Pacienti v Ráji, zdravotnictví na cestě do pekel?

Deník MF Dnes uveřejnil dne 22. 10. 2011 článek pod titulkem Jak se dělí pacienti v Karviné: na žádoucí, trpěné a nevítané.

Ředitel nemocnice v Karviné‑Ráji údajně v září slíbil, že rozdělí milion korun na odměnách mezi lékaře, kteří budou do konce roku šetřit nebo vydělávat při léčbě pacientů tím, že zohlední, u které jsou zdravotní pojišťovny. Podívejme se, jak „Akce milion“ v nemocnici Karviná‑Ráj vypadá z pohledu právníka.

Nemocnice na svých stránkách pravdivost zprávy zpochybňuje; i bez toho by však bylo povrchní činit terčem kritiky pouze tohoto ředitele či tuto nemocnici, neboť jde o problém rozšířený do mnoha nemocnic, včetně prestižních center specializované péče. Ač jsou „Akce milion“ a obdobné manažerské iniciativy hrubě protiprávní, z hlediska ekonomických motivací současného úhradového systému je jejich výskyt bohužel logický.

Pro nemocného občana jde o čtyřnásobně špatnou zprávu: zaprvé, jako pacient ztrácí důvěru ve svého lékaře, nemůže si totiž být jist, že ho v zájmu získání finanční odměny nepřipraví o potřebné zákroky či léky, či naopak nevystaví rizikům zbytečné nemocniční péče; zadruhé, jako klient ztrácí důvěru ve svou nemocnici, že její management v zájmu kladného hospodářského výsledku nebude riskovat jeho zdraví a křivit morálku lékařů‑zaměstnanců; zatřetí, jako pojištěnec ztrácí důvěru, že zdravotní pojišťovnou nastavený mechanismus úhrad nemotivuje smluvní nemocnice k poškozování pacientů; a začtvrté, jako daňový poplatník ztrácí důvěru v systém zdravotnictví a ty, kdo jej řídí, pokud takový nepříznivý stav tolerují, či dokonce formulací úhradových předpisů vyvolávají.

Vnímání „Akce milion“ ze strany části dotázaných odborníků jako čehosi normálního, právem aprobovaného, je proto tristní; ve skutečnosti je to projev systémového ignorování ústavního a zákonného rámce českého zdravotnictví. Nejde přitom o nějakou teoretickou kritiku; jen z odpovědnostních případů, které znám z prostředí advokacie, bych mohl vybrat hned několik, kde pacient s největší pravděpodobností zemřel či utrpěl vážnou újmu nikoli pro neznalost lékaře, ale pro tvrdý manažerský tlak na poskytování nedostatečné péče za účelem dodržení úhradových limitací.

Lékař, ředitel, pojišťovna a paragrafy

Začněme situací lékaře. Dle § 11 zákona č. 20/1966 Sb. jsou zdravotníci povinni poskytovat péči „dle současných dostupných poznatků medicínské vědy“; skutečně se nedomnívám, že by medicínská věda aprobovala vědomé omezování potřebné péče či naopak nedůvodné hospitalizace.

Obdobně dle § 23 téhož zákona je zdravotník povinen pacienta poučit o potřebné péči a jejích rizicích; rozumí se, že pravdivě. Pokud by lékař poučil pojištěnce ČPZP, že si má jít lehnout do nemocnice, jen aby nemocnice dostala úhradu a lékař tisícovku, asi by moc pacientů nezískal; pokud by lékař naopak pravdivě poučil pojištěnce VZP, že operaci potřebuje co nejrychleji a má na ni nárok, ale kvůli „Akci milion“ si z rozhodnutí lékaře čtvrt roku počká, říkal by si o stížnost.

Úspěch „Akce milion“ tedy předpokládá, že lékař bude pacientovi v rámci poučení lhát a že mu poskytne péči v rozporu s poznatky lékařské vědy, tedy že se dopustí úmyslného protiprávního jednání. Pokud následkem toho vznikne škoda na zdraví, například pro odklad potřebné operace dojde k vážnému zhoršení zdraví, či dokonce k úmrtí pacienta, či naopak újma na zdraví či jiných právech vznikne ze zbytečné hospitalizace a rizik s ní spojených, lékař bude za tuto škodu odpovídat.

Z hlediska případné trestní sazby je významné a pro lékaře nepříjemné, že nepůjde pouze o nedbalostní, ale o úmyslné zavinění (§ 15 trestního zákona, tzv. úmysl nepřímý – lékař věděl, že svým jednáním může škodu způsobit, a pro případ, že nastane, s tím byl srozuměn).

