Luhačovické postřehy prof. M. Kvapila

Hodnotit obsah přednesených příspěvků je obtížné, a proto redakce požádala prof. MUD r. Milana Kvapila, CSc., místopředsedu České diabetologické společnosti, o komentář k několika prezentacím, které by podle jeho názoru měly být zmíněny. Jeho výběr toho nejzajímavějšího přinášíme v následujícím textu, který obsahuje citace výsledků a závěrů abstrakt, jež byla publikována v časopise DMEV (2013, 16, supp. 1), s přidaným malým komentářem.

Epidemiologická studie o diabetu v České republice 2002–2010

Autoři: Škrha J. za výbor České diabetologické společnosti; III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Výsledky: Na počátku studie bylo hodnoceno 904 diabetiků (64 typu 1 a 840 typu 2), v roce 2010 bylo zahrnuto do hodnocení 580 diabetiků (64 %), z nichž 155 zemřelo v období 2006–2010. Nejčastější příčinou úmrtí byla ischemická choroba srdeční (33 %), podobně často (32 %) však příčina nebyla známa. Studii dokončilo 31 diabetiků 1. typu a 394 diabetiků 2. typu. V první skupině nedošlo k významné změně ve sledovaných parametrech kromě poklesu triglyceridů (1,93 ± 1,65 vs. 1,54 ± 0,68, p < 0,05). U diabetiků 2. typu došlo k poklesu systolického krevního tlaku (140 ± 30 vs. 135 ± 15 mm Hg, p < 0,05), celkového cholesterolu (5,65 ± 1,12 vs. 4,85 ± 1,0 mmol/l, p < 0,01) a triglyceridů (2,14 ± 1,35 vs. 1,78 ± 1,0 mmol/l, p < 0,02). Tyto nálezy byly podmíněny častějším dosažením cílové hodnoty uvedených proměnných. U obou typů diabetu se zvýšilo užívání antihypertenziv a hypolipidemik v roce 2010 v porovnání s rokem 2002. Podání hypolipidemik narostlo u diabetu 1. typu z 45,3 % na 81 %, u diabetu 2. typu z 35,5 % na 73,3 %. Antihypertenziva byla ordinována v roce 2010 u diabetu 1. typu v 78 % a u 2. typu v 85 %, což je o 25, resp. 15 % více než v roce 2002.

Závěr: Poslední vyhodnocení za rok 2010 ukázalo u obou typů diabetu zlepšení kompenzace arteriální hypertenze a dyslipidémie, což bylo podmíněno častějším užíváním příslušné farmakoterapie. Kompenzace diabetu zůstala na srovnatelné úrovni, významné změny pozorovány nebyly.

Komentář MK: Epidemiologická studie, kterou organizuje a provádí prof. Škrha, je jedním ze střípků dat, která popisují úroveň péče o pacienty s diabetem. Je cenná tím, že popisuje vývoj zdravotního stavu ve sledované populaci během posledního desetiletí. Tato práce dokládá zlepšující se úroveň péče zintenzivněním terapie komorbidit.

Výsledky transplantace Langerhansových ostrůvků u pacientů se syndromem porušeného vnímání hypoglykémie hodnocené po 1 roce pomocí kompozitního ukazatele

Autoři: Saudek F., Girman P., Kříž J., Habart D., Vargová L., Mindlová M., Vávrová E., Koblas T., Zacharovová K., Berková Z., Dovolilová E., Fábryová E., Leontovyč I.; Centrum diabetologie a Centrum experimentální medicíny, IKEM, Praha

Výsledky: Od roku 2005 podstoupilo samostatnou transplantaci alogenních Langerhansových ostrůvků 24 pacientů s diabetem 1. typu a syndromem porušeného vnímání hypoglykémie (z toho u 6 se jednalo o jedinou transplantaci a ve skupinách po 9 byly provedeny 2 a 3 implantace). Pro izolaci byly použity pankreaty, které nesplňovaly kritéria pro orgánovou transplantaci, a to zejména z hlediska věku a obezity dárce. Ostrůvky byly podány transhepatální punkcí do portální žíly v místním znecitlivění. Po jednom roce od první implantace nepotřebovalo exogenní inzulin 13 % příjemců. Hypoglykemické epizody byly eliminovány u všech osob, u kterých přetrvávala signifikantní produkce C‑peptidu (75 %), a byly zaznamenány prakticky jen u osob, u kterých byla transplantace bezprostředně neúspěšná. Kompozitní ukazatel zahrnující všechna kritéria byl splněn u 59 % po 1 roce od 1. transplantace a v 67 % od poslední transplantace. Vážné komplikace spojené s implantací se vyskytly v 10 případech z 51 implantací (8× krvácení, 1× vagální synkopa, 1× únik žluče) a neměly následky.

Závěr: Transplantace Langerhansových ostrůvků odstranila závažné hypoglykemické příhody a výrazně zlepšila metabolickou kontrolu diabetu u většiny příjemců. K dalšímu zlepšení, zejména dosažení úplné nezávislosti na inzulinu, by mohl přispět přísnější výběr dárcovských pankreatů, vyšší výtěžek izolačního procesu a použití potentnější imunosupresivní léčby.

