Kubek, Beneš a Schwarzenberg v ČT

6.1.2011 Moderátor - Václav Moravec
Přesvědčování, především tomu se teď věnuje ministr zdravotnictví Leoš Heger. Přesvědčuje nemocniční lékaře, aby si rozmysleli hrozbu hromadných výpovědí. O odchodu uvažují necelé 4 tisícovky lékařů, tedy 1/4 všech doktorů z nemocnic. Ministra zdravotnictví Leoše Hegera z TOP 09 však čeká ještě jedna přesvědčovací kampaň. V následujících týdnech musí vysvětlit nám, pacientům, že jeho reforma zdravotnictví je tím nejlepším receptem na léčbu některých chorob resortu za posledních 20 let. K diskuzi o odchodech lékařů a reformě zdravotnictví jsme tentokrát pozvali - expertku ze Světové banky Hanu Brixi, prezidenta České lékařské komory Milana Kubka a přednostu neurochirurgické kliniky Ústřední vojenské nemocnice v Praze - Střešovicích, profesora Vladimíra Beneše.Ještě předtím však přijal pozvání vicepremiér, ministr zahraničí a předseda TOP 09 Karel Schwarzenberg.

Expertka Světové banky Hana Brixi v rozhovoru pro Otázky varuje před riziky, která v sobě může mít reforma zdravotnictví. Klíčové podle ní bude stanovení standardů a nadstandardů ze zdravotní péče, tady jsou její slova.

Brixi
Nejobtížnější jistě bude vymezení standardní péče, to znamená rozsahu péče, která by měla být dostupná pro všechny. A toto vymezení bude mít velmi silný etický podtext. Rozhodnout, jakou péči poskytnout všem a jakou péči neposkytnout, je rozhodnutí ne ani tak odborným, ale spíše etickým. Samozřejmě že existují odborná kritéria, především podíl účinnosti a ceny, to je důležité kritérium, které v mnoha směrech pomůže, ale toto kritérium se poté musí zohlednit. Zohlednit se podle charakteristik pacientů, například podle věku, podle celkového zdravotního stavu, a tak dále, takže pak se jedná o celou řadu velice obtížných otázek, které se musí řešit, a právě proto, že tyto etické otázky jsou obtížné, že jsou nepříjemné, tak se samozřejmě do takových otázek nikomu nechce, a výsledkem může být to, že vlastně ty standardy nebudou vymezeny a dostatečně striktně, tudíž že ten objem péče, který se ten systém bude tvářit, že poskytuje všem, tak ten systém vlastně nebude schopen poskytovat všem, že budou vznikat nedostatky v rámci nemocnic, že budou vznikat seznamy čekajících, dlouhé čekací doby a že vlastně to rozhodování bude probíhat ne na té regulační úrovni, ale na úrovni vlastního rozhodování nemocnic a lékařů, tedy naprosto neprůhledně a v kontextu třeba dalších plateb navíc z kapes občanů.

Pane místopředsedo vlády, máte v koalici jasno, kdo bude stanovovat standardy a nadstandardy?

Karel Schwarzenberg /TOP 09/, ministr zahraničí a předseda strany:
Já jsem to velmi pozorně poslouchal a já mám spíše dojem, když jí poslouchám, ona vlastně uvádí důvody, proč zdravotnickou reformu musíme konečně uskutečnit. Pač tyto hrozby existujou, pač když zdravotnickou reformu neprovedeme, tak z finančních důvodů může nastat doba, že prostě standardní lékařská péče bude omezená, což poškodí hlavně lidi s nižšími příjmy. Boháč, tomu to může být jedno, ten nasedne do medvěda nebo do letadla, pojede do Švýcar nebo do Rakouska, nechá se tam operovat, spokojeně se vrátí a nebude ta špičková léčba u nás dostupná. V tom je ten problém. Nejenom že stárneme a tudíž jsme více nemocní v průměru, nýbrž taky, poněvadž řekněme léčba je dneska mnohem dražší než před jednou nebo dvěma generacemi. Ty přístroje a ta léčba je mnohem výkonnější než kdykoli dřív. Samozřejmě jenom, je to taky - třeba ten gamma nůž nebo něco jiného - je to strašně drahé. A my chceme, aby i ta špičková léčba byla dostupná pro každého, ale tudíž musíme snížit náklady jinde, musíme zvýšit příjmy, tudíž bych řekl, nadstandard nikoli léčení, nýbrž kolik lůžek v pokoji, jaká strava tam bude a všechny tyto ostatní věci. To budeme muset více zpoplatnit. Ale my chceme právě, a to je cíl, o kterém jsme diskutovali ještě před volbami o zdravotní reformě v rámci TOP 09, ano víme, že bude málo peněz, jak to udělat, i když budou lidi nadávat, aby ta špičková léčba byla dosažitelná pro každého českého občana. O to jde.

A vy jste spokojen s tím, jak zatím onu reformu chystá váš ministr zdravotnictví z TOP 09 Leoš Heger a jste spokojen s jeho prací, když na straně jedné on teď uklidňuje nespokojené lékaře, aby neodcházeli, na straně druhé teď musí přesvědčit veřejnost o svém konceptu.

