Lékárníci „ujídají“ ze systému rozhodně méně než provozní náklady pojišťoven
Tento rok končí mandát současného představenstva České lékárnické komory (ČLnK), a tak se dá předpokládat, že 21. sjezd ČLnK, který proběhne 5. a 6. listopadu, vzbudí oprávněný zájem nejen mezi farmaceuty. Medical Tribune v této souvislosti požádala PharmDr. Stanislava Havlíčka, prezidenta ČLnK, o ohlédnutí a zhodnocení uplynulých čtyř let a také o nástin budoucnosti českého lékárenství a úkolů, jež na představitele ČLnK v nejbližší době čekají.
Na nadcházejícím sjezdu ČLnK se bude volit představenstvo, revizní komise a čestná rada ČLnK. V těchto dnech probíhají volby delegátů z jednotlivých regionů, kteří budou na sjezdu zastupovat dané okresní sdružení lékárníků. Jaká je o účast na sjezdu zájem?
Ze zpráv, jež mám v tuto chvíli k dispozici, je patrné, že o sjezd je velký zájem, většina delegátů už je zvolena. Dlouhodobě ale máme problém, protože zákon z roku 1991 nereflektuje na současnou podobu lékárnické komory a počet jejích členů, který se od té doby ztrojnásobil. Nutná přítomnost nadpoloviční většiny členů pro platnost volby a schvalování usnesení občas vede k praktickým problémům hlavně u větších sdružení.
I když od roku 2008 iniciujeme změny tohoto zákona, zejména v ustanoveních, která nám komplikují práci v okresních sdruženích, zatím se nám je nepodařilo prosadit. Přesto je potěšitelné, že se v usnášeníschopném počtu nyní sešla i sdružení z velkých měst, např. Brna, Ostravy, Hradce Králové či Plzně, a zvolila své delegáty na sjezd.
Mohl byste v krátkosti zhodnotit činnost České lékárnické komory v předcházejícím období?
Z mého pohledu to byly velmi intenzivní čtyři roky. Přestože se neustále hovořilo o nutnosti provedení reformních kroků ve zdravotnictví, prakticky se žádné zásadní změny nepodařilo prosadit. Reforma zdravotnictví se vlastně rozjíždí až letos. Dalo by se s nadsázkou říci, že to pro nás tedy byla příprava na to, co nastane.
Neznamená to ovšem, že bychom do nynějška jeli tzv. na půl plynu a čekali, až s čím přijde reformní kabinet premiéra Nečase. Legislativní návrhy i některých současných reformních kroků se rodily delší dobu a diskuse nad nimi a oponentury zabraly hodně času a také to byla velmi intenzivní škola. Proto si myslím, že do dalšího období půjdeme velmi dobře připraveni.
Ekonomická krize i obecné trendy vývoje poskytování péče ve zdravotnictví směřují k nutnosti hledání úspor a realokaci dostupných zdrojů. Jakou roli by při procesu zefektivňování péče mohli sehrávat lékárníci?
Přestože většina současné politické reprezentace vnímá lékárnu hlavně jako logistické centrum, které vybaví pacienta potřebnými léky, činnost lékárníků má mnohem širší dosah a zahrnuje v sobě i obrovský nevyužitý potenciál. Jeho využití zatím neumožňuje absence přesnějších definic a jasnější vymezení rolí a kompetencí pro jednotlivé skupiny zdravotníků.
V situaci, kdy se mění léková politika i několikrát do roka, je jakékoli smysluplné směřování lékárenství jako oboru velmi problematické. Do budoucna mám velké přání, aby vedle obecného reformního záměru byly podrobněji známy i role jednotlivých zdravotnických profesí a jejich kompetence a aby byly navzájem co nejlépe sladěny tak, aby lékárníci mohli efektivně naplňovat očekávání, která jsou s jejich činností spojována.
Která konkrétně máte na mysli?
Od lékárníka se očekává garance, že léčiva byla před podáním pacientovi správně uchovávána, mají dohledatelný původ a nejsou padělaná. Kromě vysvětlení nutných pravidel pro správné a bezpečné užívání léčiv je úkolem lékárníka také posilovat motivaci a ochotu k léčbě u chronických pacientů.
Měl by být také prvním zdravotnickým profesionálem, s nímž bude pacient kontaktován v oblasti podpory zdraví a prevence onemocnění, popřípadě samoléčby „banálních“ onemocnění. Takové lékárenství dokáže velmi významně zefektivnit čerpání veřejných financí. Důraz na samoléčbu a prevenci onemocnění bude i do budoucna nabývat na intenzitě, a protože je lékárník zdravotnickým profesionálem, který komunikuje s pacientem relativně často, a to i v době, kdy pacient nemá akutní zdravotní potíže, větší využití potenciálu lékárníků se tak logicky nabízí.
V této souvislosti je dobré si uvědomit, že ve vyspělé Evropě navštěvují pacienti lékárnu pětkrát častěji než lékaře. Role lékárníků v edukaci pacientů a kontrole předepsané farmakoterapie či podrobnější komunikaci s klienty vyššího věku by měla narůstat i s ohledem na demografický vývoj.
Význam má nepochybně i edukace mladých, zatím zdravých klientů, což velmi dobře vystihuje naše motto: Lékárník je rádce ve zdraví i nemoci, přičemž rádce ve zdraví se dostává stále více do popředí. Pro jedince i pro stát je lepší a také levnější zdravým zůstat než se ke zdraví složitě z nemoci vracet.
Jak byste v krátkosti charakterizoval, co se komoře v uplynulých čtyřech letech povedlo?
V legislativní činnosti se nám podařilo uplatnit naše připomínky k zákonu o zdravotních službách, který, byť ne na 100 %, z valné většiny odpovídá našim představám. Významným způsobem jsme posílili roli komory v dohledových funkcích, povedlo se významně zasáhnout do přípravy novely zákona o návykových látkách, účastnili jsme se připomínkování předpisů souvisejících se specializačním vzděláváním a uznáváním kvalifikací. Kontinuálně zasahujeme do zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podařilo se vybudovat velmi dobré vztahy s médii i s politickou scénou a ukázat komoru jako dobře fungující a respektovanou stavovskou organizaci.
V oblasti vzdělávání lékárníků jsme získali dokonce dva granty z evropských fondů ve výši necelých pěti milionů korun, což se dá vzhledem k tomu, že roční rozpočet komory je 20 milionů, a skutečnosti, že se v minulosti nikdy podobný grant získat nepodařilo, také považovat za úspěch. Na poli vzdělávání rozvíjíme celou řadu aktivit. O tom, že jsou vítané, svědčí i rostoucí zájem a počet účastníků, kteří se raději účastní akcí pořádaných Českou lékárnickou komorou nebo Lékárnickou akademií na úkor akcí jiných vzdělavatelů. Nejúspěšnější akci, Interaktivní dispenzační semináře, jež pořádáme ve spolupráci se Sekcí klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP, v tomto roce navštívilo více než 1 800 účastníků.
Máme spoustu aktivních autorů, kteří pomáhali a pomáhají s přípravou Doporučených postupů v roce 2010, kdy jsme vydali první edici 10 doporučených postupů pro konzultace. Rovnou jsme zveřejnili dalších zhruba 20 témat, která jsou v tuto chvíli v oponentuře, a na příští rok pak plánujeme jejich zveřejnění. Navazujeme tak na Doporučené postupy pro samoléčení, které komora vydala v roce 2007.
Snažíme se vypracovávat i komerčně nezatížené informace pro pacientskou veřejnost. V tuto chvíli se tiskne brožura, která byla připravena ve spolupráci s Klinikou kardiologie IKEM pro pacienty léčené warfarinem. V neposlední řadě musím zmínit, že se nám podařilo pro komoru získat reprezentativní a přitom neokázalé sídlo ve vlastní nemovitosti a udržet přitom vyrovnaný rozpočet.
Pokud vím, tak jste nedávno spustili také nový webový portál nazvaný Lékárnice‑maminky…
Na stránkách www.lekarnice‑maminky.cz lze najít nejen články k aktuálním tématům, ale také poradnu z oblasti mateřství a rodičovství, v níž odpovídají lékárnice – maminky na dotazy o lécích a různých zdravotních obtížích či rizicích, které se týkají dětí i maminek. Portál je určen nejen pro vzdělávání laiků, ale také lékárníků. Mám radost, že se nám daří najít lidi, kteří mají zájem učit druhé, a také se daří standardizovat tuto výukovou činnost. Dokonce se nám daří některé naše přednášející „vyvážet“ na odborné akce do zahraničí.