Pokud bude nemocnice žalována občanskoprávně a prohraje, v dnešní době snadno i částku v řádu milionů, lékař‑zaměstnanec bude pracovněprávně odpovídat nemocnici za vzniklou škodu, a to nikoli pouze do výše čtyř‑ až pětinásobku průměrného měsíčního výdělku, ale bez tohoto omezení, neboť jde o škodu způsobenou v úmyslné formě zavinění (§ 257 odst. 2 zákoníku práce).

Vědomé vykázání zbytečné hospitalizace zdravotní pojišťovně nadto nabývá rysů trestného činu podvodu, neboť lékař obohacuje sebe a svou nemocnici tím, že vědomě uvádí pojišťovnu v omyl ohledně potřeby hospitalizace a povinnosti ji hradit.

Výčet rizik pro lékaře by nebyl kompletní bez reálné hrozby disciplinárního postihu od profesní komory, neboť lékař ve zjevném rozporu s Etickým kodexem ČLK „ze zištných motivů ordinuje neúčelné léčebné úkony“ (§ 2 odst. 13 stavovského předpisu ČLK č. 10), s možnou sankcí pokuty, či dokonce vyloučení z komory. Lékař by měl tedy dobře zvážit, zda se mu kvůli pár tisícům odměny z „Akce milion“ vyplatí riskovat.

Pokud jde o ředitele nemocnice, ve vztahu k úmyslným trestným činům lékařů se nabízí aplikace § 24 trestního zákona, dle kterého účastníkem na trestném činu je ten, kdo úmyslně „spáchání trestného činu zosnoval nebo řídil (organizátor)“, či „vzbudil v jiném rozhodnutí spáchat trestný čin (návodce)“; organizátor či návodce je postižitelný stejnou trestní sazbou, která dopadá na jednání přímého pachatele.

Z hlediska občanskoprávního takový ředitel vystavuje nemocnici mnohamilionovým odškodným v rámci ochrany osobnosti, neboť soudci budou patrně připraveni přiznat satisfakce v mimořádné výši tam, kde vnímají škodlivé jednání jako předem promyšlené a nemorální. Nemocnice v takovém případě může patrně zapomenout na plnění z pojistky odpovědnosti – úmyslná způsobení škody typicky patří mezi výluky z pojistného krytí a je logické, že pojišťovna profesní ochrany nebude cítit žádnou motivaci plnit za pojištěného, který rizikovou situaci vědomě vyvolal.

Ve vztahu ke zdravotní pojišťovně se nemocnice stane žhavým kandidátem na hloubkovou kontrolu, případně vypovězení smlouvy. A to by mohla nemocnice mluvit o štěstí, že nepůsobí v prostředí práva USA – tam se odhalení podobných manažerských praktik stává terčem class actions (hromadných žalob) vedoucích u morálně nepřijatelných jednání k punitive damages (sankční náhradě škody), kdy se poroty složené z prostých občanů nezdráhají jít do desetimilionů dolarů, aby něco podobného už žádného dalšího příliš chytrého podnikatele ve zdravotnictví ani nenapadlo.

Tím americký právní systém chrání korektnost trhu zdravotních služeb a důvěru spotřebitele. U nás snad tuto roli začne brzy sehrávat připravovaný zákon o trestní odpovědnosti právnických osob, jehož studium lze managementům nemocnic již nyní vřele doporučit.

Z hlediska zdravotní pojišťovny je vhodné zaměřit se zejména na povinnosti vyplývající z vyhlášky 618/2006 Sb., o rámcových smlouvách. Smlouvu mezi pojišťovnou a nemocnicí lze předčasně ukončit písemnou výpovědí, pokud nemocnice „prokazatelně neposkytuje pojištěncům zdravotní péči kvalitně a lege artis, popřípadě opakovaně odmítne poskytnutí zdravotní péče z jiných než právními předpisy stanovených důvodů“ (případ odmítání pojištěnců VZP a RBP), případně pokud „přes písemné upozornění prokazatelně opakovaně neoprávněně účtuje zdravotní péči“ (v případě zbytečné péče pro pojištěnce ČPZP).

Jako pojištěnec chci věřit, že pojišťovna skutečně tento nástroj využívá a podobné praktiky postihuje; nechci totiž v případě nemoci přemýšlet při vstupu do nemocnice nad možnými adverzními motivacemi lékařů, zda se jim zrovna „hodím“ či „nehodím“ do výkazu. Zde samozřejmě nejde jen o případ Ráje a této konkrétní kauzy; například v průběhu tohoto léta mnohá centra specializované péče, dle stanoviska pojišťovny smluvní, poměrně otevřeně deklarovala, že letos nebudou nasazovat nákladnou léčbu novým pacientům s roztroušenou sklerózou, neboť se jim to nevyplatí; technicky vzato se i zde jednalo o důvod vypovězení smlouvy, pojišťovnu toto porušení smlouvy i zákona však nechalo chladnou, a pokud vím, žádné z pracovišť o smlouvu nepřišlo.

Uložení takového „trestu“ by ostatně bylo z hlediska pojišťoven poněkud pokrytecké. Zástupci VZP se sice k „Akci milion“ vyjádřili korektně kriticky, ani VZP však není z širšího pohledu bez viny.

I v letošním dohodovacím řízení k úhradové vyhlášce totiž VZP prosazovala systém úhradových limitů, který k omezování péče o pojištěnce motivuje, a to přes existenci nálezu Ústavního soudu, z něhož vyplývá, že povinně poskytnutá péče by měla být též uhrazena. Patrně není vinou ani vůlí nemocnic, že peníze „nejdou za pacientem“, a smysl vzorců výpočtu úhradového mechanismu je zřejmý snad už jen pamětníkům a lobbistům.

Je to na odebrání akreditace

Z mé strany již tradiční vyjádření kritiky a současně naděje směřuje k ministerstvu zdravotnictví. Prapříčinou všech variant „Akcí milion“, které zabíjejí pacienty a dávají právníkům práci (zdroj svého neomluvitelného cynismu bych mohl snadno doložit na příkladech, nemít profesní mlčenlivost), jsou ekonomické motivace vyplývající z každoročně vydávané úhradové vyhlášky.

Též letos má ministerstvo zdravotnictví možnost tyto nepříznivé motivace odstranit, napravením historických nerovností posílit efektivitu zdravotnictví, a dokonce patrně i ušetřit značné peníze, pokud dodrží vlastní vládní program a zavede rovné úhrady za srovnatelné úkony, směřující za pacientem – nechme se ale překvapit, zda tak v očekávané úhradové vyhlášce pro rok 2012 skutečně učiní, neboť ovlivnit to z pozice občanů a daňových poplatníků nejsme bohužel schopni. Tento jediný krok by však byl výraznější reformou zdravotnictví než všechny tento rok schválené zákony.

Za pozornost konečně stojí vyjádření odborníků v článku. Předseda České společnosti pro kvalitu ve zdravotnictví uvedl v souvislosti s karvinskou „Akcí milion“, že se jedná o „standardní motivační nástroje“ a že „z pozice manažera je to logický krok“, k čemuž jsou citována slova pana ředitele, že „jde o motivační faktory, které nikdo nezakázal a nezakáže“.

Domnívám se, že zakázal. Zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, uvádí jako jeden ze základních principů v § 13 odst. 2, že zaměstnavatel „nesmí přenášet riziko z výkonu závislé práce na zaměstnance“.

Není tedy přípustný takový postup, jímž by zaměstnavatel nutil zaměstnance nést následky hospodářského rizika jeho podnikání, zde riziko nemocnice, že se „nevejde do úhrad“. Problém však vidím i z hlediska certifikace kvality.

Koncem tohoto roku se má nemocnice Karviná‑Ráj akreditovat u Spojené akreditační komise. Pamatuji‑li si správně akreditační standardy, zahrnují též povinnost dodržovat zákonem daná práva pacientů a práva zaměstnanců, s nimiž je „Akce milion“ v rozporu.

Pokud nemocnice zavedla nástroje řízení v rozporu s právy pacientů i zaměstnanců, neměla by akreditaci získat, a pokud ji má, měla by jí být odňata – to se však patrně dosud nestalo u žádné z akreditovaných nemocnic, jejichž managementy aktivně vytvářejí bariéry čerpání potřebné, avšak „nevýhodné“ péče.

Nejsem si jist, zda by z pohledu pojištěnce administrativně náročný proces akreditace opravňoval vynaložené náklady, pokud by ve výsledku negarantoval kvalitu a bezpečí, ale naopak schvaloval porušování pacientských práv v procesu poskytování nemocniční péče jako standardní nástroj manažerského řízení.

Dovolím si uzavřít, mimo svou specializaci, etickou úvahou. Dal by kdokoli – primář, ředitel nemocnice, regulátor z pojišťovny či ministerstva – pokyn „léčit dle úhrady, ne dle zdravotního stavu“, pokud by šlo třeba o jeho babičku či dítě? Asi sotva. V čem je však rozdíl, předepsal‑li to v případě cizích babiček či dětí? Ačkoli v kontextu diskusí o nadstandardech, sponzorských darech, „přednostenkách“ a „profesorném“ si ani nejsem jist, zda vůbec chci slyšet odpověď…

--------

autor:JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune