NERV přináší řešení, ale i nezodpovězené otázky

Zavedení pozitivních lékových seznamů a elektronických aukcí, kategorizace zdravotnických prostředků na podobném principu jako v případě léčiv, prospektivní úhrady DRG u akutní lůžkové péče nebo tzv. měkkého gatekeepingu (odstranění bariér pro přístup k péči, včetně finančních v podobě poplatků, pro chronicky nemocné, jehož smyslem je zabránění předčasnému přechodu do pozdních stadií nemoci, která jsou spojena s mnoha komplikacemi, horší kvalitou života a násobně zvýšenými náklady na péči) by mělo podle pracovní skupiny pro zdravotnictví Národní ekonomické rady vlády (NERV) vnést do systému přehlednost a přinést úspory veřejných financí. K TOP TEN opatřením, která NERV vládě a ministru zdravotnictví doporučuje, patří ještě širší a rychlejší aplikace e‑Health, zavedení hodnocení přínosu inovativních léků a zdravotnických prostředků ve vztahu k nákladům, dalších vrstev přerozdělení peněz, které by zdravotní pojišťovny vydávaly např. na programy pro chronicky nemocné. Členové NERV navrhují také sjednocení právního základu pro fungování zdravotních pojišťoven a zvýšení odpovědnosti členů statutárních orgánů, včetně ručení veškerým osobním majetkem, a nevzdali se také ani myšlenky na zavedení elektronické preskripce.Proti zvýšení přehlednosti a posílení efektivity vynakládání finančních prostředků ve zdravotnictví nelze nic namítat. Zdravotníci sami vědí nejlépe, že v mnohých oblastech systém poskytování zdravotní péče neladí, či dokonce drhne. Na nutnosti změn se nejspíše shodnou všichni, odborníci, politici a nejspíše i mnozí pacienti. Otázka je, jak by měly vypadat. V politicky nejisté době, kdy může být zdravotnictví kolbištěm pro získání politických bodů a přízně voličů, může prezentace nezávislých názorů odborníků přinést zklidnění a určité vodítko, jak by se mělo v ideálním případě postupovat. Pozitivních návrhů, které obsahuje, je celá řada, nicméně nabízí se i několik ale… Pracovní skupina pro zdravotnictví Národní ekonomické rady vlády (NERV), která představila své návrhy veřejnosti na konferenci 19. července v Lichtenštejnském paláci, hledala inspiraci pro svá doporučení v zahraničních zkušenostech, převážně z vyspělých evropských zemí, ať už na západ od nás nebo ze Skandinávie. Čerpala také z doporučení OECD či Mezinárodního měnového fondu. Reforma zdravotnictví má s penzijní reformou, která také plní v poslední době stránky novin, společné východisko, jímž je demografický vývoj, především trend dlouhověkosti a také zvyšující se nároky na financování z veřejných zdrojů. „Proto se nevyhneme zvyšování spoluúčasti pacientů. Čemu se ale vyhnout můžeme, je vytvořit ze spoluúčasti bariéru dostupnosti zdravotní péče pro slabé a potřebné,“ uvedl Petr Nečas, předseda vlády v úvodu konference. Upozornil rovněž, že již od roku 2002 dochází ke kontinuálnímu zvyšování spoluúčasti pacientů na zdravotní péči, bez ohledu na to, která politická reprezentace je u moci. „Je tedy mýtem, že teprve zavedení zdravotnických poplatků odstartovalo prudký nárůst plateb ze strany pacientů. Spoluúčast tady byla vždy, jen skrytá, a to formou doplatků za léky a volně prodejné přípravky,“ dodal premiér. I když vláda uvažuje o zvýšení spoluúčasti o pět procentních bodů na 22 %, stále bude Česká republika podle něj patřit do pětice evropských zemí s nejnižší spoluúčastí na zdravotní péči. Naše spoluúčast bude například o třetinu nižší, než má nyní sousední Slovensko s téměř 33% mírou spoluúčasti. Kolem 30 % se pohybuje spoluúčast také v Maďarsku a Polsku. Jako jeden ze základních problémů současného systému pak premiér označil absenci nastavení toho, jak dosáhnout výsledku, tedy vyléčit pacienta. Systém je naopak zaměřen na maximalizaci péče, v jejímž rámci se výkony častokrát opakují, což je model, který nebude do budoucna finančně udržitelný. Reformní opatření mají podle P. Nečase za cíl tento model kultivovat tak, aby se upevnilo postavení pacienta v celém systému a též posílila role zdravotních pojišťoven. Vedle jejich zrovnoprávnění by mělo dojít i k větší odpovědnosti zdravotních pojišťoven za nasmlouvanou péči a cenotvorbu. Vláda si slibuje, že se zdravotní pojišťovny ujmou aktivněji role „dobrého“ správce veřejných financí a začnou více dohlížet na jejich efektivnější vynakládání.Co tedy ekonomičtí experti vládě navrhují? Zefektivnit financování a zajistit větší transparentnost finančních toků, dále opatření týkající se lékové politiky a systému stanovování cen a úhrad zdravotnických prostředků, vytvoření reálné konkurence pojišťoven a poskytovatelů, optimalizovat kapacity lůžkové péče a zvýšit provázanost mezi poskytováním zdravotní péče a cílem, jímž je vyléčení nebo alespoň podstatné zlepšení zdravotního stavu pacienta. A kterými konkrétními opatřeními by těchto cílů mělo ministerstvo zdravotnictví dosáhnout? Na dalších řádkách přinášíme komentovaný výběr hlavních opatření, jež by podle NERV měla přispět k ozdravění celého systému.

Opatření k zefektivnění financování

K zefektivnění finančních toků by v delší perspektivě mělo pomoci masivnější zavádění e‑Health a začlenění výplaty nemocenských dávek do systému zdravotního pojištění. Podle Ing. Miroslava Zámečníka, člena NERV, je nutné přejít na elektronické sdílení zdravotnických záznamů, především z důvodů omezení duplicit. Například ve Francii odhadují, že omezením duplicit laboratorních vyšetření mohou dospět až k 7% úsporám celkových finančních prostředků. Mnohem rychlejší ozdravný dopad na systém by měla skutečnost, že účinnost smluv, které zdravotnická zařízení uzavírají při nákupu zboží, služeb, zdravotnických prostředků, techniky atd., by byla podmíněna datem zveřejnění na internetu, aby mohly snáze podléhat veřejné kontrole. „Jestliže usilujeme o zvýšení odpovědnosti zdravotních pojišťoven při selektivním nasmlouvání péče pro vlastní pojištěnce se zdravotnickými zařízeními podle principu cena vs. kvalita, musíme zajistit, aby tato smluvní svoboda byla svázána s podmínkou, že se péče „kupuje“ řádně a bez jakýchkoli vedlejších motivů a neexistuje lepší cesta, jak toto zajistit, než zveřejňováním příslušných smluv na internetu,“ vysvětluje smysl tohoto návrhu Miroslav Zámečník. S tím úzce souvisí monitoring kvality a výsledků poskytované péče.

Zavedení DRG a přerozdělování se zohledněním zdravotního stavu pacienta

Dalším navrhovaným opatřením je zavedení prospektivní úhrady DRG u akutní lůžkové péče, které by srovnalo výši úhrad v různých zdravotnických zařízeních. „Většina Evropy i USA přešla na tuto formu úhrady v nějaké modifikované národní podobě. V této souvislosti jsme také diskutovali, zda např. nezahrnout do plateb praktickým lékařům i úhradu na laboratorní vyšetření a vyšetření u ambulantních specialistů, abychom posílili roli praktických lékařů, jakožto koordinátora péče o pacienta. Podobná debata se vede např. i ve Velké Británii,“ říká Miroslav Zámečník. NERV rovněž navrhuje zohledňovat při přerozdělování vybraných finančních prostředků mezi zdravotními pojišťovnami zdravotní stav pojištěnců tak, aby pojišťovna, která má větší počet chronicky nemocných pacientů ve svém kmeni, nebyla ekonomicky znevýhodněna. K tomu by měly sloužit speciální programy pro chronicky nemocné. NERV také doporučuje harmonizaci a lepší koordinaci při zajišťování a financování různých druhů péče, ať už se jedná o akutní, následnou, dlouhodobou, rehabilitační či sociální. Smyslem by mělo být odbourání informačních a úhradových bariér mezi zdravotní a sociální sférou. Uvažuje se, že po určité době, např. po třech měsících, by byl u pacienta zaveden (i v rámci hospitalizace v jednom zdravotnickém zařízení) jiný režim úhrad. „Problém se zlepšením koordinace poskytování a úhrad péče od akutní přes rehabilitační k dlouhodobé řeší i v zahraničí a se zhoršujícím se demografickým vývojem bude stále aktuálnější,“ podotýká M. Zámečník.