V posledních čtyřech letech byly některé lékárny vystaveny občasnému novinářskému „testování“, ze kterého nevyšly podle autorů testu zrovna nejlépe. Jak hodnotíte objektivní úroveň poskytované lékárenské péče?
Už z prvního pohledu na výsledky těchto tzv. novinářských testů bylo zřejmé, že se jedná o tendenční hodnocení, které směřovalo spíše k bulvarizaci. Abychom se sami přesvědčili o skutečné úrovni poskytované péče, uspořádali jsme v roce 2010 historicky první anonymní testování s pracovním názvem Tajemný pacient, jehož se v první fázi účastnilo 104 náhodně vybraných lékáren. Ukázalo se, že rezervy, které máme, se dají velmi rychle napravit a že celková úroveň poskytovaných služeb je velmi vysoká.
Naším úkolem je nyní při každé příležitosti při různých vzdělávacích akcích přesvědčit lékárníky, že poměrně snadno proveditelnými opatřeními se dá kvalita poskytované péče a spokojenost pacientů výrazně pozvednout. V příštím roce chceme v získávání zpětných vazeb z praxe tímto způsobem pokračovat, protože se ukazuje, že novinářská zkratka nepokryje vše, co bychom chtěli otestovat. Chceme být objektivní, ale také dosti přísní, abychom mohli lépe naplňovat dozorovou roli komory.
Která opatření, o nichž jste hovořil, jsou jednoduše a snadno v lékárnách proveditelná?
Jedna z nejčastějších pacientských reakcí je upozornění, že v lékárnách chybějí nebo nejsou dodržovány diskrétní zóny. V okamžiku, kdy chce pacient konzultovat s lékárníkem své zdravotní problémy, tak by mu neměl na záda dýchat jiný nemocný. Pacienti si na diskrétní zóny zvykli v bankách či na poštách, tak není důvod je nedodržovat i v lékárně.Chce to spíše důslednost u lékárníků, aby odstup čekajících od klienta, s nímž jednají, vyžadovali.
Druhou snadno řešitelnou oblastí je lepší identifikace zaměstnanců lékáren. Přestože se o to intenzivně snažíme již asi pět let, stále ještě existují lékárny, kde chybí jasná identifikace, kdo je farmaceutický asistent a kdo vysokoškolsky vzdělaný farmaceut. V celé řadě případů chybí také jmenovité označení personálu lékárny.
Z průzkumu nám také vyplynulo, že jednoduché odstranění těchto nedostatků pacienti velmi pozitivně vnímají.
Další prostor pro zlepšení je v aktivní komunikaci směrem k pacientům a jejich dalším zdravotním obtížím, které mohou přímo či nepřímo souviset s předepsanými léčivy, či v aktivním dotazování na zájem o konzultační činnost v různých specifických oblastech, například u pacientů v pokročilém věku, v oblasti výživy atd. Neměli bychom se spoléhat jen na pasivně získané informace, ale aktivně se ptát i na další věci.
O zlepšení v této oblasti usilujeme už delší dobu, čehož výsledkem je i samostatný doporučený postup na provádění konzultací. Nezabýváme se v něm jen ryze odbornými věcmi, ale i „měkkými technikami“ – navozováním empatie a důvěryhodnosti farmaceuta, což úzce souvisí s diskrétním prostředím a identifikací zaměstnanců lékáren.
Jaká práce nesnese odkladu už v nejbližším období a co čeká ČLnK v dalších letech?
Současný stav prostředí pro poskytování lékárenské péče uspokojivý není a změny, jichž jsme v posledních letech svědky, situaci zásadním způsobem nemění. Stát se snaží šetřit, ale nedělá to efektivně. Stát reguluje cenu a úhradu léků. Měl by transparentním a spravedlivým způsobem zhodnotit terapeutickou hodnotu každého léčiva a stanovit mu cenu a úhradu ze zdravotního pojištění tak, aby lékárny nebyly nuceny výsledek této činnosti dále cenově „vylepšovat“.
