Nesmíme se nechat vyčerpat nekonečným dohadováním

V České republice žije kolem 450 000 lidí, kteří buď byli, nebo jsou léčeni pro zhoubný nádor. Každý rok přibývá přes 70 000 dalších. Postarat se o ně o všechny je samozřejmě nad síly onkologů. Bez součinnosti celé společnosti se incidence onkologických onemocnění ani mortalita s nimi spojená snížit nedá. Proto před deseti lety vznikla první verze Národního onkologického programu. Inspirovali jsme se v některých vyspělých zemích a požádali o podporu tehdejšího prezidenta Václava Klause, který souhlasil. I když možná šlo o nejkratší dokument svého druhu na světě, naše směřování určuje doposud.

Mimořádně významným mezníkem byl vznik sítě komplexních onkologických center (KOC), ke kterému došlo v roce 2006. Jakkoli bolestná tato koncentrace pro některé nemocnice mohla být, dnes už nutnost centralizace zpochybňuje málokdo. Pro rozvoj moderní onkologie prostě není jiné cesty.

Evropské dotace spojené se statutem centra umožnily investovat do technologií, což velká část pracovišť využila k rozvoji radioterapie. Počet lineárních urychlovačů na milion obyvatel se rychle přiblížil evropskému průměru. Nyní není problém ani tak v nedostatku přístrojů jako v tom, že není dost kvalifikovaných odborníků, ať už radioterapeutů, nebo radiačních fyziků.

Ve druhé polovině roku 2008 byl v komplexních onkologických centrech proveden audit ministerstva zdravotnictví, jehož smyslem bylo prověřit kvalitu poskytované péče a porovnat její úroveň mezi komplexními onkologickými centry navzájem. Jednotlivá pracoviště vykázala během auditu rozdílnou technickou, odbornou i organizační úroveň. Lišila se i kapacita a personální obsazení center. V některých nebyly pokryty všechny onkologické diagnózy a chyběla návazná paliativní péče, v jiných chyběla moderní ozařovací technika. Výsledkem auditu byla redukce počtu KOC z osmnácti na třináct.

Stáváme se obětí svého úspěchu

Díky zlepšení zdravotní péče i zdravějšímu způsobu života se zvyšuje střední délka života naší populace. Roste i očekávaná délka přežití a úspěšnost onkologické léčby obecně. Tyto veskrze pozitivní trendy se zobrazují na prudce stoupající prevalenci onkologických onemocnění – stále více lidí se „dožije“ svého nádoru. Když už jsou diagnostikováni, přežívají déle. Navíc stoupá pravděpodobnost, že i po úspěšné terapii se u nich objeví druhá a další malignita.

Počet nově diagnostikovaných zhoubných nádorů se meziročně zvyšuje o několik procent, systém úhrad však na to nereaguje buď vůbec, nebo s velkým zpožděním – sdělení, že peněz je jako loni či předloni, je prezentováno jako úspěch. Onkologie se tak stává obětí svého úspěchu – čím lépe se léčí, tím těžší je s penězi vyjít.

Nejvíce se to projevuje u tzv. biologické léčby, jejíž nástup do klinické praxe uplynulou dekádu kopíruje. Tyto nové léky našim nemocným přinesly prodloužení života. Zároveň však vyhrotily otázku, jak terapii na hranici současného poznání platit. Přibližně do roku 2009 převažoval princip platby za pacientem – pokud centrum nemocného léčilo, dostalo za něj zaplaceno. Toto uspořádání bylo nahrazeno nepřehledným modelem, kterému dominují paušální platby. Onkologové tak jsou až příliš často zatěžováni rozhodnutími, která jim nepříslušejí, a dostávají se do neřešitelných situací. Pokud léčí všechny pacienty podle doporučených postupů, riskují, že jejich pracoviště překročí paušální limit, pojišťovny léčbu nezaplatí a nemocnice směřuje ke krachu. Jestliže se naopak lékař od doporučených postupů odchýlí, pak mu hrozí oprávněné žaloby ze strany pacientů kvůli postupu non lege artis. Důsledkem je i to, že proklamovaná ekvita přístupu k péči se vzdaluje. Liší se místně už jen kvůli tomu, že vedení nemocnic se pod ekonomickým tlakem uchylují k různým strategiím, jak nehrazenou péči zbrzdit. Víme, že finanční prostředky jsou omezené. Zároveň je zcela zjevné, že pro optimální léčbu všech nemocných podle platných standardů péče jsou stávající finanční možnosti nabídnuté zdravotními pojišťovnami nedostatečné. Nevoláme po tom, že musíme dostat další miliardy. Dokážeme pochopit i to, když péče nebude tak dokonalá, jak bychom si přáli. Potřebujeme však, aby vše bylo průhledné. Nyní vysvětlování pacientovi, proč léčba není dostupná, zbývá na toho posledního lékaře u lůžka. Lékař je však zodpovědný za odbornost. Zda jsou nebo nejsou na léčbu peníze, musí říci pojišťovna.

Lékaři nemohou suplovat úlohu státu

Nové léky se k nám nedostávají tak rychle, jak bychom chtěli. Chápeme, proč tomu tak je, ale nemůžeme se tvářit, že zde tento odstup není – zdržovací taktika mate pacienty a tím, kdo jim musí vysvětlovat, proč schválený lék není dostupný, je zase jen lékař. Naši pacienti a jejich rodiny mají internet a je pro ně otázkou několika minut, než narazí na první informace o nejnovějších možnostech léčby jejich diagnózy. Žádná odborná společnost nemůže svými aktivitami nahradit rozhodovací a řídící roli státu. Ten musí dát cílové parametry a my v tomto směru cítíme určité nedostatky. Tak komplexní otázku, jako jakou cenu je společnost ochotna a schopna zaplatit za prodloužení života o rok, nemohou řešit zdravotníci.

Určitý podíl viny na tom, že ne všichni nemocní se dostanou k adekvátní terapii, však mají i onkologové. Vertikální komunikace až příliš často selhává – regionální onkologové neposílají do center ty nemocné, kteří by z toho mohli profitovat, a naopak centra nevracejí pacienty, jimž už nemohou nic navíc nabídnout.

Často čelíme námitce, že nákladnou léčbu podáváme i těm nemocným, u kterých nepřináší prospěch. Jistě, ojediněle se to stát může, ale pravidlem to není. Jedním z mimořádně cenných nástrojů jsou celorepublikové klinické registry, kde je monitorován (až na výjimky) každý pacient, který je takto léčen. Z těchto registrů vyplývá, že výsledky v reálné české praxi jsou mnohdy lepší než ty, kterých bylo dosaženo v registračních studiích, a že tuto léčbu dostávají jen indikovaní nemocní.

I to ukazuje, jak mimořádně důležitá je systematická a důsledná práce s daty. Především díky trpělivé kultivaci Národního onkologického registru a také zásluhou brněnského Institutu biostatistiky a analýz tuto oporu máme. Při komunikace s plátci péče tak můžeme předkládat tvrdá data o počtech onkologicky nemocných dle diagnóz a stadií včetně predikce na další rok. Velmi přesně víme, kolik pacientů bude nutné léčit.

Vracíme se (opatrně) k platbě za pacientem

Dobrou zprávou je, že v současnosti dochází k návratu k principu platby za pacientem, byť zatím jen u dvou léků na HER2 pozitivní karcinom prsu – přičemž držitel registrace souhlasí s předem definovaným stropem. Jsme velmi rádi, že se s tím začalo. Je to jediná správná cesta, která by neměla být dražší, respektuje svobodnou volbu lékaře, respektive komplexního onkologického centra, a respektuje financování provedené léčby v centru, které si pacient vybral.

Výrazný problém představuje neukotvené postavení onkochirurgie a především její neuspokojivé financování. Velké onkologické operace jsou nesmírně drahé a v systému úhrad jsou podhodnocené, což určitým způsobem chirurgům svazuje ruce.

Mezi pozitivní změny posledních let jistě patří zlepšení přístupu k podpůrné léčbě, určitě došlo k posunu v léčbě bolesti, větší pozornost věnujeme výživě, jsme důslednější v antiemetické profylaxi – to ovšem neznamená, že jsme v těchto oblastech dosáhli optimálního stavu. Zlepšuje se také dostupnost kvalitní paliativní péče. Vznikla řada lůžkových hospiců, určitě bychom ale potřebovali také oddělení a kliniky paliativní péče v nemocnicích a také výraznou podporu domácí hospicové služby. Jsme našim nemocným ještě mnohé dlužni ve svém slibu, že je neopustíme, ať se bude dít cokoliv. Je to však do značné míry dáno tím, že s paliativní medicínou jsme začínali téměř z bodu nula.

Velké rezervy přetrvávají v prevenci onkologických onemocnění – i když i tady vidíme za posledních deset let významné pokroky. Aby skutečně došlo k zásadní změně, je nutné koordinovat úsilí většiny medicínských specializací, plátců, organizátorů péče; v neposlední řadě také nesmíme podceňovat roli médií. Nejdůležitější podmínkou ale je, aby lidé převzali odpovědnost za své zdraví. To, že je v silách tuzemského zdravotnictví kvalitní preventivní program zorganizovat, dokládá screening karcinomu prsu. Ten začal v roce 2003 a bez nadsázky se z něj evolučním vývojem stala výkladní skříň české medicíny. V úrovni organizace a sledování kvality se vyrovná těm nejvyspělejším zahraničním programům, pokud jde o práci s daty, těžko hledá konkurenci vůbec. U dalších dvou screeningů – karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu – také došlo k zásadním změnám, jež dávají naději do budoucna – především jde o datovou podporu, systém vnější kontroly kvality a také pevnější legislativní zakotvení. U nádorů kolorekta navíc kvalitativní posun spočívá i v zavedení primární screeningové kolonoskopie a nástupu imunochemických testů pro vyšetření okultního krvácení do stolice, které kromě vyšší senzitivity a specificity nabízejí větší komfort jak pro pacienty, tak pro lékaře. Slabým místem těchto programů je nízká účast cílové populace, proto je dobře, že se konečně rozjíždí projekt adresného zvaní do screeningů.

Několik posledních let probíhá diskuse o úloze pražského Centra protonové terapie. Česká onkologická společnost se Společností radiační onkologie, biologie a fyziky se shodují na tom, že protonová terapie představuje moderní způsob ozařování, má určité indikace, které musejí být přísně vymezené. V úvahu připadá u desítek, maximálně stovek českých pacientů ročně.

O indikaci konkrétních nemocných by měl vždy rozhodnout multidisciplinární tým komplexního onkologického centra. Pokud ten se přikloní k protonové terapii, je na pojišťovně, aby se rozhodla, kde bude léčbu hradit. Je logické, že plátce má právo na to, aby se zeptal i ve zkušených zahraničních centrech, kolik by tam terapie stála.

Určitým zklamáním bylo, že se nepodařilo český výzkum v onkologii více zviditelnit na mezinárodním poli, nezbývá než doufat, že mladí kolegové budou v tomto ohledu průraznější a sebevědomější.

Onkologie musí udržet svou integritu

Pro Českou onkologickou společnost je nyní zásadní udržet základní integritu onkologie. Každý nemocný se zhoubným nádorem by se měl dostat do péče lékaře, který rozumí podstatě onkologického onemocnění. Zároveň by měl mít v kterékoli fázi léčby přístup ke specialistovi, který je mu v danou chvíli nejprospěšnější. Splnit tyto dva požadavky zároveň klade mimořádné nároky na komunikaci a ochotu se domluvit. I proto vítáme, že jednání v multidisciplinárním týmu přestává být výjimkou a stává se pravidlem.

Struktura komplexních onkologických center není neměnná a daná jednou provždy. Nyní tato pracoviště čeká další audit, což jistě opět vzbudí mnoho emocí. Podle svých sil se snažíme, aby ve všech centrech byla péče srovnatelná. Pokud však někde přetrvávají zásadní problémy, musí být odvaha statut centra odebrat, a to i za cenu, že pacienti budou za některými léčebnými modalitami dojíždět dále.

Neustále však zdůrazňujeme, že vznik komplexních onkologických center nijak nesnižuje význam ostatních onkologů, spíše naopak. Na onkologovi působícím mimo centra do značné míry závisí další osud nemocného.

Ten musí rozpoznat, kteří nemocní by z nejnáročnější a nejnákladnější péče mohli mít prospěch, a stav takových nemocných včas s centrem konzultovat. Bylo by obrovskou chybou, kdyby veřejnost získala dojem, že dobrá onkologie se dělá jen v centrech. Většina onkologické péče se musí odehrát mimo ně. Není možné do KOC poslat všechny pacienty a není to ani zapotřebí. Výsledkem by byly jen přeplněné ambulance. Tato specializovaná pracoviště se jistě nemohou postarat o všechny nemocné a ani by to nebylo smysluplné. Na druhou stranu se do nich nedostávají všichni, kdo by z možností center profitovali.

To, že se česká onkologie přes všechny problémy ubírá správným směrem, dokládá nedávno zveřejněná studie EUROCARE 5, srovnávající přežití onkologických pacientů v evropských zemích. Podle ní se Česká republika skokově zlepšila a v podstatě se vymanila z východní Evropy. Jsme v lepším průměru anebo na něj ztrácíme jen jednotkové body. Máme lepší výsledky než například Velká Británie. Ve srovnání se studií EUROCARE 4 se Česká republika u drtivé většiny nádorů zásadně zlepšila v dosahovaném přežití a nikde se nezhoršila.

To je pro nás jednoznačné povzbuzení. V nekonečných jednáních o ekonomickém zajištění péče je někdy těžké nezapomínat, že jsme tu především pro naše nemocné. Konečným cílem naší práce není, aby nakonec „nějak“ vyšlo účetnictví onkologických pracovišť, ale aby se snížila zátěž a utrpení spojené se zhoubnými nádory – od toho by se mělo odvíjet naše profesionální uspokojení.

Zdroj: MT