Lékaři: kdo jsme a kam jdeme

Nastoupil jsem do praxe v roce 1987 a většinu života pracuji v ČR, ve státním, plně privátním, různě kombinovaně, také v různě velkých a významných nemocnicích. Celou dobu pozorně sleduji naši činnost jako stavu, začátkem 90. let jsem se snažil ji aktivně ovlivňovat, ale nedařilo se mi to. Což ale není úplně podstatné, většinové názory tehdy i dnes jsou jiné než moje.

Celá tato léta je možné pozorovat snahu státu o minimalizaci nákladů na zdravotnictví, což by samo o sobě nebyl až takový problém, bohužel však problémem je, že se tato snaha děje v podstatě na úkor osobních nákladů zdravotníků. Lze rovněž pozorovat, že celé ty roky se zdravotnictví co do faktického výkonu i kvality lepší, že stojí stále víc, sice rostou občas dramaticky i výdaje státu, ale relativně při stále tvrdším útlaku našeho stavu. Hledáme všichni důvody, proč tomu tak je, a cesty, jak tuto neblahou situaci změnit. Dovolte mi, abych na to artikuloval svůj názor.

Myslím, že náš postup je od začátku chybný. Tato rozdílnost vytane zvlášť ve srovnání s jinými skupinami vysokoškolských povolání majících „svobodný“ charakter alespoň částečně. Jedna z našich zásadních pozorovatelných snah je péče o blaho pacientů a obecnou úroveň zdravotnictví. To je samo o sobě jistě úctyhodné, ale bohužel tento aspekt dotažený do praxe v pohledu posledních dvaceti let vedl k velmi podstatným distorzím. Na začátku zvítězila úvaha, že se musí hlavně zaplatit veškerá péče a že platy, ev. ceny výkonů, se budou řešit, až na to budou peníze. Tento parametr je také zhusta používán jako zástěrka k nesmyslným investicím. Tento bohulibý cíl je nakonec v důsledku používán k omezení našich svobod, svobodě v léčení a svobodě stanovit si cenu vlastní práce, potažmo výkonů. To v důsledku poškozuje nejen nás, ale i pacienty. Nejsem nerealista, vím, jak se stanovují ceny, že zvláště u složitějších výkonů do toho vstupuje mnoho faktorů.

Dnes nastala velmi paradoxní situace, kdy se stát chová, jako by koneční spotřebitelé zdravotní péče nebyli pacienti, ale zdravotnická zařízení a lékaři (volně dr. Kubek). To, že se tak stát chová, i to, že je to tak prezentováno a vnímáno občany, a hlavně to, že se tak chovají i lékařské organizace, vede k tomu, že celá léta škemráme u státu o procentíčko tam i jinde a státu (pojišťovnám) a politikům je to zjevně putna, vlastně spíš naopak, velmi jim to vyhovuje. Poukáží na nepravosti, plýtvání, nějaké kriminální činy ve zdravotnictví, utáhnou šrouby a za naší větší či menší nevole se jede dál.

Důsledkem jsou nesmyslné ceny výkonů bez snahy státu o jakoukoli nápravu (proč taky, že?), a velmi rozdílná ekonomičnost podle oboru, místa a také podle dalších nespecifikovatelných parametrů. To umožňuje státu dále uplatňovat klasický postup divide et impera, salámově ořezávat ceny a dál utahovat šrouby, co se týče svobod. Taky se nám nakládá stále více administrativních a forenzních povinností, stojících jistě čas a energii, bez nějakého odrazu v ceně výkonů. Tu situaci všichni známe a umíme ji popsat do všech reálných zvrácených důsledků.

Otázka ale není, jak situaci popisovat, ale spíš, jak ji chápat a co dělat dál. Fakt je, že po dvaceti letech stejného postupu, který zřetelně vede jen k dalšímu útlaku na mnoha frontách, bychom se už mohli konečně poučit a přesměrovat svoje síly k cestám, jež někam vedou. Čekání, že někdo něco udělá, je celkem nesmyslné, zvlášť pokud by se čekalo, že nějaký politik, strana či vláda něco rozumného pro dobro občanů, nebo nedej bože nás, udělá. Motivace politiků jsou zjevně jiné a čekat na pochopení občanů (a jejich efektivního tlaku na politiky ke změně) v dobře fungujícím demagogickém prostředí je jako čekat na rozumnou volbu prezidenta. Zásadní změnu postojů a postupů musíme jako první udělat my.

Jedna z možností, jak celé poměry zvrátit, kromě všeobecné revoluce, je snad pochopení klíče k celé problematice. Klíče, který je srozumitelný a prakticky použitelný. Klíče, který se dá komunikovat s občany tak, aby nestáli proti nám. Obecná náprava ve zdravotnictví by prospěla totiž nejvíce hlavně jim. Tímto klíčem je podle mého názoru svoboda, nebo podstatně větší svoboda pro určování cen výkonů. Protože pokud bychom měli zásadní vliv na stanovení cen výkonů, nemohli by existovat takové pokroucené rozdíly mezi obory i jiné. Pokud bychom měli vliv na stanovení cen výkonů, nakládání dalších povinností by se v nich zásadně odrazilo, každý, kdo by chtěl přidat nějakou povinnost, tedy práci, by si musel být vědom, že se to také odrazí v ceně. A hlavně, pokud bychom měli reálný vliv na ceny výkonů, okamžitě by to donutilo pojišťovny a stát udělat zásadní reformu zdravotního pojištění, prostě zjistilo by se konečně, že ze 7 % českého HDP se to slibované nedá zaplatit ani náhodou. Jeden dobrý pokus už lékařská komora udělala, ale ukázalo se, že je z hlediska práva v naší republice lehce eliminovatelný – tím důvodem je kartelová dohoda.