Jestliže stát stanoví nějaké doplatky a ony nejsou vybírány, pak je buď cena a úhrada léku stanovena špatně, když existuje prostor pro snížení doplatků, nebo stát není důsledný v tom, co chce lidem sdělit. Jakékoli „vylepšení“ ceny léčiva totiž podrývá snahu regulačních autorit o řízené vynakládání veřejných financí a boří snahu státu sdělit občanům, že finanční prostředky vynakládané na terapii nejsou neomezené.
Sice zaznívají hlasy, že tak mohou pacienti pořídit své léky levněji, ale na druhou stranu se s nimi nenaučí šetřit. Z různých studií se opakovaně ukazuje, že tam, kde spoluúčast pacientů chybí, není ani ochota spořit. Pokud je něco „zadarmo“, ani lékař, ani pacient nejsou motivováni k přemýšlení, zda daný lék nemocný skutečně potřebuje, popř. zda pro něj není vhodnější něco jiného. To v konečném důsledku vyvolává nárůst preskripce daného léčivého přípravku.
Lze na to pohlížet i jinak, pokud existují dvě stejně terapeuticky účinné varianty a jedna je levnější a druhá dražší, pacient si bez přemýšlení vybere tu dražší.
S tím souvisí role farmaceuta při naplňování efektivní a účelné farmakoterapie. Nestačí však pouze tuto roli definovat, ale také vědět, jestli si touto činností lékárník na sebe „vydělá“, protože on může být výrazným hráčem v systému, ale musí být k takovému chování správně motivován. Úspory lze realizovat jak v krátkodobém horizontu, tak i z delšího časového pohledu, který znamená jejich zvýšení právě prostřednictvím správné výchovy pacientů. A opět se bavíme o posílení role lékárníka.
Existuje obrovský potenciál nevyužitých lékárenských služeb hlavně v oblasti konzultační a edukační činnosti, kterou lékárníci mohou vykonávat velmi efektivně a pro stát relativně levně. Do budoucna můžeme uvažovat i o rozvoji specializovaných dovedností jednotlivých farmaceutů, například orientace na pacienty po transplantaci či s nádorovým onemocněním, diabetem a dalšími diagnózami v lékárnách, které jsou poblíž center, kde tyto nemocné léčí.
Velké rezervy jsou v oblasti výživového poradenství atd. Každý si může najít svou oblast, v níž by se chtěl realizovat a na kterou má jeho lékárna předpoklady svou lokací.
S tím bude nutně souviset i diskuse o změnách úhrady práce lékárníka…
Musí jednoznačně dojít ke změně na úrovni pohledu na lékárenskou péči. V celé řadě evropských států, kde jsou lékárníci jako u nás odměňováni z marží léků, se ukazuje, že tato praxe začíná selhávat. Díky tlaku na snížení cen léků klesají marže, a tím pádem i příjem lékárníků.
Pokud bude existovat dlouhodobější koncepce zdravotnictví, kde bude definována role lékárníka, musí s tím být definován také způsob jeho odměňování. Schůdnou cestou by se mohl stát kombinovaný model financování.
Například Belgie zavedla systém, kde je část příjmů lékáren pokryta paušální platbou za výdej léčivého přípravku, podobně jsou odměňováni farmaceuti v Německu. V okamžiku, kdy lékárník není závislý jenom na ceně léčiva, může významnou část svých aktivit věnovat tomu, aby aktivně vyhledával a nabízel ty levnější.
Další službou, která opět může vést k úsporám, by mohlo být vyhodnocení spektra podávaných léčiv a zvážení, zda pacientova farmakoterapie není příliš extenzivní. V USA si takové zhodnocení farmakoterapie pro jednotlivé pacienty objednávají u lékáren přímo sami plátci (pojišťovny).
Příjmy lékárníků jsou jenom malou částí z celkového účtu za léky. A účet za léky na předpis je dnes necelých 16 % veškerých nákladů na zdravotnictví.
Na lécích a příjmech lékárníků však nelze šetřit donekonečna. Pokud se podaří definovat model a objem finančních prostředků, jež by mohly být použity na úhradu lékárenské péče, zbývá už jen smysluplně jej rozdělit podle jasných pravidel. A k tomu je důležité si uvědomit, že podíl lékárenské péče na celkových nákladech za zdravotnictví je zhruba 2,5 procenta. Tato péče stojí systém veřejného zdravotního pojištění méně, než jsou provozní náklady pojišťoven.
autor: ton
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune