékařů, kteří se svým pacientům plně věnují, slýcháme navíc názor, že se nechtějí logistikou a výdejem léčiv z časových důvodů zabývat, protože by to bylo na úkor péče věnované pacientům. Domnívám se, že je přínosem a určitou jistotou jak pro samotného lékaře, tak pro pacienty a zdravotní pojišťovny, že lékárník při výdeji léčiva zkontroluje dávkování, interakce a případný souběh preskripce od více lékařů. Z výzkumu je také známo, že je pro adherenci pacienta k léčbě přínosem, pokud od lékárníka slyší třeba i opakovaně, jak má lék správně užívat.

Existuje tak více důvodů, aby zůstal dnešní stav v rozdělení kompetencí zachován. Nedomnívám se také vzhledem k velké hustotě lékárenských zařízení v České republice, že by byl výdej léčiv v ordinacích pro společnost přínosný. Naopak rizika jasně převažují nad benefity. V aktuálním znění zákona o léčivech se navíc zajištění léčiv pro pacienta, kdy je časově a místně nedostupná lékárenská péče, řeší tzv. vybavením pacienta lékařem.

PharmDr. Petr Krpálek,
lékárna Centrum, Mělník

Předepisoval by lékař optimální variantu?

Při současné úrovni vědeckého poznání a rozsahu vědomostí nikdo nemůže vědět všechno, specializace je nutností. Proto je lékař v pregraduální i postgraduální přípravě veden k tomu, aby stanovil diagnózu a léčil (samozřejmě ve svém oboru). Lékárník je naopak veden k tomu, aby kvalifikovaně zacházel s léky. V roli lékaře je těžko představitelné, aby kvalifikovaně diagnostikoval a léčil, stoprocentně využil svůj odborný potenciál a současně se věnoval jinému oboru - výdeji léků. Je riziko chyby v takovém případě vyloučeno? A zvládne to časově? A čím je motivována snaha o výdej léků v ordinacích? Ze zkušeností v lékárnách vyplývá, že převážně nejde o léky v nízkých cenových kategoriích, ale se zajímavě vysokou cenou, aktuálně nabízené zástupci firem. Jedna zdánlivá výhoda pro pacienta se nabízí - na jednom místě obdrží péči i lék! Otázkou zůstává, zda je ono léčivo optimální variantou poskytnutou na základě nejlepších znalostí.

Otázkou zůstává zdánlivá cenová výhodnost, protože distributor těžko poskytne výhodnější podmínky pro podstatně menší odběr "zboží". Otázkou zůstává, zda by pacient v ordinaci obdržel všechny potřebné léky (vzhledem k výše uvedenému). Nepochybné však je, že pro lékárny výdej v ordinacích znamená postupné ekonomické strádání (až zánik), a tím snížení dostupnosti lékárenské péče. Je v zájmu pacienta snížení rozsahu a dostupnosti lékárenské péče? Nikdo nepochybuje o tom, že jsou situace, kdy poskytnutí léku v ordinaci má své opodstatnění, ale řešení mezních situací spočívá jinde než v likvidaci oboru. V zájmu lékaře je uvolnit si kapacitu pro řešení závažných problémů tím, že nebude muset řešit banality. V zájmu pacienta je možnost poradit se o řešení banalit v lékárně stejně jako existence posledního stupně kontroly, zda má správný lék a zda ví, jak jej správně užívat.

PharmDr. Mí Zimák,
lékárna U Kostelíčka, Pardubice

Činnost lékárníka je stanovena zákonem

Pro Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) nemůže být porovnávání výhod a nevýhod výdeje léčiv přímo u lékaře otázkou. Na výdej léčivých přípravků nelze nahlížet pouze jako na "předání krabičky pacientovi", tj. činnost, již lze libovolně delegovat. Výdej léčivých přípravků je zákonem a prováděcími předpisy upraven jednoznačně. Je stanoveno, kdo může léky vydávat, jaké musejí být zajištěny podmínky pro evidenci jejich pohybu, uchovávání, vracení a stahování z trhu, řešení reklamací a závad v jakosti, vedení dokumentace, rizik atd. Celý systém směřuje k zajištění kvality, účinnosti a bezpečnosti každého konkrétního léčivého přípravku. Zákonodárce jasně vymezil odpovědnost za tyto parametry osobám oprávněným vydávat léčivé přípravky.

Jednou z povinností SÚKL je kontrola dodržování zákona o léčivech, a to na všech úrovních nakládání s léčivy, čímž do jeho "sféry zájmu" spadají i zdravotnická zařízení. Jejich kontrola je prováděna od roku 2005. V některých případech byly zjištěny závažné nedostatky, např. nesprávné uchovávání léčiv nebo jejich "recyklace", tj. používání léčiv vracených pacienty nebo příbuznými pacientů.

Oba příklady popisují situace, při nichž může dojít k ovlivnění základních požadavků, a to zajištění kvality, účinnosti a bezpečnosti léčivých přípravků. Účelem těchto kontrol tedy rozhodně není "šikana" lékařů, ale kontrola dodržování zákonných požadavků. Za tímto účelem poskytl SÚKL lékařským společnostem pomoc při vypracování pokynů pro lékaře tak, aby se zamezilo právě takovýmto případům, které mohou ovlivnit léčbu a v některých případech i zdraví člověka.

Veronika Petláková,
tisková mluvčí SÚKL

Lékaři "vyzobávají" jen "zajímavé" léky

Lékař má možnost přijít si na slušnou sumu peněz díky výdejům léků firem, které různými formami odměňují výdej každé krabičky, každé převedení pacienta na lék dané firmy. Hrozí reálné nebezpečí rozhodování o výběru léčiva na základě finanční motivace, a ne potřeb pacientů. Řetězcem nebo dealerem je zkontaktována obvykle nespádová lékárna. Přenosem léčiv k lékaři, výdejem přímo v ordinaci je zabezpečen co nejmenší únik preskripce ke konkurenčním přípravkům. Obvykle se nedodržuje cenotvorba, snižují se doplatky, které jsou však spřízněné lékárně kompenzovány jiným způsobem. Například v gynekologických ordinacích dochází k nedodržování cenotvorby, překračování maximálních cen u kontraceptiv, nevydávání účtenek na žádost pacientek, vybírání poplatků za recept i v případě nehrazených léčiv.

Z hlediska lékárníka tak dochází ke znevýhodňování lékárny, kde by spádově recepty byly realizovány, lékaři "vyzobávají" jen ty přípravky, které jsou pro ně "zajímavé", pro zbytek pacient stejně musí do lékárny.

Mgr. Tatiana Mikušová,
lékárna Novodvorská, Praha

Lékař je pod velkým tlakem firem

Již od dávných dob je činnost lékaře a lékárníka oddělena a ani do budoucna není prozatím důvod toto pravidlo měnit. Lékař má léčit, lékárník připravovat a vydávat lék se vším, co k tomu náleží (nákup, skladování, výdej, poučení pacienta atd.). Nejlepším řešením by bylo, kdyby lékař předepisoval generickým názvem, nikoliv názvem speciality (HVLP).

V době, kdy se jedno léčivo prodává i pod deseti různými názvy, je lékař pod velkým tlakem firem, což může vést k předepisování léků, které pacient vůbec nemusí potřebovat. Pod ekonomickým tlakem může docházet k tomu, že lékař

Dokončení na str. A3

upřednostní méně účinný lék na danou nemoc jen proto, že je pro určitou firmu, a tím i pro něj ekonomicky zajímavější. Lékaři nemají skladový software. Cenotvorba léčiv je natolik složitá, že v ordinaci nemůže být lékař schopen lék správně vyúčtovat, nehledě k tomu, že pacient nikdy nemůže v ordinaci dostat řádný daňový doklad, což se dle informací pacientů také děje. Především gynekologové prodávající antikoncepci v tom vynikají. Časté jsou případy, kdy pacientovi lékař připočítá i 30 Kč za léčivo, které není hrazeno zdravotní pojišťovnou.

Argument, že za vším stojí "batůžkařící" lékárník nemůže obstát. V každém stádu se najde černá ovce, nelze to použít jako důvod pro výdej léků v ordinaci. Nade vším jsou práva pacienta na přesnou a efektivní léčbu a svobodný výběr lékárny, v níž si vyzvedne lék. I v hůře a špatně dostupných oblastech se dá řešit zabezpečení pacienta léky dle zákona. Existuje možnost, aby zpohotovostního kufříku lékař podal pacientovi lék na nezbytně dlouhou dobu, než si pacient sám nebo prostřednictvím třetí osoby léky na recept opatří. Pokud je v těchto krajních mezích zákon nedokonalý, je třeba to řešit. Ne však jako pravidlo, nýbrž jako krajní nouzové řešení, výjimku.

PharmDr. Martin Mikuš,
lékárna Chodovická, Praha

Krátkodobé výhody nevyváží rizika

Od středověku je činnost lékaře a lékárníka oddělena - lékař diagnostikuje a určuje léčbu, lékárník léky připravuje a vydává. Již naši předkové věděli, že je to především kvůli bezpečnosti léčby, kdy díky rozdělení funkcí není ani jeden z nich zainteresován na upřednostňování určité léčby, resp. léku. Krátkodobé výhody plynoucí z výdeje léků v ordinacích (pacient bude lékem rychle vybaven a nebude se muset "zdržovat" cestou do lékárny, lékař konečně bude finančně profitovat z jím předepsaných léků) budou vykoupeny nejen mnoha riziky, ale i nevýhodami tohoto systému. Budou-li lékaři vydávat léky, v mnoha regionech se v důsledku poklesu obratu lékárny neuživí a zejména z malých obcí s malou kupní silou obyvatelstva zmizí. Logistika dodávek léků do tisícovek ordinací prodraží celý systém a nikdo se již nedopočítá, kudy peníze ze systému utíkají (dva a půl tisíce lékáren se hlídá snáze než mnohonásobně vyšší počet ordinací). Uvědomme si, že lékaři se díky zvýšenému obratu také mohou stát plátci DPH a budou muset vést podvojné účetnictví. S výdeji léků v ordinacích vyvstávají další otázky. Budou mít lékaři v ordinacích celé spektrum léků, nebo budou léčit pouze tím, co najdou ve skříni? Kdo zajistí veškerou administrativu spojenou s příjmem, kontrolou, skladováním, cenotvorbou a výdejem léčivých přípravků? Kolik času zůstane lékaři na získání anamnézy, určení diagnózy a vlastní stanovení léčby pacienta? A vracíme se na začátek. Jak bude zajištěna kontrola bezpečné léčby pacienta?

PharmDr. Martin Kopecký,
Ph.D., lékárna Zdraví, Zábřeh

Lékař nemá čas na kontrolu a konzultace léčiva

Výdej léčiv by měl být zachován pro lékárny. Lékař studoval proto, aby léčil, svůj čas má věnovat vyšetření pacientů, stanovení diagnózy a předpisu léčiva. Velké riziko pro pacienty vidím v tom, že se při výdeji léčiv v ordinaci ztratí kontrolní mechanismus, který běžně lékárník při výdeji zajišťuje, kontrola dávkování, interakcí atd. Navíc se zvýší nebezpečí záměny při výdeji, pokud bude lékař vydávat léčiva ve spěchu - svůj čas na pacienta bude muset dělit na další činnost. V ordinaci lékaře nebude čas na konzultace ohledně dávkování, doby podávání, popř. vedlejších účinků a na diskuse s pacienty o léčivu. Problémy by zřejmě nastaly i se správným uchováváním a skladováním léčiv.

RNDr. Marie Řeháková,
lékárna TILIA, Hradec Králové

Lékárna eliminuje chyby

Ačkoliv se může na první pohled zdát, že výdej léků v ordinacích je pro pacienty přínosný hlavně z časových důvodů, není tomu tak. Vynechává se tak totiž důležitý článek kontrolypřivýdejiléků. Navíc se ztrácí kontinuita mezi pacientem a lékárnou, místem, kde dochází k podstatné eliminaci chyb, místem, kde se střetávají výdeje na recept a nákupy volně prodejných léků, místem, kde se odehrává odborná komplexní poradenská činnost. Mizí tak absolutně svobodné rozhodování pacienta v oblasti finanční spoluúčasti a role lékárny při poskytování ucelených informací o vzájemných lékových interakcích. Je navíc zřejmé, že by lékař nevybavil pacienta vším potřebným, pro ostatní léky by stejně musel jít do lékárny.

PharmDr. Romana Bobková,
lékárna U VZP, Ústí nad Labem

Dostupnost péče se výdejem v ordinaci neřeší
Výdej v ordinaci lékaře povede nebo může vést k následujícím negativům: I zahlcování lékaře a sestry dalšími činnostmi, které nemají hrazeny (ale budou je chtít časem jistě hradit), tudíž se systém prodraží nebo se lékárníkům sníží výnos;

* zprostředkovanému směřování pacientů;

* tvorbě batohů;

* snížení nebo úplnému potlačení generické substituce;

* zcela nepřehlednému a neprůhlednému hospodaření s finanční hotovostí v ordinacích lékaře.

Některá z uvedených negativ jsou vyloučena, pokud se ordinace lékaře nachází na vesnici, kde není místně ani časově dostupná lékárna nebo odloučené oddělení výdeje léčiv (OOVL). Ani možnost výdeje v ordinacích neřeší dostupnost péče, jak se argumentuje. Pokud je lékař na vesnici nebo ve městě, ale mimo polikliniku, musí pacient cestovat za službami komplementu (OKB, rentgen apod.) někdy i dále než do nejbližší lékárny.

PharmDr. Miroslav Linhart,
lékárna U Bílého lva, Sedlčany

Jediné slabé místo je pohotovostní služba

Lze říci, že rizika a výhody oddělení povolání lékaře a lékárníka nemusíme porovnávat my, ale že to udělali již naši předkové. Ti došli k závěru, který platí nejen v České republice dodnes a jímž je jasná "dělba práce" mezi preskribujícího lékaře a dispenzujícího lékárníka.

Základem celého systému by měla být především spolupráce jednotlivých zdravotníků z různých oborů ve prospěch pacienta. Do popředí zájmu se samozřejmě dostává i ekonomická efektivita, což lze u léčiv chápat ve smyslu zajištění bezpečné a dvojitě kontrolované farmakoterapie, současně s minimalizací přímé "pobídkové" zainteresovanosti zdravotníků na spotřebě léčiv. Dnes je celý tento řetězec poměrně dobře propracován a neexistuje tak reálný důvod pro vyjmutí některého z článků celého řetězce, čímž by došlo k jeho oslabení.

Jediné skutečně slabé místo v zajištění dostupnosti lékárenské péče vidím u pohotovostní služby. Ta by měla být, stejně jako ostatní, zajištěna příslušným krajem. Reálně tomu tak velmi často není, a proto je v některých místech v nočních hodinách lékárna nedostupná.

Pro tento případ však existuje řešení přesně v duchu platného zákona o léčivech, jímž je vybavení pacienta léčivými přípravky. Je to řešení nouzové, především proto, že sortiment přípravků takto dostupných je výrazně užší, než nabízí standardně vybavená lékárna.

Snažíme se přesvědčit politiky o tom, že j e pro pacienta v každém případě výhodnější lékárna s kompletním sortimentem léčiv. Lékař (nejen na pohotovosti) by měl věnovat maximum času diagnostice a stanovení léčebného plánu.

Mgr. Aleš Krebs, Ph.D.,
tiskový mluvčí České lékárnické komory

Zdroj: Medical Tribune