Odmítám nátlak na lékaře

Výroky presidenta ČLK MUDr. M. Kubka a Ing. P.Noska, náměstka ministra postihují do jisté míry skutečnost, každý však jinak. Každý vyřčenými slovy hovoří o těchže problémech z jiného přístupu. Současná situace nevznikla náhodně. Mj. je výsledkem těchto okolností:

1. Sektor ambulantních specialistů, ve kterém po změně systému pracuji již přes 20 let, je nejvíce různorodou částí zdravotní péče co do druhu poskytované péče i co do značně odlišných podmínek činnosti. Všechny generalizující výroky na straně ministerstva, zdravotních pojišťoven a samozřejmě i lékařů tak postihují většinou přesně nedefinovanou část ambulantních zdravotnických zařízení a pro hodnocení zbytku mají mnohdy značně omezenou platnost. Většinu výroků všech stran lze proto víceméně úspěšně napadat. Zvláště na vyhroceném ekonomickém a politickém pozadí.

2. Ve zdravotnictví je bezesporu jedna z nejvyšších koncentrací vysoce vzdělaných a v pravém slova smyslu hluboce indoktrinovaných pracovníků, kteří vykonávají službu zdravotní péče, tedy činnost typickou pro „svět bez peněz“ (zdroj termínu -M.Phillips: Sedm zákonů peněz) v tvrdých podmínkách stávajícího zdravotnického systému, tedy plně ve „světě peněz“. Musejí se zajímat, jak udrží dosažený ordinační i rodinný standard. I jim zvyšují politici náklady, ale jen jim systémově brání přizpůsobovat ceny nárůstu nákladů, jako je to běžné v ostatních segmentech společnosti.

3. Podmínky poskytování zdravotnických a sociálních služeb byly již v počátcích nově zaváděných změn záměrně nastaveny v rozporu s povahou činnosti mocenskou skupinou v čele s ing. V. Klausem, t. č. presidentem. Cíleně zavedené dva „nárazníkové polštáře“ prosazované reformy tj. cílené podhodnocení pracovní síly a záměrně modifikovaná paritní kupní síly koruny mají dlouhodobě nepříznivé důsledky právě ve sféře zdravotnictví. Důsledky samozřejmě umocňuje v současnosti vliv komplexu okolností nazývaných „krizí“.

4. Nově vytvořená pomocná struktura k financování zdravotní péče v nových podmínkách (zdravotní pojišťovny) se začala chovat autonomně a díky objemu obhospodařovaných peněz si vytvořila relativně silnou a politicky podloženou pozici, v níž rozvíjení původního poslání k vytváření účelného systému zdravotního pojištění zcela ustoupilo do pozadí.

5. Tak se stalo, že struktura, která disponuje ohromným množstvím převážně exaktních dat o zdravotním stavu obyvatelstva, o různých léčebných postupech a nákladech na ně a o dalších faktorech ovlivňujících v procesu zdravotní péče zdravotní stav obyvatelstva je zcela impotentní v analytické činnosti zcela typické pro pojišťovny. Odpovědi na otázky např. které postupy průkazně zlepšují zdravotní stav a které to o sobě jen tvrdí? Které postupy šetří finanční prostředky při solidních výsledcích zdravotní péče a které mají opačné důsledky? Kteří smluvní partneři jsou prospěšní pro péči o pojištěnce více a kteří méně nebo vůbec? Jaké jsou převládající mechanismy pojistných a jiných podvodů úspěšně odčerpajících fondy pojišťoven a jak proti nim efektivně postupovat ? Atd.

6. Při neschopnosti či neochotě posuzovat položky čitatele i jmenovatele vzorce cost/benefit na základě kritérií vývoje zdravotního stavu a jeho vztahu k finančním objemům údajně vynakládaným na péči o zdraví obyvatelstva, používají pak zdravotní pojišťovny postupy nedůstojné jejich institucionálního poslání, jako jsou diskutované pseudoregulační
mechanismy a pod. Postupy jsou však pochopitelné, neboť nějak musejí odpovídat na otázku zda a jak „šetří“. Také je pro ně třeba skrývat uspokojování jejich subjektivních skupinových či individuálních zájmů, se kterými si vedení institucí očividně neví rady. Jsou to např. voluntaristické postupy při uzavírání smluv se smluvními partnery bez ohledu na jejich
skutečný přínos pro péči o zdraví pojištěnců (ačkoliv již dávno platí restrikce v rozšiřování sítě); používání univerzálního argumentu, že „nejsou peníze“, aniž by byla stanovena hierarchická kritéria zavádění skutečně účelných úsporných opatření; neschopnost, nedůslednost či neochota hodnotit efektivitu nově zaváděných léčebných postupů a doktrín
atd.