Komentář MK: V některých oblastech vědeckého experimentálního výzkumu máme v České republice pracoviště plně srovnatelná se světem. Dokladem jsou výsledky prof. Saudka týkající se úspěšnosti transplantace Langerhansových ostrůvků

Farmakogenetická štúdia metformínu u pacientov s diabetom mellitom 2. typu

Autoři: Javorský M., Klimčáková L., Schroner Z., Babjaková E., Štolfová M., Hermanová H., Kozárová M., Tkáč I.; IV. interná klinika, Univerzita PJ Šafárika, Košice, Univerzitná nemocnica L. Pasteura, Košice; Ústav lekárskej biológie, Univerzita PJ Šafárika, Košice, Slovensko.

Výsledky: V celom súbore viedla šesťmesačná liečba metformínom k poklesu ΔHbA1c o 0,66 ± 0,08 %. Genotypy boli v Hardyho‑Weinbergovej rovnováhe. Variant PCK1 rs4810083 C>T bol signifikantne asociovaný s poklesom ΔHbA1c [CC (n = 38): 0,98 ± 0,16 %, CT (n = 76): 0,62 ± 0,12 %, TT (n = 34): 0,39 ± 0,13 %; p = 0,038; p‑adj = 0,069].

V dominantnom genetickom modeli mali homozygoti CC o 0,43 ± 0,18 % (4,7 ± 2 mmol/mol) väčší pokles HbA1c v porovnaní s nosičmi alely T (CT+TT) (CC: 0,98 ± 0,16 % vs. CT+TT: 0,55 ± 0,09 %, p = 0,021; p‑adj = 0,029). V multiavariátnej analýze (p‑adj) sme adjustovali na vek, pohlavie, index telesnej hmotnosti, vstupný glykovaný hemoglobín, sérový kreatinín a dennú dávku metformínu. Signifikantnými prediktormi poklesu boli okrem genotypu aj vstupná hodnota HbA1c (p < 0,001) a dávka metformínu (a = 0,010). Varianty v génoch ATM, STK11, PRKAA1 neboli asociované s glykemickou odpověďou po liečbe metformínom.

Závěr: Pozorovali sme asociáciu medzi variantom v géne pre PCK1, ktorý reguluje glukoneogenézu, a poklesom glykovaného hemoglobínu po 6 mesiacoch monoterapie metformínom. 25 % pacientov, ktorí boli homozygoti rs4810083 CC, mali o 0,4 % (4,7 mmol/mol) väčší pokles glykovaného hemoglobínu v porovnaní so zvyškom súboru. Replikácia nášho pozorovania a ďalší výskum génov regulujúcich farmakokinetiku a farmakodynamiku metformínu môžu prispieť k personalizácii liečby diabetu 2. typu.

Komentář MK: Diabetes mellitus 2. typu je heterogenní skupina onemocnění. Z této skutečnosti vyplývá zřejmý fakt, že odezva na jednotlivá farmaka může být různá. Farmakogenetika přispívá ke zlepšení indikačních schémat – jistě jsou to první kroky, ale z výsledků skupiny prof. Tkáče je zřejmé, že jsou velmi slibné.

Výsledky projektu IDN Micro (incipientní diabetická nefropatie – mikroalbuminurie)

Autor: Kvapil M.; Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Výsledky: V první fázi projektu bylo vyšetřeno 2 024 pacientů průměrného věku 58 ± 3 roky. Medián délky trvání diabetu byl 6,0 let, medián indexu tělesné hmotnosti BMI 30,7 kg/m2, medián kreatinin 74,9 μmol/l, medián HbA1c 5,45 %, medián krevní tlak 132/80 mm Hg, medián LDL 2,76 mmol/l. Z celého souboru bylo 1 888 pacientů s diabetem 2. typu. Pozitivní mikroalbuminurie byla nalezena u 19,96 % vyšetřených. Glomerulární filtrace byla stanovena výpočtem (MDRD), normální hodnota u 44,7 %, mírné snížení (GFR 1,0–1,49 ml/s) u 46,7 %, střední (GFR 0,5–0,99 ml/s) u 7,7 %, závažné (GFR < 0,5 ml/s) u 0,7 %, hemodialýza u 0,2 %.

Závěr: Finální výsledky projektu IDN Micro ukazují relativně vysokou prevalenci mikroalbuminurie a redukované glomerulární filtrace stanovené výpočtem v populaci pacientů s diabetem do 65 let věku.

Komentář MK: I když je všeobecně známo, že diabetická nefropatie je komplikací diabetu a že mikroalbuminurie je rizikovým faktorem kardiovaskulárních komplikací, je k dispozici celkem málo údajů o distribuci glomerulární filtrace v populaci nemocných s diabetem. Moje vlastní práce se pokusila data popisující prevalenci snížené glomerulární filtrace získat. Velikostí souboru se jedná o celkem ojedinělou práci ve světovém kontextu. Je zřejmé, že prevalence snížené glomerulární filtrace mladých osob je vysoká.

Zdroj: Medical Tribune