Naše cíle nejsou nijak maximalistické

„Deset procent úbytku z výchozí hmotnosti, jež nemocný udrží, je úspěch, který má zřetelný význam pro celkový zdravotní stav pacienta,“ říká o reálných cílech léčby obezity prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc., z Endokrinologického ústavu a Centra diabetologie IKEM.

• Na léčbě obezity by nemělo být nic složitého, prostě příjem energie by měl být nižší než její výdej. Uvést tento jednoduchý předpoklad do praxe je ale mnohdy sisyfovská práce. Jen zlomku pacientů se podaří trvale redukovat hmotnost. Proč tomu tak je?
  
  Jde o kombinaci několika faktorů. Genetické predispozice k obezitě jsou v naší populaci velice silné. Stále výrazněji se také prosazuje obezitogenní prostředí – máme snadno k dispozici energeticky bohatou stravu a zároveň malou motivaci k přirozenému pohybu. Navíc do toho vstupuje stres a jídlo jako nejjednodušší způsob, jak stres zmírnit.

• Jak velký podíl pacientů se závažnou obezitou je v tomto směru úspěšný jen s využitím režimových opatření?
  
  Velmi nízký. Kolem deseti, dvaceti procent, možná ani to ne. Záleží to na věku a přidružených komplikacích. Čím více je komorbidit, tím hůře pacient hubne, platí to i pro diabetes 2. typu. Naše cíle přitom nejsou nijak maximalistické. Deset procent úbytku z výchozí hmotnosti, jež nemocný udrží, je úspěch, který má zřetelný význam pro celkový zdravotní stav pacienta. V podstatě bychom byli spokojeni, i kdyby pacienti udržovali hmotnost stávající a nepřibírali – a i to je pro většinu nedosažitelné.

• Mohl byste shrnout, jaké jsou v současnosti v České republice možnosti farmakoterapie obezity?
  
  To je velmi jednoduché, respektive velmi smutné. Můžeme teoreticky předepsat fentermin (Adipex). Jsme jedna z mála zemí, kde tato možnost zůstává. Tento lék je relativně účinný, ale má mnoho nežádoucích účinků, zejména psychogenních, a je potenciálně návykový, takže se nesmí dávat déle než tři měsíce. K dlouhodobému úspěchu vede jen výjimečně. Já ho nepoužívám v podstatě vůbec, možná má smysl u pacientů, kteří úspěšně hmotnost zredukovali a z nějakého důvodu potřebují krátkodobě podpořit. Teoreticky bychom mohli také uvažovat o analogu GLP‑1 liraglutidu, který je v Evropě schválen v dávce 3 mg denně i v obezitologické indikaci, nejen jako antidiabetikum v dávce do 1,8 mg. U nás jako antiobezitikum není uvedený na trh. Problém je i jeho cena. Ještě stále si pacient může koupit orlistat, zde ale velmi často dochází k nepříjemným tukovým průjmům.

• Máte nějaké vysvětlení pro to, proč je dosavadní spektrum antiobezitik v Evropě užší než v USA, kde je navíc k dispozici například lorcaserin nebo kombinace fentermin/topiramát?
  
  Řekl bych, že Evropa je velmi rezervovaná k obezitě jako k nemoci a vstřícnost ke schvalování nových antiobezitik je zde nižší. Z mého pohledu je to špatně. Když léčíte hypertenzi, tak nikdo nepředpokládá, že po třech měsících léky vysadíte a pacient bude mít trvale tlak v normě. Když mluvíme o antiobezitikách, tak tato otázka přijde.

• Nyní se i českým lékařům do ruky dostává nová farmakoterapeutická možnost pro léčbu obezity: fixní kombinace naltrexonu a bupropionu. Proč dává smysl spojení zrovna těchto dvou látek?
  
  Důvodů je celá řada. Tyto látky se velmi dobře doplňují, nejen z hlediska svého pozitivního vlivu na redukci hmotnosti, ale i svého antidepresivního působení, což se týká především bupropionu. Díky svému centrálnímu účinku snižují touhu, bažení po jídle, někdy se používá anglický termín craving. Ne náhodou se naltrexon používá k léčbě závislostí.

• Když se tyto dvě látky spojí, co dělají dalšího, kromě potenciace redukce hmotnosti?
  
  Ve studii u diabetiků bylo sekundárním cílem sledování vývoje glykovaného hemoglobinu. Tento parametr se snížil o půl procenta. Lipidy jsou ovlivněné nepatrně, když klesá hmotnost, zpravidla stoupá i HDL cholesterol, tak je tomu i v tomto případě. Možná je ale podstatnější, co všechno se při použití této kombinace nemění. Krevní tlak zůstává stabilní, stejně jako tepová frekvence. To je obzvláště důležité, protože u některých léků na obezitu byla problémem právě tachykardie. U antiobezitik asi ze všech lékových skupin nejčastěji dochází k tomu, že léky přijdou, my s nimi začneme pracovat a pak jsou staženy z trhu kvůli bezpečnostnímu profilu.

• S tím, jak je vymezeno indikační omezení kombinace na pacienty s BMI 30, případně 27 s komorbiditami, jste spokojení?
  
  Já bych řekl, že ano. V praxi to nebude limitující.

• Mohl byste shrnout, kdo je z vašeho pohledu vhodným pacientem pro tento lék?
  
  Je to pacient, u kterého se dá předpokládat slušná compliance. Patří sem ti, kterým se podaří hmotnost snížit na počátku a pak se pokles zastaví. Na druhou stranu je určitě namístě opatrnost u pacientů léčených běžnými antidepresivy. Není to jasná kontraindikace, ale osobně bych byl zdrženlivý.

• Jak tento nový lék přijímají pacienti?
  
  Většina tuto fixní kombinaci snáší velmi dobře. Uvádějí dřívější nástup pocitu sytosti a říkají, že jsou pro ně zvládnutelnější stavy, kdy člověk hlad objektivně nemá, ale pořád má potřebu něco jíst. Ne všichni ale vystoupají na maximální dávku, bohužel často z finančních důvodů. Jako obezitologové s tím velmi bojujeme. Když je obezita nemoc jako každá jiná, měly by být léky na ni pro nemocné finančně dostupné. Například v diabetologii je u nás z veřejného pojištění léčba hrazena velmi slušně, a to i v porovnání s ostatními vyspělými zeměmi. Byli bychom rádi, kdybychom se tímto směrem posunuli i v obezitologii – zatím alespoň částečnou úhradou.

Zdroj: MT