Nelze se pak divit, že pracovníci převážné většiny zdravotnických zařízení shodně „nenávidí“ zdravotní pojišťovny, i když někteří jejich vedoucí pracovníci s regionálním vedením některých pojišťoven umějí velmi dobře zacházet podle zásad, že ruka ruku myje...

Nelze se divit, že v současných podmínkách rádoby právního státu s povědomím, že zákony platí jen  pro někoho, se stupňuje nervozita pracovníků ve zdravotnictví a vyhrocuje se chování je zastupujících organizací. Koneckonců je pochopitelná i nervozita vedoucích pracovníků státní správy, kteří v popsaném prostředí s největší pravděpodobností nedisponují spolehlivými a úplnými podklady k racionálnímu rozhodování a vytvoří-li takové, pak je často politici ze subjektivních důvodů blokují.

Kvalifikovaně rozhodovat o alokaci prostředků ve zdravotnictví je totiž nejen teoretický, ale především praktický problém. Zavedeným řešením jsou tedy mocenská, vždy „dobře“ politicky zajištěná rozhodnutí, mnohdy však nepřinášející předmětná řešení.

V současnosti je zřejmé, že situace vyhovuje jen některým skupinám politiků, kteří se naučili surfovat  na „neklidných vodách“ a plamenně brojit proti cizím nešvarům. Samozřejmě profitují i na ně navázané subjekty úspěšně vysávající mnoha způsoby prostředky veřejného zdravotního pojištění.

A pacienti? Těm se snaží rozumět především ti pracovníci ve zdravotnictví, kteří o ně bezprostředně pečují a ještě neztratili iluzi, že zdravotnictví je především služba. Ti se pak často stávají rušivými prvky v politicky dohodnutých, ale věcně pochybných kompromisech. „Rušivě“ působí do doby, než jim dojdou síly bojovat o rovné podmínky při poskytování péče o zdraví. A pro bujení zlořádů, jak známo, stačí, aby slušní lidé mlčeli. A „blbá“ nálada jako vysoce pravděpodobný zdroj zvyšující náklady zdravotnictví? Zvyšuje přece spotřebu farmak a tak je alespoň někomu prospěšná…

Veškeré vzdělání v managementu i ekonomice zdravotních služeb a více než 40 letá praxe v oboru kardiologie mne chrání, před komplikacemi působenými neracionálním systémem jen s nasazením vysokého úsilí. Systém obhajování vlastních postupů stále dokola je sice principiálně nutný, ale u prověřeného subjektu pravděpodobně neúčelný. A nesmyslně ubírá čas a energii, kterou bych mohl věnovat pacientům.

Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes je sdruženou lékařskou praxí, kterou jsem takto postupně vybudoval záměrně, neboť kardiovaskulární choroby a diabetes jsou vzájemně provázány.

Domníval jsem se, že takto orientovaná skupinová praxe disponující společnou informační databází (v našem případě tč. přes 27000 pacientů)a společně využívající špičkovou vyšetřovací techniku by měla být medicínsky více efektivní i hospodárná, než je činnost oddělených ordinací v péči o téhož nemocného. Ano, je tomu tak. Jenže minimálně jedna z pojišťoven zřejmě není zvyklá takto uvažovat. Porovnává nás se zařízeními, od kterých nemocní „utíkají“ k nám a doposud vůbec nezohledňovala jiné parametry, než počet rodných čísel a náklady na ně. Těšíme se důvěře pacientů.

Výsledky péče však v systému otevřené konsiliární činnosti postupně vedou ke stále se zvyšující koncentraci komplikovaně nemocných kardiaků anebo diabetiků, kteří plným právem příslušejí do dlouhodobé péče zařízení takového typu. Vyměřené „regulační“ srážky za roky 2009, 2010 i 2011 byly extrémní. Smírčí řízení k sankcím za roky 2009 a 2010 sice uznalo oprávněnost nákladů na farmakoterapii a indukovanou péči, stržené částky nám však do dnešního dne vráceny nebyly!

Náklady na kardiologickou i angiologickou léčbu našich pacientů se v posledních letech se postupně snižovaly. Koncentrace diabetiků mezi našimi pacienty však vzrůstala. Za rok 2011 jsme si tedy opět “vysloužili“ hrozbu sedmicifernou srážkou. Žádný laik jistě ani na okamžik nezapochybuje, že předpis insulinu či tablet, které diabetika plně kompenzovaly, mu není možné upírat. Jedna z pojišťoven však postupuje, jako by péče o její pojištěnce byla proti jejím zájmům. Splnili jsme přání této pojišťovny a po 2 měsících intenzivní práce o víkendech a svátcích jsme předložili požadovaný rozbor terapie všech 3454 osob, u nichž si to pojišťovna poručila. Ani na okamžik nepochybuji, že na základě získaných analýz (z nichž jsme pojišťovně samozřejmě poskytli jen požadovanou část) a při existenci zákona 372/2011 Sb. naše postupy na nějaké úrovni sporů obhájíme. Např. již 3. rok provádíme z vlastní vůle analýzy hospodárnosti vlastní preskripce, tj. porovnání skutečně předepsaných farmak s nejlacinějšími variantami existujícími na trhu. V hodnoceném roce 2011 jsme byli na úrovni 99,17% maximálně úsporné farmakoterapie. A disponujeme dalšími argumenty. Překvapuje však, že tyto skutečnosti nejsou ani po 20 letech systematicky sledovány nákladnými informačními systémy pojišťoven.

Mezi našimi pacienty jsou mj. někteří relativně vysoce postavení manageři z oblasti komerčního pojištění. Po diskusích s nimi považuji za jedno z neštěstí současného zdravotnického systému, že problematice zábrany škod v daném oboru pojištění a ochrany před zneužíváním pojištění není ve veřejném zdravotním pojištění věnována ani zdaleka taková péče, jako v jiných druzích komerčního pojištění. Doufám, že i zdravotní pojišťovny disponují zapálenými a vzdělanými odborníky v oboru, ale ti zřejmě funkčnost systému prozatím neovlivňují.

Umím posoudit, že zdravotní péče v oborech kardiologie, angiologii a diabetologie je značně finančně náročná. Naprosto však nechápu, proč v posledních desetiletích není systematicky rozvíjen systém kontroly kvality a výsledků péče. A nejen u „drahých“ oborů. Nejdražší je totiž „péče“, která je zbytečná a jejímž cílem je pouze přesouvat veřejné prostředky do soukromých kapes. Pokud to nejsou některé subjekty státní správy a pojišťoven schopny či ochotny rozpoznat, pak je otázka, k čemu si je platíme.

Rozumím tomu, že v systému nejsou prostředky na plnou úhradu všech nejmodernějších léčebných postupů pro všechny potřebné. Zásadně však odmítám, aby finanční limitace poskytování péče byla přenášena na lékaře a aby důsledky nárůsty nákladů na zdravotní péči nesla zdravotnická zařízení, i když by pokles neměl být diskutovaných 20% ale „jen“ 11 či 8%. Tyto trendy musí vládnoucí garnitura řešit, anebo je přímo sdělit svým voličům. Řadím se k těm, kteří odmítají nátlak na lékaře a představu řešení: buď náklady na péči hradit z výnosů ordinace, nebo odmítat poskytování péče, která se z odborného hlediska jeví jako potřebná.

Chci věřit náměstkovi ministra zdravotnictví ing.P. Noskovi, že nepřipustí ochuzování „tažných“ zdravotnických zařízení, mezi které nás naši pacienti také počítají. Vždyť je vedoucím funkcionářem správní rady VZP a má bohaté zkušenosti s řádnou i neřádnou činností zdravotnického systému.

Chci věřit vedení České lékařské komory, že mezi politickými metodami najde také prostor, jak vyložit pacientské veřejnosti a především státní správě a pojišťovnám, že zdražování energií, vodného, stočného, DPH atd. postihuje nejen naše domácnosti, ale i naše nájmy a celý provoz ordinací.

Pacienti naší ordinace to chápou, jen nechtějí trpět za neprofesionalitu postupu politiků. V tom se s nimi shodujeme.
Plánovaný nárůst provozních nákladů zdravotních pojišťoven v pojistných plánech pro následující období je dokladem, že nejen my vnímáme realitu.

Pokud nebude politická vůle zohledňovat tyto a podobné skutečnosti, pak nutně musí přijít k řadě změn. A že je vedle pacientů budou vyžadovat i lékaři je snadno pochopitelné.

Současná situace nemá jednoduché řešení a já se svými spolupracovníky posledních 20 let nevnímáme chuť a vůli zmíněné problémy řešit. Proto jsem kromě účasti na aktivitách rady Sdružení ambulantních specialistů ČR opustil veřejné aktivity a proto se již věnuji výhradně čistě medicínským aktivitám a konkrétním pacientům.

MUDr. Lubomír Berka, CSc.
Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes v Jindřichově Hradci

Zdroj: www.tribune.cz