Nefrolog by měl vidět každého pacienta s filtrací pod 0,5 ml/s

Cílem Dne ledvin je upozornit širokou veřejnost na to, jak častá renální onemocnění jsou a jak jim předcházet. Pro odborníky to může být příležitostí k určitému bilancování, kam se za uplynulý rok nefrologie posunula. Co byste v této souvislosti zmínil?

Třeba to, že velkou pozornost jsme v poslední době věnovali predialýze, tedy kritickému období před tím, než selhávající ledviny definitivně ztratí svoji funkci. U někoho trvá tři měsíce, u někoho rok, je během něj potřeba rozhodnout, jak bude péče o konkrétního nemocného vypadat, a pacienta na ni připravit. K tomu je klíčové, aby se nemocný dostal k nefrologovi včas.

Mohl byste být konkrétnější? Co to je včas?

Nefrolog by měl vidět každého pacienta, u kterého je glomerulární filtrace pod 0,5 ml/s – tam je velká pravděpodobnost, že postižení ledvin bude výrazně progredovat. To ještě neznamená, že nefrolog nutně musí takového pacienta převzít do péče, konzultace je ale namístě. Bohužel se tak v praxi až příliš často neděje. Víme, v jakém stavu pacienti dialyzační léčbu zahajují – čtyřicet procent z nich je stále tzv. z ulice, tedy aniž by jejich onemocnění ledvin bylo jakkoli podchyceno.

Pokud by se to skutečně podařilo změnit, co reálně by to nemocným přineslo? Nelze předpokládat, že byste selhání ledvin zabránili…

To ne, ale mohli bychom více pacientů nasměrovat k preemptivní transplantaci, tedy k transplantaci ještě před zahájením některé z metod očišťování krve. Do určité míry se nám to daří, jen v IKEM takových transplantací loni proběhlo dvacet. Důraz na predialýzu by měl také zvýšit podíl nemocných léčených peritoneální dialýzou, tedy metodou, která pacientovi přináší mnohem větší nezávislost.

Peritoneální dialýzou je u nás léčeno osm až deset procent pacientů odkázaných na některou z dialyzačních metod, v jiných srovnatelných zemích je to přitom až násobně více. Proč je tak málo využívána?

To je složitější otázka, než by se mohlo zdát. Určitě to souvisí se zmíněným pozdním záchytem – když přijde nemocný s rozvratem vnitřního prostředí, nezbývá než zavést centrální kanylu a začít s hemodialýzou – a na té už nemocný zpravidla zůstane. Pacienty nejčastěji edukují lékaři, kteří jsou do hemodialýzy přímo zapojeni, peritoneální dialýze asi tolik nedůvěřují. Je to možná i důsledek našeho hesla, že peritoneální dialýza je most k transplantaci – to mimo jiné říká, že tato metoda je vhodná pro pacienty mladší, aktivnější, v dobrém celkovém stavu, jednoduše pacienty, kteří musejí být odtransplantováni, není důvod je nezařadit na čekací listinu. A vzhledem k tomu, že dostupnost transplantací v ČR je velmi dobrá, tak opravdu mají velkou šanci, že se své ledviny dočkají.

Obrat na peritoneální dialýze je tedy podstatně větší, což možná také při rozhodování lékaře hraje svou roli. Existují přitom značné regionální rozdíly. V Praze je rozšíření peritoneální dialýzy relativně slušné, na severní Moravě je ale takto léčený pacient spíše výjimkou.

Co děláte pro to, aby se to změnilo?

Snažíme se vytvářet síť středisek, která budou programově šířit svoji zkušenost s peritoneální dialýzou ve svém regionu a pomáhat centrům, která se jí dosud nevěnovala nebo se jí věnovala jen okrajově. Aktuálně například připravujeme v Ostravě seminář o zakládání katetrů.

Co je kontraindikací pro peritoneální dialýzu?

Devadesát procent nemocných je možné léčit jak hemodialýzou, tak peritoneální dialýzou. Kontraindikací peritoneální dialýzy mnoho není. Především jde o nemožnost zavést katetr. To může být u pacientů po opakovaných břišních operacích nebo s rozsáhlou kýlou. Překážkou nemusí být ani to, když pacient manipulaci s katetrem a roztoky nezvládne zcela samostatně. Žádáme nyní o nové kódy pro tzv. asistovanou peritoneální dialýzu, aby bylo možné ji provádět i v zařízeních dlouhodobé péče, třeba s pomocí proškolené sestry.

Ani peritoneální dialýza však není definitivní řešení, které je možné využívat po desítky let. Za jak dlouho se schopnost pobřišnice fungovat jako dialyzační membrána vyčerpá?

To je velmi individuální, během prvních dvou let má pacient na peritoneální dialýze jednoznačně nižší riziko komplikací a úmrtí než na hemodialýze. Poté se to začíná vyrovnávat. Podobně ale nelze tvrdit ani to, že hemodialýza je donekonečna. Naději na přežívání v řádu desítek let s dobrou kvalitou života dává pouze transplantace.

Počet vhodných orgánů je ale vždy limitován…

To jistě ano. Ledviny ale mají určitá specifika. Tím hlavním je, že za určitých okolností můžeme využít orgán od živého dárce – a šance na dlouhodobé přežití štěpu je v takovém případě dokonce vyšší. V USA představují takové transplantace 40 % ze všech transplantací ledvin, u nás zatím necelých 20 procent. Tento program má specifický etický rámec. Rodiče třeba dávají ledvinu dětem, to samozřejmě nese nesmírně silné emoce. Hlavní zásada je dělat vše pro to, aby dárce nebyl ohrožen. Nepochybně někdo z našich dárců bude mít v budoucnu problémy s ledvinami, zatím to ale vypadá, že to nebude vyšší procento než v běžné populaci. Relativně nedávno se zde podařilo překonat další limit – rozdílnost krevních skupin mezi dárcem a příjemce. S AB0 inkompatibilními transplantacemi se začalo kolem přelomu tisíciletí ve Švédsku. My jsme se k tomu přidali v lednu 2011, od té doby jsme k takové transplantaci přistoupili jedenáctkrát, naposledy letos v únoru u velmi vitálního sedmdesátiletého pacienta.

V čem se liší od ostatních transplantací?

Tato metoda je jednodušší, než vypadá. V IKEM používáme švédský protokol. Nejprve aplikujeme měsíc před transplantací v závislosti na hmotnosti pacienta protilátku proti CD20 rituximab, dva týdny před výkonem se podává imunosuprese podobná té po transplantaci a týden před operací za využití eliminačních metod odstraňujeme příslušné protilátky. Používáme kolony, které mají unikátní vlastnosti – eliminují z organismu pacienta konkrétní hemaglutinin – tedy konkrétní protilátku antiA nebo antiB. Péče po transplantaci už v podstatě mnoho specifik nemá, někdy je potřeba odstraňovat protilátky ještě v prvním týdnu po transplantaci, u posledních čtyř pacientů jsme k tomu ani nemuseli přistoupit. Dlouhodobé výsledky jsou velmi dobré, možná až překvapivě. Švédská data ukazují, že v podstatě stejné jako u AB0 kompatibilních dárců.

Co je hlavním pozitivním důsledkem této metody?

Právě rozšíření programu transplantace od žijících dárců. Tím se šetří kadaverózní ledviny pro ty nemocné, kteří nemají dárce ve svém okolí. Biologicky platí, že když přijde sto dvojic, tak jen na základě vyšetření krevní skupiny 33 z nich bude inkompatibilních. Můžeme jim nabídnout buď tuto metodu, nebo zařazení do řetězové transplantace, kde se ledviny mění mezi několika páry. Tam se většinou ale neuplatní jako příjemci pacienti s krevní skupinou nula. Musela by se objevit dvojice, kdy dárce má skupinu nula, může tedy dát komukoli, ale proti svému příjemci tvoří HLA protilátky. A takových párů pochopitelně mnoho není.

Co je podle vás hlavním posunem v transplantologii?

Jsme spíše v období zdokonalování postupů, které máme, než převratných novinek. Vše je čím dál náročnější na logistiku, technologie, imunologii. Máme například celé imunogenetické oddělení. Teď třeba chceme dělat vyšetření protilátek u celého waiting listu, abychom u všech potenciálních příjemců věděli, proti jakým antigenům tvoří protilátky, a podle toho mohli alokovat ledvinu, případně uzpůsobit imunosupresi po transplantaci. Vše směřuje k tomu, aby pacientům ledvina fungovala co nejdéle – budou pak mít nesrovnatelně lepší kvalitu života a bude to levnější, než kdyby byli na dialýze.

A jak je to s věkovými limity? Kdy je člověk na transplantaci příliš starý?

Ve stanovení nějaké věkové hranice jsme čím dál opatrnější. Samotný věk není kontraindikací transplantace ledviny. Biologický věk se totiž může významně lišit od věku kalendářního. Zatím nejstarší pacient, který v IKEM podstoupil transplantaci ledviny, měl 82 let. Ten dostal novou ledvinu už v roce 2009 a je dosud naživu. Ledvina mu do dneška perfektně funguje. Jiným příkladem je tehdy 76letá seniorka, která podstoupila transplantaci v roce 2000 a žije dosud. Je jí 89 let a stále dochází na pravidelné kontroly. Nejdéle funguje ledvina ženě, které bylo v době transplantace 32 let a ledvina jí funguje neuvěřitelných 42 let.

Stále ztrácíme orgány vhodné pro transplantaci?

Nepochybně ano, ale úsilí našich koordinátorů se zúročuje. V tomto směru patříme do lepší části Evropy. Skokanem posledního období je ale Chorvatsko. Díky iniciativě přímo z tamního ministerstva zdravotnictví se tam platí stovky eur lékaři, který referuje dárce k úspěšné transplantaci. Z podprůměrných čísel se velmi rychle dostali na evropskou špičku.

Jakou pomoc by čeští nefrologové potřebovali zvenčí, konkrétněji třeba od ministerstva zdravotnictví?

Možná by bylo dobré, kdyby stát podpořil právě registr pacientů v predialýze, to je něco, co přesahuje naše síly. Kdyby byl v této databázi zachycen každý pacient, u kterého laboratoř stanoví filtraci pod 0,5 ml/s, snad by se snížilo to obrovské číslo pacientů, kteří se k dialýze dostávají „z ulice“. Já osobně bych si také velmi přál, abychom vstoupili do Eurotransplantu. U pacientů s vysokým rizikem odhojení je těžké najít ledvinu v tak malé zemi, jako jsme my – určitě by to stimulovalo rozvoj oboru i kvůli tlaku na výměnu odborných informací.

Zdroj: Medical Tribune