Já jsem velice šťastný z pana ministra Hegera, je to výjimečný člověk a myslím to dělá velice dobře. Já jsem věděl, když nastupoval, že jde do nesmírně obtížné situace. Už vzhledem k tomu nesmíme zapomenout, po uplynutí všech těch vlád posledních dvacet let, že zdravotnický personál, ať jsou to lékaři nebo sestřičky, jsou u nás žalostně málo placeni. Je to ostuda ČR, jak jsou placeni. Jenže ovšem, když si Lékařská komora myslí, že teď v té finanční situace republiky to můžeme změnit, co bylo zmeškáno přes dvacet let, to není možné. To můžeme prosím vařit jenom s tou vodou, kterou máme, a ty finanční prostředky omezit. Je mi jasný, že republika byla vůči svým lékařům nespravedlivá, že jinde příjmy stoupaly, někdy až přespříliš, a lékaři sloužili, mlčeli, pracovali do roztrhání, já ty podmínky v některých nemocnicích znám, a byli za to mizerně placeni. A teď na to doplácíme. Ale to není vina pana ministra Hegera, to je vina předešlých vlád, a těm to taky vytýkám.

Jste tedy s jeho prací spokojen a není to údajně tak, že s jeho prací je nespokojen ministr financí a váš místopředseda Miroslav Kalousek a že se může stát, že pokud Leoš Heger svoje představy reformy zdravotnictví neprosadí, tak že ho vyměníte?

Já myslím tohle nehrozí. Samozřejmě vždy bude jistý rozpor mezi ministrem financí a ostatními ministry. Já taky nejsem šťastnej, jak mi zkrátil rozpočet na ministerstvu zahraničí. Každej ministr se dostane do sporu s ministrem financí. Ten ministr financí hlídá kasičku státní, a tudíž každého oholil. A tudíž jsme všichni z toho trošku nešťastní, ale vidíme, že to je nutné.

Tak to byste mohli vyhodit Kalouska, v tom případě.

Prosím?

Že byste mohli vyhodit ministra Kalouska.

Ne, protože on je výbornej ministr financí, právě že tvrdě ti to pohlídá. Tedy ministr financí není k tomu, aby vyhověl, nýbrž aby hlídal státní peníze.

Ne, spíš aby vás oholil, jak jste řekl.

To už oholil, to má spočteno v příštím roce.

Vladimíre Beneši, vy jste proti způsobu takového protestu, jakým je výzva Děkujeme, odejděte, nicméně neukázala tato výzva na problémy fungování lékařů a zdravotnického personálu a lidí, kteří se ve zdravotnictví pohybují?

Beneš
To nepochybně ano. Já samozřejmě plně podepíšu to, že platy jsou nedůstojné, jsou ponižující a víceméně směšné v porovnání s okolím a s okolím dokonce u nás v mnoha podobných profesích. Ale ta výzva nebo to provedení se mi vůbec nelíbí. Proti tomu mám osobní výhrady, proti tomu mám výhrady víceméně i obecné, takže s celou tou akcí hluboce nesouhlasím.

Nakolik jsou podle vás zase namístě ty výhrady ve vztahu k lékařům? Že by mohli být stíháni, protože by jim za hromadné výpovědi mohly hrozit právní sankce, vězení?

Beneš
Ale to snad ne. Já si myslím, že když někdo podal výpověď, tak podal výpověď a odchází ze zaměstnání a tím všecko končí, tam jako.. mně to připadá v celku tohleto jednoduché a neproblematické. Já bych možná, mám-li aspoň trošku prostor, řekl, proč s tím nesouhlasím. Já jsem volil pravicovou stranu. Volby jsou podle mě určitým uzavřením kontraktu s tou stranou nebo s těmi zastupiteli, které tam volím. A volil jsem pravicovou stranu z toho prostého důvodu, že jsem nechtěl, aby tato země mířila cestou Řecka, Portugalska, Irska. A v současné době se mi nezdá, že bychom měli rozhazovat, ba přesně naopak. A je-li jedním z programů té strany, se kterou já uzavřel ten kontrakt, že se bude šetřit, tak nemůžu se z toho vyjmout. Šetřit ano, ale ne jen proboha na mně, to mi přijde velmi nepoctivé a nesolidní, takže z tohoto prostého důvodu nějaké akce, které jdou přesně proti tomuto, co jsem já volil, mi připadají špatně.

Pane prezidente Kubku, vy jste se koncem týdne setkal s panem premiérem Nečasem. Ta akce Děkujeme, odcházíme vyvolala řekněme značnou pozornost médií. Upozornila na problémy českého zdravotnictví, protože jde i paralelně ruku v ruce s reformou zdravotnictví, kterou chystá ministr zahraničí Leoš Heger. Není teď na čase z pohledu ČLK říci lékařům, splnila vaše akce cíl, rozmyslete si hromadné výpovědi?

Kubek
Pane redaktore, ta akce Děkujeme, odcházíme je největší proreformní hnutí v českém zdravotnictví za posledních dvacet let. A je jasné, že čím více se utratí za platy lékařů, tím méně zbyde na kšefty různých zlodějů, korupčníků a mafiánů. Proto teď ten obrovský tlak na lékaře, proto se z nás některé sdělovací prostředky snaží dělat krvelačné bestie, které v čase krize chtějí devastovat státní rozpočet. Ale opak je pravdou. My jsme jasně předložili panu premiérovi řešení, jak nalézt peníze uvnitř resortu zdravotnictví, jak skutečně zahájit reformu. A mě strašně mrzí to, že pan ministr Heger, kdyby tady byl, řekl bych mu to do očí, řekl jsem mu to ve čtvrtek ráno, půl roku ztratil tím, že vůbec nehledá řešení, jak k tomu prvnímu březnu tomu odchodu těch tisíců lékařů z nemocnic zabránit.

Počkejte...

Kubek
On celou dobu se pouze soustřeďuje na to, jak zajistí po prvním březnu lékařskou péči bez lékařů. Ale nezlobte se, to ještě nikdo nevymyslel. A nejlevnější je v dané chvíli těm lékařům vyhovět, dát zelenou těm našim úsporným opatřením, přestat žvanit a skutečně začít s reformou zdravotnictví. Protože pan ministr je ministrem půl roku a žádný reálný výsledek není. A skutečně ten postoj vlády...

