Nejlepší lékař vždy nemocem předchází

Na to, jak situace v České republice v současné době v této oblasti vypadá, jsme se zeptali prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který je i předsedou České společnosti pro aterosklerózu, sdružující lékaře zaměřené na léčbu vysokého cholesterolu a prevenci kardiovaskulárních onemocnění.

• Jaká je aktuální situace v oblasti prevence kardiovaskulárních onemocnění?

Preventivní systém je v České republice nastaven velkoryse. I úhrady zdravotních pojišťoven za preventivní péči jsou dobré.

• Je tedy chybou pacientů, že systém není využíván, jak by si zasluhoval?

Nemám přesná data, ale vím, že návštěvnost a využití preventivních prohlídek se postupně zvyšuje. Z dvaceti procent, které byly před deseti lety, je to v současné době přes čtyřicet procent. Jak je tedy zřejmé, stále ještě bohužel většina lidí preventivní péči nečerpá. Ano, částečně můžeme obvinit pacienty, že na preventivní prohlídky nechodí. Myslím si, že praktičtí lékaři v poslední době tento segment výrazně zlepšili a motivace pacientů k preventivní péči probíhá při každém kontaktu s ordinací, což je velmi pozitivní.

• Co tedy nefunguje?

Naší jakousi chronickou bolestí je, že oddalujeme intervence. V praxi to vypadá tak, že sice identifikujeme rizikového pacienta, ale řekneme: „Vy jste ještě mladý, takže počkáme…“ Pacient potom uklidněn z ordinace odchází a k další návštěvě se odhodlá třeba až za několik let. A samozřejmě to jsou ztracené roky, kdy dotyčný již mohl nějakým způsobem mít benefit ze snížení svého rizika.

Také se domnívám, že pokud se rozhodneme, že budeme intervenovat i třeba farmakologicky, často rezignujeme na dosahování cílových hodnot. Ty jsou někdy vysmívané, ačkoli jsou to pro nás ukazatele, že se na cestě k cíli – zabránění vzniku cévní příhody – pohybujeme správným směrem. Upřímně řečeno, nemůžeme jinak odhadovat, že pro pacienta děláme maximum, než právě tak, že se ho snažíme dovést k léčebným cílům. Ty se sice jmenují léčebné cíle, ale ve skutečnosti jsou to prostředky k dosažení cíle, kterým je oddálení příhody nebo její zabránění.

• Cílové hodnoty jsou tedy lékaři často ignorovány?

Snad ne často, ale někdy. A to navzdory tomu, že je to syntéza a souhrn nejlepších důkazů medicíny na nich založených, které tyto cílové hodnoty formulují. A i přesto jsou tyto cílové hodnoty často přijímány obtížně, s jistou skepsí a rezervovaností: „… no vždyť ono to není tak hrozné, sice nemáte LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l, jak se doporučuje, ale ta vaše hodnota málo přes tři je také ještě dobrá.“ Tento přístup situaci kazí a určitě je zde prostor ke zlepšení.

Další věc, kterou jsme poznali před několika lety, a kterou si nikdo z nás dříve příliš neuvědomoval, nebo spíše se nad tím nikdo příliš nezamýšlel, je non‑adherence k léčbě. I když nastavíme péči správně, často se nám nedaří výsledků dosahovat, protože pacienti doporučení nerespektují a adherence k léčebným postupům je v oblasti prevence nedobrá.

• Ve své ordinaci se setkáváte s těmi spíše vážněji nemocnými. Jaká je vaše zkušenost s adherencí u těchto pacientů?

Sám se tomu divím. Nyní se jich již systematicky ptám nejen na to, jestli léky užívají, ale ptám se dál, například jestli se jim podaří někdy zapomenout, jak často, jestli jednou týdně, nebo jednou za měsíc. A jsem překvapen, že řada pacientů vlastně přiznává, že jednou týdně léky nebere, což je vlastně sedmina dávek, které předepisujeme, a to již může mít podstatný vliv.

Takže třeba i pátrání na stopě adherence je něčím, kde můžeme něco změnit. Vím, že k tomu dochází například u našich dispenzarizovaných pacientů, kteří mají familiární hypercholesterolémii. Jsem přesvědčen, že na dobrých specializovaných pracovištích to funguje dobře. Tito pacienti mohou dostávat správnou léčbu i v nespecializované péči, ale třeba důraz na adherenci nebo vyhledávání rodinných příslušníků nemusí být na optimální úrovni.

Směrů ke zlepšení je určitě víc, ale abychom byli pozitivní, je třeba říci, že systém se stále zlepšuje. Výstupy jsou lepší a lepší, i statistiky mortality a morbidity ukazují, že svoji práci asi děláme dobře. Ale mohli bychom to dělat ještě lépe, prostor pro to tady určitě je.

• Myslíte si, že by k tomu mohla přispět i rozbíhající se reforma primární péče?

V zásadě tento krok podporuji, protože si myslím, že praktický lékař je vysoce erudovaná osoba, která má zcela zásadní roli zejména v preventivní medicíně. Zvýšení pravomocí je krok správným směrem. Na druhé straně si nejsem jistý, zda zrovna to posune výsledky preventivních strategií na nějakou novou, vyšší úroveň, protože v zásadě s pravomocemi přidáme praktickým lékařům i práci. A je pak otázka, jestli praktický lékař naopak neztratí část svého pracovního času, který nyní může právě preventivním úkonům věnovat, na vrub léčebné činnosti, která mu přibude se skupinami pacientů, které dosud v péči neměl. Na nové kompetence bude muset někde vzít čas a byl bych nerad, kdyby to bylo zrovna na úkor preventivních aktivit. Ale věřím, že praktičtí lékaři jsou entuziastičtí a že chápou, že prevence má obrovský význam. A jak se vždy říkalo, nejlepší lékař nemocem předchází, dobrý je léčí, a my chceme být nejlepší.

Zdroj: MT