Komunitní prémie pro OSVČ

Další radou NERV pro zefektivnění financování zdravotnictví je úvaha do budoucna o dvousložkovém zdravotním pojištění, které by se mohlo skládat z pevné nominální složky a procentního podílu odvozeného od platu, a také o vícezdrojovém financování zdravotnictví (spotřební daně na tabákové výrobky a další daně). Posledním bodem v rámci návrhů k zefektivnění financování zdravotnictví, nikoli však svým významem, je komunitní prémie pro OSVČ. „Ve zdravotním systému by se neměla skrývat podpora malého a středního podnikání v podobě, která umožňuje osobám samostatně výdělečně činným – OSVČ – nastavit základy pro odvod zdravotního a sociálního pojišťění, jež vedou k tak nízkým platbám, že v případě zdravotního pojištění nehradí náklady na péči ani o samotné OSVČ, natožpak o jejich rodinné příslušníky. Je to sice velmi citlivá oblast, ale „černé pasažérství“ v tomto rozsahu nelze ve zdravotním systému tolerovat,“ uvádí Miroslav Zámečník.

Léková politika a zdravotnické prostředky

Mezi opatření spadající do oblasti lékové politiky a úhrad zdravotnických prostředků patří pozitivní farmakoekonomické hodnocení při vstupu nových léků nebo zdravotnických prostředků na trh. S tím úzce souvisí záměr na zavedení kategorizace zdravotnických prostředků podobně jako u léčivých přípravků. Také u nasazování nových zdravotnických technologií by mělo být podle NERV vyžadováno hodnocení přínosu a zajištění úhrady provozu. Dalšími, v poslední době hodně diskutovanými opatřeními je zavedení pozitivních lékových seznamů a elektronické preskripce. Naopak v situaci funkčního systému elektronických aukcí, elektronické preskripce a správného nastavení pozitivních lékových listů nemá generická preskripce další úsporný potenciál a není nutná.

Změna odměňování lékárníků

Velice podstatnou změnou by bylo prosazení dalšího opatření, jímž je výkonové odměňování lékárníků. Tím by se opustil současný model platby marží jako podíl na velkoobchodní ceně přípravku. Inspiraci k takové změně lze podle Miroslava Zámečníka čerpat ve Velké Británii, nicméně jedná se o tak zásadní a komplexní změnu, že si jistě vyžádá ještě další diskusi. Naopak rigorózně by se měla dělat pravidelná aktualizace seznamu hrazených léčiv včetně definování jejich dostupnosti. NERV také doporučuje, aby SÚKL zveřejňoval jména lékařů, kteří pobírají odměny za spolupráci s farmaceutickými firmami.

Opatření pro reálnou konkurenci ZP a optimalizace lůžkové péče

NERV navrhuje také třináct opatření vedoucích ke zvýšení reálné konkurence mezi zdravotními pojišťovnami, včetně sjednocení legislativy pro fungování pojišťoven, vytvoření kanceláře zdravotních pojišťoven a mediálně diskutovaného posílení odpovědnosti členů statutárních orgánů. Klíčová by měla být ovšem možnost selektivní kontraktace péče, která by zohledňovala princip při co nejnižších nákladech poskytnout co nejvyšší kvalitu péče. Pro pacienta je ovšem podstatné zachování možnosti volby poskytovatele této péče. Mezi hlavní návrhy v oblasti optimalizace lůžkového fondu se řadí potřeba restrukturalizace nabídky akutní lůžkové péče a zavedení úhrad zdravotnickými zařízeními na bázi DRG.

Posílení práv a povinností pacienta

Za zmínku stojí i některé body z desatera doporučení týkajících se práv a povinností samotného pacienta. Patří mezi ně větší alokace finančních prostředků na skutečná preventivní opatření. Podle představ expertů NERV by zdravotní pojišťovny přispívaly do centrálního fondu, z nějž by byly mimo jiné hrazeny screeningové programy. S tím souvisí i možnost motivace pacientů na účasti v preventivních programech. Aby zdravotní pojišťovny nemusely mít obavy, že některá screeningová vyšetření by se prováděla jen fiktivně, výsledky by laboratoř posílala paralelně, jak lékaři, tak pojišťovně pacienta. Ten by měl mít také možnost volby z alternativních pojistných plánů, a uvažuje se rovněž o tom, že v rámci zpětné vazby a kontroly by pojištěnec nějakou formou signoval poskytnutou péči (např. čipovou kartou). NERV také doporučuje zvážit zavedení limitace délky placení poplatku za hospitalizaci, např. jen po prvních 30 dnů. Toto opatření se však zatím v oficiálních návrzích neobjevilo.

Tomáš Novotný, šéfredaktor Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune