Neuromodulace není jen paliativní léčba

Přestože s výjimkou algeziologů není povědomí o neuromodulačních systémech příliš veliké, nejedná se o úplně novou metodu...

Klinické využití neuromodulace se datuje přibližně do 80. letech minulého století, i když o stimulaci míchy se již v roce 1967 pokusil Norman Shealy se svými spolupracovníky. Zavedli elektrody chirurgickým přístupem do oblasti subdurálního prostoru L2-L3 u 70letého pacienta s terminálním stadiem bronchogenního karcinomu ve snaze ulevit mu od bolestí. Stimulace byla několik dní efektivní, poté však nemocný zemřel na komplikace způsobené rozvojem nádorového onemocnění. V následujících letech a desetiletích prochází tato oblast medicíny postupným rozvojem, i když zpočátku museli odborníci vyřešit řadu technických problémů spojených s vlastní aplikací elektrického proudu či intraspinálním podáním léků.

Jaké je základní dělení neuromodulačních systémů?

Nejčastějším neuromodulačním výkonem je elektrostimulace, která se označuje podle působení elektrického proudu na cílový orgán jako míšní stimulace, hluboká mozková stimulace, stimulace mozkového kortexu nebo stimulace n. vagus a další. Druhou nejčastější oblastí neuromodulace je využití implantabilních infuzních pump, a to jak programovatelných, jež se využívají v případě potřeby velmi přesného dávkování účinné látky, tak s konstantním průtokem analgetika.

Pro které nemocné jsou tyto výkony vhodné?

Cílem zásahu jsou nejen bolestivé stavy různé etiologie, ale i epilepsie, míšní elasticita, poruchy srdečního rytmu, mikce, defekace, postižení zraku a sluchu atd. Obecně by se dalo říci, že rozsah onemocnění ovlivnitelných nebo léčitelných touto metodou tvoří velkou, nesourodou, ale stále se rozšiřující skupinu.

V České republice existují od zahájení neuromodulačního programu v roce 2000 přesná pravidla pro výběr pacienta. Neuromodulační léčba je vhodná pouze u nemocných s nízkým podílem psychogenní složky bolesti, u pacientů plně spolupracujících a s typem bolesti dostatečně senzitivním k neuromodulační terapii. Důležité je také říci, že před zahájením neuromodulační léčby musejí být vyčerpány ostatní způsoby terapie bolesti, nesmějí existovat další možnosti operačního řešení, pacient musí podepsat informovaný souhlas s výkonem a během testovacího období musí být patrný více než 50procentní ústup bolesti.

K aplikaci neurostimulačního přístroje jsou indikováni nemocní s chronickými, neztišitelnými a jinak těžko ovlivnitelnými neuropatickými bolestmi. V českých podmínkách se nejčastěji jedná o nemocné s failed back surgery syndrome (FBSS - stav po neúspěšné operaci zad) s radikulopatiemi. U bolesti nádorové etiologie se neurostimulační techniky používají jen zcela výjimečně. Pro tu se více hodí použití implantabilních systémů k intraspinálnímu podání léků, které se využívá také u neztišitelné chronické nenádorové bolesti.

Nejčastěji se jedná o lokální nociceptivní bolest bez neuropatické komponenty. Samozřejmě existují různá přechodná stadia, kdy je bolest smíšená, a pak se podle převažující složky rozhodujeme, který systém využít. K méně častým indikacím patří extrémně vysoká neztišitelná anginózní bolest, bolest u nemocných s ischemickou chorobou dolních končetin, fantomovou bolestí či pacienti s komplexním regionálním bolestivým syndromem. Další uplatnění najdou implantabilní infuzní pumpy při léčbě centrálních spastických syndromů - stavů po traumatech míchy či při sclerosis multiplex.

Jak je v České republice organizována síť pracovišť nabízejících neuromodulační terapii?

Vzhledem k omezenému počtu implantačních zařízení plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění bylo vybráno šest pracovišť akreditovaných k neuromodulační léčbě. V Praze jimi jsou Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů FN Motol, ambulance léčby bolesti Nemocnice Na Homolce a Neurochirurgická klinika ÚVN Praha. Dále jsou tři centra na Moravě - ambulance bolesti FN Brno a Centrum pro léčbu bolesti FN u sv. Anny v Brně a last but not least Neurochirurgická klinika FN Olomouc.
Odeslat pacienta do akreditovaného centra může kterýkoli lékař bez ohledu na odbornost, nemocný však musí mít intenzitu bolesti VAS vyšší než 7, nesmí existovat jiná možnost účinné terapie nebo tato léčba musí být zatížena výraznými nežádoucími účinky.

Jaké další podmínky musí pacient před implantací splnit?

Například u nejčastější diagnózy pacientů indikovaných v našich podmínkách k neuromodulační terapii, kterou je failed back surgery syndrome (FBSS), musí být u nemocného před samotným výkonem provedena celá řada pomocných vyšetření - vyšetření zobrazovacími techni-

Dokončení na str. B6

kami (MR, CT či RTG), elektromyografické vyšetření, vyšetření imunologické k vyloučení imunodeficitu a dále vyšetření neurologické, psychologické a psychiatrické. Součástí indikačního listu je také vyjádření neurochirurga či spondylochirurga o možnosti další chirurgické léčby, závěr ošetřujícího algeziologa a výsledek testovacího období.

Přestože se jedná u indikovaných nemocných o relativně efektivní léčbu, je poměrně nákladná...

Jednorázové náklady spojené s implantací neuromodulačních přístrojů pro jednoho pacienta se pohybují od 300 000 do 400 000 korun. Na druhé straně je potřeba si uvědomit, že tito nemocní před implantací zpravidla užívají silné moderní opiody a psychofarmaka, jejichž cena také není nízká. Pokud se podaří neuromodulačními technikami dosáhnout snížení bolesti natolik, že je možné tyto léky vysadit, což se děje asi v 60 až 70 % případů, investice vložená do implantbilních pump či stimulátoru se během několika málo let vrátí. Udává se, že již od 22 měsíců je dlouhodobá intraspinální aplikace opioidů pomocí sofistikovaných dávkovacích systémů levnější než terapie orálními či transdermálními opiáty, některé zdroje uvádějí lepší cenový poměr již od 11. měsíce. U neurostimulačních metod dochází k cenové výhodnosti v porovnání s klasickou terapií asi po 3,2 roku, při zkvalitnění výběru materiálů pak neurostimulační metody začínají být levnější než alternativní postupy již od 2,1 roku.

Průměrná životnost neuromodulačního zařízení je šest let, po této době je nutná výměna stimulátoru nebo pumpy za novou. U implantabilních pump je třeba ještě počítat s nutností plnění přístroje jednou za tři až šest měsíců v závislosti na dávce a frekvenci podání intraspinálního analgetika. Tím je ve většině případů purifikovaný morfin připravený magistraliter.

Neuromodulaci však nelze chápat jako čistě paliativní postup. Zajišťuje totiž nejen úlevu od bolesti a snížení spotřeby analgetik a psychofarmak, ale zvyšuje funkčnost a mobilitu nemocného, zlepšuje kvalitu jeho života a zvyšuje pravděpodobnost pacientova návratu do pracovního procesu.

Jak by dopadlo porovnání České republiky s ostatními vyspělými státy z pohledu počtu provedených implantací?

Ve srovnání s vyspělými evropskými zeměmi se dá říci, že počet nemocných indikovaných k neuromodulační terapii - ročně ji v ČR podstoupí přibližně 60 pacientů -je nedostatečný. Vedoucí postavení v Evropě mají Belgie a Nizozemsko, kde existují dokonce specializovaná centra, která se zabývají pouze poskytováním neuromodulační léčby. Proto nepřekvapí, že v takových centrech provedou lékaři až několik desítek implantací ročně, včetně pro nás poměrně raritních indikací.

V České republice se snažíme kvůli finanční limitaci racionálně zvažovat všechny kandidáty a k implantaci přistupujeme až po vyčerpání ostatních léčebných možností. Na druhé straně je patrná ve stále větší míře snaha indikovat pacienty včas a vybírat takové nemocné, kteří ještě nejsou chronickou bolestí "poznamenáni" natolik, že u nich existuje velká pravděpodobnost návratu k původnímu životnímu stylu a do pracovního procesu.

Jak se odhaduje další vývoj neuromodulační léčby v České republice?

Na jedné straně předpokládám rozšíření užívaných indikací např. o nemocné s těžkými anginózními bolestmi či pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin, na druhé straně lze očekávat zdokonalování používaných systémů. Lze například vybírat mezi implantací jedné či dvou elektrod, nejmodernější stimulátory se už dají dobíjet, takže jejich životnost se prodlouží třeba až na deset let atd. Rozšíření terapeutického použití neuromodulace můžeme dokumentovat i tím, že dříve se stimulovali hlavně nemocní s neuropatickou bolestí dolních končetin, dnes jsou indikování i pacienti s neuropatickou bolestí horních končetin či v oblasti interkostálních nervů.

Myslím, že o možnostech neurostimulace je potřeba neustále mluvit, protože i když algeziologové jsou o této metodě dobře informováni, povědomí kolegů z ostatních oborů o neurostimulaci není příliš vysoké.

Novinky z této oblasti se mohou zájemci o neuromodulaci dozvědět již brzy na 2. pražském neuromodulačním dni s mezinárodní účastí...

Tato odborná akce se koná 13. listopadu v Kongresovém centru Nemocnice Na Homolce pod záštitou České neuromodulační společnosti ČLS JEP a Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP. Účastníci se budou moci informovat o změnách v této oblasti, jež nastaly za poslední dva roky, a vyměnit si své praktické zkušenosti. Hlavními tématy konference jsou neuromodulace v léčbě chronické bolesti a spasticity, neuromodulace v terapii funkčních onemocnění a pulsní radiofrekvenční léčba. Pozvání na akci přijal i zahraniční host - doc. Geert Spincemaille z Neurochirurgické kliniky Univerzity v Maastrichtu, který bude hovořit o vhodném výběru pacientů s back surgery syndrome k neuromodulaci.

Zdroj: Medical Tribune