Překážkou ke stanovení cen je rovněž snaha části odborníků stanovit cenu co nejvýše a vymáhat ji pak od státu a pojišťoven, a ono se to kupodivu občas také dařilo. Možná se i bojí, že jejich „reálná cena“ by byla nižší, než si vymůžou u pojišťoven. Východisko je asi jiné, než škemrat o plnou úhradu celého švédského stolu možností ve zdravotnictví. Cestou je mít zásadní vliv na cenu výkonů, ta by se měla pojmout jako minimální nepodkročitelná. Současně s tím by ale bylo potřeba získat svobodu v individuálním nastavení ceny za výkon každým subjektem na trhu. Ač se to popírá a lecjak zdůvodňuje, pohybujeme se v kapitalismu a i zdravotnické služby jsou trhem.

Další otázka je, kdo by takovou cenu hradil. A to bych viděl opět velmi jednoduše v rámci boje o svobodu. Není to náš problém. Ať si rozhodnou pojišťovny (stát), co chtějí platit plně a co třeba jinak. My přeci nejsme koncoví uživatelé, to jsou občané. My přece nejsme rozhodující v tom, co chce stát platit plně a jak a co chce platit částečně nebo vůbec. My neorganizujeme standardy (jak je nastavit proboha? – lze přeci velmi různě) a rozhodně nefinancujeme zdravotnictví.

Jak se dostat k minimální ceně tak, aby se dala označit za nepodkročitelnou? No máme přece na každý výkon velmi podrobný soupis materiálního a personálního vybavení, není problém zjistit časovou náročnost a je docela přesně definováno, co jsou minimální forenzní, hygienické a provozní podmínky k tomu, aby se výkon provozoval lege artis. Přepočítáním cenařů těchto faktorů i třeba s využitím průměrných mezd v současnosti se dostaneme k nějaké ceně za výkon, který, pokud je tak provozovaný, je ještě lege artis. V současném cenovém marasmu by i tak byla zřejmě většina cen nad dnešní úrovní.

Od toho se dá jistě odvodit vytvoření ceníku za výkony. Nejde o kartel, protože ať si každé zdravotnické zařízení nacení svoje výkony, jak chce, jak si troufne, jak si svým klientům zdůvodní. Jde o přepočet nám státem, pojišťovnami (a jejich organizacemi) přikázaných podmínek k provozování léčebné činnosti. Ty podmínky přece nenařizuje lékařská komora, odborné společnosti… Ale stát, státní organizace. A lékařská komora, odborné společnosti přece mají právo nařízené podmínky přepočítat v tom kterém roce do reálné ceny. To jistě jde komunikovat, to přece nemá charakter kartelu, to je jistě prezentováno jako zájem pacientů (ekonomické zajištění lege artis). Tyto minimální ceny pro lege artis výkony pravděpodobně lze také vymáhat soudně. Sice dlouhá cesta, ale někam vede.

Jistě se najde mnoho kolegů a zdravotnických zařízení, kteří takový postup odmítnou. Třeba s námitkou, že se dostaneme na nežádoucí úroveň cen. Osobně si myslím, že tato úroveň pro většinu zdravotnických zařízení tady již dnes je a že náš zájem by měl být v tom, abychom v péči o blaho občanů, nebo menší skupinky zdravotníků a jejich manažerů, neopomněli svoje zásadní zájmy a potřeby. Ostatně viz můj článek Deficity zdravotnictví v Čechách z pohledu svobody občana.

Nevím, jestli tato cesta někam vede v ČR. Vím, že je jistě průchozí mimo naši zem, i když metody a postupy dohadování cen jsou velmi různé, takový „nedostatek vlivu“ na stanovení cen, jako existuje v ČR, je snad jen v diktaturách. Myslím si, že bychom ale rozhodně měli opustit postupy, které používáme dnes, a hledat cesty, jak se dobrat nějakého výsledku v reálném čase. Dvacet let na vyhodnocení stávajících metod by mohlo stačit. Výsledek je zjevný.

Filmová reminiscence na závěr – vypůjčím si z diskuse na MT. Sedm statečných. Vesnice pravidelně vylupovaná bandity. Vesničané trpí, ale mají dojem, že jim nic jiného nezbývá. Situaci změní příchod několika znalých. Nastane dilema – poprosíme Calveru, aby nám nechával víc, nebo budeme bojovat? Jak se rozhodli a jak to dopadlo, je filmová klasika. Náš stav nejvíc připomíná ty vesničany. Necháváme se olupovat stále víc, svoboda je stále menší, šrouby se utahují. My ale zatím trpíme, protestujeme, prosíme, škemráme, ale necháváme se olupovat, propadáme beznaději a čekáme na zázrak. Asi bude muset přijít, nebo se vynořit několik statečných a znalých, schopných najít řešení, společný cíl a zorganizovat společný odpor. Oni ani v tom filmu to ti vesničani nezvládli sami. Ani by se do ničeho nepustili, kdyby neměli cíl a naději, obecně přijatelné a společné. Taky by se nezorganizovali a špatně by to dopadlo, kdyby jim nepomohl někdo znalý v bojích.

Věřím, že mezi námi je dost znalých a statečných. Možná by jim naše organizace měly cíleně pomoci najít cestu do čela.

Zdroj: Medical Tribune