Počkejte, ta námitka...

Milan Kubek

...že akce Děkujeme, odcházíme - pardon, poslední větu - je aspoň z mého pohledu prubířským kamenem toho, jak upřímně vláda premiéra Nečase myslí ty proklamace o boji proti korupci.

Vy osobně tedy po setkání s premiérem a ministrem zdravotnictví nevěříte tomu, když oba dva mluví o koncepčním řešení problémů českého zdravotnictví, nikoli krátkodobém hašení požáru, nevěříte tomu, že ta slova o boji proti korupci ve zdravotnictví a zastavení plýtvání myslí vážně? Chápu to správně?

Kubek
No tak zatím mě o tom nepřesvědčili. Ale ta reforma zdravotnictví, kterou toto hnutí podporuje, je třeba ji rozdělit do dvou částí. Jedna část je dlouhodobá, koncepční, a my jsme rádi, že ministr Heger není ideologický maniak, který by se snažil dělat revoluci a vstoupit do dějin tím, že převrátí svět. Na druhou stranu je třeba přistoupit k opatření krizového managementu a okamžitě zastavit ta nejmarkantnější plýtvání a získat těch 300 milionů korun měsíčně, které potřebujeme na zaplacení lékařů, aby neodešli. A já jsem to dal jak panu ministru Bártovi například za VV, tak panu ministru Kalouskovi za TOP 09, tak panu ministru Hegerovi, tak panu premiérovi, všichni ty návrhy mají, jsou to rychlá úsporná opatření v lékové politice, provést revize maximálních cen a úhrad léků, což měl SUKL udělat už do konce roku 2008, a díky tomu, že to neudělal a porušuje zákon, jsme zbytečně vyhodili deset miliard korun, částečně pojišťovny, částečně my všichni na zbytečně vysokých doplatcích v lékárnách. Je třeba přestat platit z veřejného zdravotního pojištění léky, u kterých farmaceutická firma není schopna doložit, že ty léky jsou účinnější než dosavadní konvenční, levnější léčba. Je třeba regulovat výdaje na léky v těch superspecializovaných centrech.

Počkejte, ale to všechno je součástí té reformy zdravotnictví...

Kubek
Ale...

... kterou už představil veřejnosti v tomto týdnu ministr Leoš Heger.

Kubek
Já vám rozumím, pane redaktore, ale proč k tomu už nepřistoupil v létě? Proč do dnešního dne nenařídil ředitelům fakultních nemocnic, aby zveřejnili na internetu v jednotkových cenách, za co nakupují léky, za co nakupují materiál, za co nakupují přístroje, za co outsourcují služby ty nemocnice.

Promiňte, pane prezidente...

Kubek
Za půl roku neudělal jedinou věc.

Chápu-li to správně, tak z tohoto důvodu není nutné, aby ČLK v této fázi řekla lékařům, zastavte akci Děkujeme, odcházíme? Chápu to správně?

Kubek
Naprosto ne, to hnutí je naprosto legitimní. Ti lékaři čekají dvacet let na zlepšení, a pokud jim vláda nevyhoví teď pod tímto tlakem a je chyba vlády, že půl roku minimálně všechno bagatelizovali a že to nechali tak dojít daleko, že 3830 zoufalých lékařů riskuje vlastní existenci proto, aby prosadili změny. Víte, problém pana ministra Hegera není v tom, co říká. Jeho problém je v tom, že za posledních dvacet let je asi 15 ministrem, který nám toto říká. Všichni nám slibují, že přijdou nějaké vybájené reformy, na jejichž základě se budeme mít lépe. Ale bohužel většina nemocničních lékařů po těch 20 letech se má stále hůře a ti lidé toho mají prostě dost. A pan ministr Heger, místo toho aby využil ten obrovský proreformní potenciál, který v těch lékařích je, že. Pane redaktore, kdo chce dělat reformy, kdo bude podporovat reformy, lidé, kteří jsou nespokojeni se stávajícím stavem? Všichni ti korupčníci, mafiáni, zloději, kteří z toho parazitují, ti přece žádné reformy dělat nebudou, ti o nich budou hovořit. Ale budou je ve skutečnosti blokovat. A pan ministr místo, aby se opřel o to obrovské proreformní hnutí, tak on dělá všechno proto, aby ho zničil, zašlapal, vyhrožuje nám lékařům nějakými výjimečnými stavy, hledáním a potrestáním viníků, najímá si za peníze nás, daňových poplatníků, si ministerstvo zdravotnictví najímá PR agenturu, která utrácí státní peníze z vašich a mých daní za to, že ve sdělovacích prostředcích kydá hnůj na lékaře. Prostě já si představuji řešení jinak. A ještě poslední...

Ne, já se omlouvám, aby to nebyl monolog Milana Kubka.

Kubek
Pan premiér ve čtvrtek se k tomu postavil jinak a já věřím, že předseda vlády bude chtít hledat řešení, jak zabránit tomu exodu 1. března. A věřím, že v těch jednáních budeme pokračovat a že bude tedy určitým způsobem suplovat nečinnost ministra zdravotnictví.

Proto se vás ale ptám, proč tedy, když tady máte naději jednání s premiérem Petrem Nečasem, z pozice autority prezidenta ČLK, řeknete lékařům, je tady naděje, zastavme tu akci s hromadnými výpověďmi? Ptám se počtvrté a doufám, že mi odpovíte.

Kubek
Rozumím. Naděje se nikdo nenají. Já potřebuji záruky. Ty čtyři tisíce lidí toho prostě mají dost. Ta akce Děkujeme, odcházíme je určitá hráz naděje, protože ti lidé čekají, co se stane. A pokud budou zklamáni, tak ta vlna toho exodu českých lékařů po 1. březnu bude obrovská, to, co ještě české zdravotnictví nezažilo. A já si přeji, aby absolvent Univerzity Karlovy léčil pacienty v Kolíně nad Labem a nikoli v Kolíně nad Rýnem. A cílem té akce není vyhnat lékaře do ciziny. Cílem je zlepšit jejich pracovní podmínky u nás, zajistit dodržování zákoníku práce, udělat pořádek trošku v českém zdravotnictví, aby ti lékaři neměli důvod nikam odcházet.

Pane přednosto Beneši, je možné tady vinit ministra zdravotnictví z toho, že nepřišel s prvními řekněme záchrannými kroky, které by omezily plýtvání ve zdravotnictví, korupci, je možné vidět plýtvání a korupci, nebo korupční jednání, které bere peníze zdravotnickému personálu ve vaší každodenní praxi?

Beneš
Ale tohleto, co tady řekl pan prezident, tak to byla pro mě zcela nová interpretace celé té akce. Že by ta akce byla jaksi zásadní pro reformu zdravotnictví nebo že by ji měla nastartovat, tak to mi přijde jako trošku pochybený názor. Stejně tak nejde kydat špínu na pana ministra. Zdravotnictví je gigantický kolos, který má setrvačnost, se kterým nelze hnout. To, že se nestalo nic za posledních dvacet let, v tom s panem prezidentem souhlasím, to je bohužel chyba nás všech, bohužel chyba našich reprezentací, ale zase na druhou stranu, viděli jsme, co udělala třicetikoruna za ministrování pana Julínka.

Promiňte, to asi nebyl vhodný krok reformní.

Beneš
Vhodný reformní krok, ale přinesla mnoho kladného, ... ta třicetikoruna udělala ohromně moc opravdu i pro zdravotnictví. Ale nyní když opravdu reforma svým způsobem je připravena, síť nemocnic, standardy, to, co by mělo být mimo ten standard, samozřejmě že se dalo rychleji asi reagovat na SUKL a podobné věci, to by se asi dalo zařídit během půl roku, ale změnit celý systém zdravotnictví, který se tady vyvíjí několik mnoho let, blamovat někoho, že to nedokázal udělat za půl roku, to si myslím, že je trochu unfér vůči establishmentu. A nyní tu akci takhle podat jako zásadní pro reformu a jako proreformní hnutí, tak určitě nezačala. Co se na to pamatuju, tak to bylo úplně o něčem jiném, bylo to ze začátku o penězích, bylo to o postgraduálním vzdělávání, pak o úhradové vyhlášce, což pokud dobře vím, tak mladí lékaři nemají ani tušení, co to je. Takže tam se strká několik věcí a v každém případě jakékoli nátlakové akce, které vedou k nátlaku na establishment jsou a vždycky budou v zásadě o penězích. To už jsme se tady dohodli, že ty peníze jsou směšné a z tohoto důvodu by ta akce měla asi určitou legitimitu, pokud by nebyly prováděna tímto stylem nebo aspoň touto formou.

Podíváme se na mapu ČR. Zmiňoval jsem se, že nejohroženějším krajem, co se odchodu lékařů týče, je kraj Vysočina, kde má odejít a dalo výpověď přibližně 50 % nemocničních lékařů. Navíc kraj nemá fakultní nemocnici. Dalšími ohroženými s více než 30 % výpovědí jsou kraj Královéhradecký, Zlínský, Pardubický, Moravskoslezský a Ústecký. Ministr zdravotnictví Leoš Heger lékaře přesvědčuje, aby výpovědi stáhli a ministerstvu dali čas na reformu. Krizové scénáře se chystá zveřejnit později. Nakolik pro vás, pane profesore Beneši, jako pro neurochirurgickou kliniku bude problém, pokud právě u neurochirurgů nebo neurologů a dalších specializací, které vám jsou blízké, prostě část těch lidí odejde do zahraničí?

Beneš
Určitě to pocítíme tím, že k nám bude mířit víc pacientů. Kapacitu, kterou máme, tak ta je de facto vyčerpaná, ale samozřejmě že lze adjustovat na určité aktuální situace, takže pochopitelně dáme přednost akutním operacím, pochopitelně dáme přednost lidem v přímém ohrožení života a tam, kde jsou to operace plánované, tak tam je budeme odsunovat. To není až tak složité a až tak problematické a mám-li být upřímný, tak my jsme dokonce první týden v březnu proškrtali plánované příjmy tak, abychom byli schopni něco pojmout. Ale odhadnout, kolik toho bude a jak to, to si netroufnu.

Expertka Světové banky Hana Brixi upozorňuje na možná rizika stanovení standardní a nadstandardní zdravotní péče v české reformě zdravotnictví.

Hana Brixi, expertka Světové banky:
To rozhodování bude probíhat ne na té regulační úrovni, ale na úrovni vlastního rozhodování nemocnic a lékařů. Tedy naprosto neprůhledně a v˙kontextu třeba dalších plateb navíc z˙kapes občanů.

Expertka Světové banky Hana Brixi loni začátkem roku konstatovala, že současný způsob odměňování zdravotníků v česku vytváří hodně velké nerovnosti v pracovní zátěži a příjmech mezi soukromími lékaři na straně jedné a státními lékaři na straně druhé. Podle Hany Brixi jsou zdravotníci ve státním sektoru znevýhodněni. Zeptal jsem se proto do Washingtonu, kde expertka Světové banky Hana Brixi pracuje. Nakolik je možné z jejich výše citovaných slov vyvodit, že hromadné výpovědi lékaři ze státních a veřejných nemocnic jsou adekvátní reakcí.

Hana Brixi, expertka Světové banky:
Skutečností je, když se podíváte na posledních 20 let reforem v˙českém zdravotnictví, že k˙znevýhodnění lékařů ve státním sektoru opravdu došlo. Že politici použili, dá se říct, jako hlavní nástroj pro omezování zdravotních výdajů a také pro zajištění dostupnosti a nepřetržité péče právě zaměstnancům ve státním sektoru. A toto vedlo k˙situaci, kdy vlastně od státních lékařů se očekává, že budou poskytovat péči i v˙podmínkách jaký třeba lékaři v˙soukromém sektoru by péči neposkytovali. A nakolik je současná akce adekvátní? Dá se na to dívat z˙různých pohledů. Samozřejmě je možno se dohadovat o tom, jestli to souvisí s˙posláním nebo jestli je to možno dát do souladu s˙posláním lékaře a s˙Hippokratovou přísahou, aby de facto dal výpověď nebo nějakým způsobem využíval své nenahraditelnosti k˙zlepšení svých finančních podmínek, nebo jak to někteří nazývají vydírání. Já osobně ovšem chápu, že lékaři ve státním sektoru chtějí být vyslyšeni, že chtějí mít také slovo v˙dalším rozhodování o tom, jakým způsobem tedy bude systém odměňování nastaven a jakým dalším způsobem budou probíhat ty reformy ve zdravotnictví.

Chápu to tedy, že pro vás je ona akce posledním volání a považujete ji za adekvátní.

Brixi
Považuji za adekvátní to, aby se lékaři státního sektoru podíleli na diskuzi a rozhodování o tom, jak budou vypadat reformy zdravotnictví v˙budoucnosti.

Pokud vy byste ministryní

Brixi
Aby měli svůj hlas, tak jako svůj hlas mají farmaceutické firmy, tak jako svůj velmi silný hlas mají zdravotní pojišťovny.

Pokud vy byste byla teď ministryní zdravotnictví v situaci, kdy se počet hromadných výpovědí lékařů ze státních a veřejných nemocnic blíží k hranici 4000. Jaké řešení byste v tomto okamžiku zvolila?

Brixi
Rozhodně si myslím, že cesta nevede nějakým krátkodobým řešením, nějakým okamžitým rozhodnutím o zvýšení mezd nebo o zvýšení státních výdajů na zdravotnictví. Myslím si, že řešení je potřeba udělat systémové, že je třeba pozměnit celý systém odměňování a celý systém fungování českého zdravotnictví. Zlepšit systém řízení a prohloubit debatu o tom, co je rozsahem standardní péče, jaká je výše spoluúčasti občanům, jaká přesně je role a úloha státu a státních lékařů v˙tomto systému.

Ministr zdravotnictví

Brixi
Takže myslím si, že by asi bylo vhodné pozvat nestranné odborníky, pozvat zástupce státních i soukromých lékařů. A pozvat zástupce pacientů, občanů všech věkových kategorií a opravdu otevřít tu debatu širšímu spektru občanů a odborníků.

On ministr zdravotnictví Leoš Heger už delší dobu opakuje, že případné odchody lékařů umožní slučování nemocnic, kterých je v ČR nadbytek. Tady jsou slova ministra zdravotnictví Leoše Hegera z rozhovoru pro ČT.

Heger
Je určitá možnost zahájit restrukturaci nemocniční sítě, po které se dlouho volá, ale je politicky velmi obtížně proveditelná. A venkoncem i sami lékaři a nemocniční managementy to neradi slyší, když se začne mluvit o přesunech péče. Tak možná, že tam, kde budou výpadky, že k˙tomu bude lepší příležitost to diskutovat volněji a já si myslím, že hejtmani sami mají zájem někde toto provést, abychom jim z˙ministerstva dali jasný slib, že do jednotlivých krajů mluvit nebudeme. Ministerstvo má zájem si uchovat ta nejvyšší, nejdražší centra, kde se koncentruje určitá specializovaná péče, ale to ostatní. Budeme rádi, když se tomu hejtmani budou věnovat a chopí se své odpovědnosti a já jsem velmi potěšen, že se k˙ní hlásí.

Říká ministr Leoš Heger, v rozhovoru pro ČT. O čem, podle vás vypovídá situace, kdy ministr zdravotnictví veřejně několikrát přizná, že hromadní výpovědi lékařů mu vlastně umožní slučování přebujelé sítě nemocnic.

Brixi
Těžko říct o čem to vypovídá. Každopádně reforma zdravotnictví je velmi obtížná v každé zemi. Je to nejobtížnější reforma, neobtížnější zdravotnictví. Zdravotnictví je nejobtížnějším sektorem pro reformu. A situace ministrů zdravotnictví je ve všech zemí velice obtížná. Protože ve všech zemí zdravotní výdaje rostou. Rostou tempem rychlejším, než je růst HDP. A od ministrů zdravotnictví se očekává, že výdaje budou kontrolovat a zároveň, že zajistí spokojenost občanů a fungování, fungování zdravotního systému. A nakolik je možno snižovat počty kvalifikovaných lékařů a specialistů v ČR, je otázkou. Je pravda, že počtem lékařů na tisíc osob je nebo tedy na populaci je ČR nadprůměrem, lehkým nadprůměrem mezi vyspělými zeměmi. Je to 3,6 lékařů na tisíc obyvatel ve srovnání s 3,2 lékaři v jiných vyspělých zemí. Ale skutečností také je, že ve všech vyspělých zemích počet lékařů na populaci roste. Tudíž existuje určitá konvergence k˙tomu, dá se říct k˙tomu počtu, který je u nás. Ale samozřejmě otázkou není pouze počet lékařů. Je také jejich rozmístění a rozvrstvení, podle kvalifikace, takže dovedu si představit, že podle toho, jak se vyvíjí lékařské technologie, jak se mění možnosti péče, že také existuje možnost jak restrukturalizovat rozmístění lékařů, podle kvalifikací a v˙rámci systému.

Vy jste už loni v únoru konstatovala, že a opět cituji: současný systém odměňování v českém zdravotnictví se sice snaží omezovat zbytečnou nákladnou péči. Nicméně je zaměřen na objem úkonů spíše, než na celkovou přiměřenost a kvalitu péče. Tady jednoduchá otázka, jak velký podíl na udržování tohoto systému mají právě zdravotníci, kteří se proti němu nikdy nepostavili tak razantně, jak to činí v případě bojů za své platy.

Brixi
Možná bychom se měli nad tu otázku podívat trošku ze širšího pohledu. A to je čemu vlastně vděčí naše zdravotnictví za svou kvalitu? Čemu nemocnice vděčí za to, že mají dobré výsledky? A dá se říct na základě mezinárodních srovnání vyplívá, že podstatou jsou kvalifikovaní a motivovaní lékaři. Pokud lékaři nemají dostatečnou kvalifikaci a možnosti vzdělávání. Pokud nemají motivaci, tak kvalita péče trpí. A v tomto směru nezáleží na právní formě nebo typu vlastnictví nemocnic. A nezáleží dokonce ani na celkovém objemu financování nebo celkových nákladech péče. Podstatou je opravdu motivace a kvalifikace zdravotního personálu. A v tomto směru ten systém odměňování je opravdu klíčový. A zkušenosti z různých zemí světa dokazují, že pokud je systém odměňování nastaven na základech objemu péče, tak se vytváří motivace té péče poskytnout co nejvíce a tudíž takové systémy bývají poněkud dražší.

Vy jste expertkou Světové banky, jaký model odměňování lékařů z˙toho, jak znáte jednotlivé zdravotnické systémy byste doporučovala pro ČR?

Brixi
Systém odměňování je oborem nebo oblastí, která se těší velkému zájmu ekonomů ve výzkumu i politiků, co se týká reforem zdravotnictví. Je velmi důležitý, ale bohužel neexistuje nějaký jednoduchý recept. A jsou prokázané zákonitosti, že např. v˙některých oblastech systém kapitace, tedy odměňování, podle počtu pacientů funguje lépe. Ale zároveň je nutno doplnit systém kapitace ještě dalšími složkami odměňování, které by vedli lékaře k tomu, aby se snažili tedy uspokojit pacienty a poskytovat péči podle potřeb. Takže kam vede současný trend je k určitému smíšenému odměňování, kde kapitace má důležitou roli. Odměňování, podle diagnózy má roli. Do určité míry odměňování, podle objemu péče a kde se v současné době snaží výzkum zaměřit je také jakým způsobem odměňovat, podle kvality péče, podle výsledků péče, podle zdraví občana. A v˙tomto směru je nejobtížnější otázkou způsob měření kvality. A zatím, co se zkouší je větší a rozšíření průzkumu, průzkumu spokojenosti pacientů a průzkumu výsledků léčby.

Říká v rozhovoru pro Otázky expertka Světové banky Hana Brixi. Pokud by měl prezident České lékařské komory Milan Kubek říci, zda ten smíšený model financování a respektive odměňování lékařů je to, v čem by měl ministr zdravotnictví změnit ten systém odměňování lékařů nikoliv, podle objemu péče, jak je to v současnosti. A jak ten model je determinovaný, jak naznačuje Hana Brixi.

Kubek
Tak já si myslím, v˙zásadě to se dá říct ano je to tak. Ale ten problém asi je v˙tom, že my máme neprostupnou bariéru mezi nemocnicemi a privátními lékaři, že v˙podstatě ti privátní lékaři se nijak většinou nezapojují do práce v nemocnicích a naopak. To je náš problém, ale já

Oddělení těch dvou světů zdravotnického personálu soukromých

Kubek
Jistě prohlubuje to nedostatek, prohlubuje to nedostatek lékařů. Pochopitelně my se musíme snažit, aby ta zdravotní péče byla bezpečná. Tzn., abychom těch lékařů měli dostatečně kvalifikovaných, aby ti lékaři byli odpočatí. A já bych se možná ještě vrátil k˙těm důvodům na začátku. Víte, mě přišlo trošku jako neférové všechno zužovat na problém platů. Protože hned ty první důvody té akce, která byla vyhlášena téměř před rokem, jsou, že zdravotnictví je dlouhodobě podfinancováno, to říká paní Brixi zcela správně, prostě na úkor lékařů je dosahována dobrá dostupnost a špičková kvalita lékařské péče. Politici celých 20 let si toto zvykli v˙podstatě, že pro své voliče na náš úkor toto zajišťují. Kritizujeme nízkou platbu státu za státní pojištěnce, chaos v˙lékové politice, destruovaný systém vzdělávání ...

Promiňte, k tomu se dostaneme, jestli dovolíte, k tomu se dostaneme...

Kubek
....dodržování zákoníku práce. A tak dále, celá paleta. Skutečně prostě to Děkujeme, odcházíme!, je silné proreformní hnutí. Protože jenom nespokojení lidé budou přeci podporovat nějakou změnu.

Vladimíre Beneši, existují v odborných lékařských kruzích mezi odbornými společnostmi, popřípadě i lékařskou komorou. Existuje jasná shoda jak změnit systém nastavení platů lékařů, aby nešlo pouze o ty objemové výkony, což je jeden z problémů, jak říká Hana Brixi.

Beneš
Tam konsenzus není a moc se to ani nediskutovalo. Já si myslím, že tady paní Brixi měla absolutně pravdu. Alespoň v˙mnoha aspektech a největší problém svým způsobem u nás, ona i říkala, že u nás je plno lékařů. Tam je první věc ta, že nelze zužovat problém odměňování na lékaře. Nemocnice nezaměstnávají jenom lékaře. Druhý problém je ten, že celý systém alespoň naši nemocniční péče, já neznám tolik ambulantní sféru, ale v˙nemocniční péči my jsme absolutně neefektivní. Člověk má občas pocit, že nabírá vodu sítem a to sítem vodu nenaberete. A navíc ještě před tím, než ta voda do toho síta přiteče, tak je x různých loupačů perníčku, kteří ten objem iniciální vody zmenší a pak ta voda proteče. Takže my jsme zahájili víceméně po konci komunismu to, že se snažíme poskytovat všechno všude a všem. A teď asi i zásluhou té akce máme možnost a šanci konečně začít tu péči koncentrovat. Protože je něco to co zmínila paní Brixi čemu se říká - volume dependent outcome - výsledek závislý na objemu. Čím víc těch pacientů dokážeme koncentrovat do jednoho místa, tím lepší budou výsledky. A logicky taky ta péče bude lacinější. Takže určitě bychom se neměli snažit, aby každá nemocnice na okrese měla robota. Aby v˙každé ambulanci na vesnici bylo cétéčko nebo resonance, protože to je absolutně neefektivní. Takže cestou té restrukturalizace zvyšování efektivity práce, snižování korupce, která tam nepochybně ve zdravotnictví se pohybuje, protože je to snad největší byznys na světě. Takže se tam logicky najde plno parazitů, tím určitě bychom dokázali získat pomalu prostředky, které bychom mohli dát do platů, ale znovu říkám, nejen lékařů, protože to je mnohem větší segment populace a nezapomínejme, že obvykle nemocnice je největší zaměstnavatel toho, kterého města.

Vyléčit nemoci českého zdravotnictví chtělo v novodobé historii Česka hned několik ministrů. Málokdo z nich však své plány prosadil. Svůj recept na pomyslnou léčbu má i poslední ministr. Tedy Leoš Heger z TOP 09. Zásadní změny chce prosadit už v letošním roce. Hegerova reforma má hned 2 cíle. Za prvé zastavit zadlužování zdravotnictví a za druhé přinést lepší ohodnocení zdravotníků. Reforma zdravotnictví z dílny ministra Leoše Hegera má celkem 4 pilíře. Za prvé definici nároku pacienta a vytvoření úhradových standardů. Tedy, co se má hradit z veřejného zdravotního pojištění a na co má připlácet pacient.

Heger
Cílem je nadefinovat ten základní koš výkonů, které budou hrazené a já ujišťuji všechny pacienty, že ten předpoklad je, že se začne prakticky na tom, co je hrazeno dnes kromě těch excesů, kde se například hradí některé experimentální záležitosti, viz například operace operačním robotem, které jsou několikrát dražší než standardní laparoskopické operace a veřejné zdravotní pojištění by je nemělo platit nebo jenom ve velmi přesně indikovaných případech, kde to je opravdu užitečné.

Reformu zdravotnictví staví ministr Heger za druhé na redefinování správného postupu při poskytování péče a za třetí při kontrole vstupu nových technologií.

Heger
Tady existovala instituce, která nebyl zákonem podchycena jenom dohodou a ta instituce nebo ten institut se jmenoval přístrojová komise. Tak my bychom rádi vytvořili nějaký takovýto podobný institut, který by rozhodoval o tom, které běžné noviny v medicíně se vpustí do seznamu výkonů a stanou se běžně hrazenými, já nevím, když se objevila laparoskopická chirurgie před 10 lety, tak se postupně rozšířil seznam a ocitli se tam v hrazené péči ty seznamy výkonů, ale když se objeví nějaká další dražší technologie, ať je to operační robot, ať to je CT zařízení, když se vrátím 20 let zpátky, web kamery teďka jsou stále u nás aktuální, tak nedostatečně drahá a náročná technologie, která není tak úplně jednoznačně použitelná na všechny případy.

A konečně čtvrtým pilířem Hegerovi reformy je úprava pravomocí a povinností zdravotních pojišťoven. V připomínkovém řízení je teď už novela zákona o veřejném zdravotním pojištění. Tam mimo jiné zvyšuje poplatek za pobyt v nemocnici ze 60 na 100 Kč za den. Snižuje ceny levnějších generických léků, zhruba o třetinu a připravuje i změnu regulačního poplatku za položku na receptu a za recept. Norma má vejít v platnost během letošního roku. Novela také umožní slučování zdravotních pojišťoven, vstup nových levnějších léků do České republiky urychlí například tím, že zjednoduší správní řízení. Než se tak stane, chce ministr zdravotnictví Leoš Heger zbrzdit růst cen léků prodloužením omezení, kterým loni na rok úředně klesli o 7% ceny léků i jejich úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by jste oba dva měli říci, co v těch 4 pilířích navrhované koncepce ministra zdravotnictví Leoše Hegera postrádáte, co by to bylo, pane profesore Beneši?

Beneš
Já tam svým způsobem nepostrádám nic, protože těmi standardy už je řečena i ta určitá síť nemocnic nebo zdravotnických zařízení, takže víceméně si myslím, že je to to zásadní a to hlavní.

Pane prezidente Kubku?

Kubek
Tak ten zákon je napsaný špatně, on vůbec nestanovuje mechanismy, jak se ty standardy budou tvořit. My nechceme po politicích, aby určovali standard a nadstandard. My chceme mechanismus, tzn. dohodovací řízení, kde budou odborná společnost, lékařská komora, zdravotní pojišťovny a zástupci pacientů se domlouvat o tom, jaké metody, jaké výkony musí být hrazeny ze zdravotního pojištění.

Politiky by jste do toho vůbec nevpouštěl?

Kubek
A to doporučení potom je otázka pro politickou reprezentaci, jestli bude respektovat, pak jej přetaví do zákona nebo nebude respektovat a pak bude muset zajistit další peníze. Co se týče těch léků, to je zase hezká proklamace, ale reálně tak, jak to napsal pan ministr Hegerů to fungovat nebude. A chtěl bych připomenout, že díky jeho liknavosti od 1. ledna platí zdravotní pojišťovny za všechny nepřeceněné léky 7% navíc. My jsme ho už před půl rokem upozorňovali na to, že SUKL neplní svoje povinnost a ta přecenění neprovedl. Proto dnes je zcela legitimní návrh, který je náš návrh, snižme u těch nepřeceněných léků ty ceny a úhrady o 15%, protože ty farmaceutické firmy několik let inkasují neoprávněně vysoké částky za ty léky a už dobře si ten zisk dopředu vybrali.

Pochopil jsem správně, že všechny ty kroky ministra zdravotnictví, tak jak je představuje, jsou špatně napsané?

Kubek
Ne, ten zákon tak jak je napsán prostě nebude fungovat. Ten zákon 48. My jsme dali připomínky, všechny naše připomínky byly odmítnuty, teď se snažíme prosadit jaksi oklikou. A jestli se můžu ještě vrátit k jedné věci, co mě naprosto chybí v tom. Je reálná vůle boje proti korupci, boje proti těm loupačům perníků a proti těm nejrůznějším lobby. Já možná pár příkladů, které jsou z˙obecně dostupných zdrojů. Předražený nákup vybavení a stavba neurochirurgického sálu ÚVNce u vás, 250 milionů, za magnetickou rezonanci 100 mil., stavba podle odborníků o 100 milionů předražena. Gigantický stavební projekt ÚVNce měl stát 5,5 miliardy a Česká republika ho měla splácet 25 let. Díky ministru Vondrovi toto bylo stopnuto, bohužel smlouva je prý napsána tak blbě, že její vypovězení by znamenalo miliardu korun arbitráže. Roboti, oblíbené téma pana ministra, ale řešení žádné.

On mluví o nové nebo institutu oné přístrojové komise ..

Kubek
To je náš návrh před půl rokem, ale proč už ta komise tady není?

Počkejte.

Kubek
Proč už ta komise tady není, jak si můžeme dovolit postavit největší robotické centrum někde v lesích u Velkého Meziříčí, kde udělají 250 prostatektomii, každá ta prostatektomie stojí o 100 tisíc víc, jediná operace stojí o 100 tisíc víc zdravotní pojišťovnu než operace klasickou cestou. A odborníci urologové nezávislý, vám řeknou, že ty výsledky už jsou skoro tak dobré tím robotem jako klasickou operací.

Vladimír Beneš tady taky pracuje na předraženém pracovišti.

Beneš
Já právě.

Kubek
Ano, má to štěstí, že prostě mu byl vybaven nejluxusnější neurochirurgický sál v˙Evropě, předražený by oko o jednu třetinu a to není jenom.

Beneš
Můžu teď něco říct.

Kubek
Pardon, aby jste v tom nezůstal sám.

Já nechci skákat tak často Milanu Kubkovi do řeči, ale on je k nezastavení.

Kubek
Aby to nevypadalo, že to je jenom ÚVNka, že v˙tom jede jenom ÚVNka, to je Fakultní nemocnice Ostrava, kybernetický nůž za 200 miliónů korun, to je víc než 10 milionů dolarů, žádný stát, žádná nemocnice na celém světě nekoupila tento nůž za více než 5 miliónů dolarů. Proč Ostrava za 10 milionů dolarů. Lakselův nůž na Homolce. Proč bylo odmítnuta nabídka Charty 77, proč se předražil ten nákup za 150 milionů korun zase v˙řádově desítkách procent? Prostě to jsou ty peníze, to není 30 Kč regulačního poplatku. Problémy českého zdravotnictví nedělá babička, která chodí ke třem různým lékařům pro paralen, problémy českého zdravotnictví dělají tyhle ti paraziti a proto teď je ten obrovský řev, proto se nemůže nám vyhovět, protože prostě je třeba vyhovovat těmto nejrůznějším lobby, které jsou přisáty na české zdravotnictví mnoho let a ti lidé se teďko zákonitě budou bránit.

Pane profesore?

Beneš
Tady po té krystalické demagogii založené na zcela chybných informacích, pane prezidente. Já se vyjádřím jenom k˙tomu svému, protože to je v˙rámci mé kliniky a napadl jste mě tady takto osobně. Za prvé, máte informace od toho pana novináře, který nám dopsal a vyčíslil tam ty jednotlivé složky. To není jenom magnetická rezonance, tam je daleko víc věcí. Ta věc byla stavěna na zelené louce, takže on nemohl s˙nikým srovnávat, protože nikdo to dosud nestavěl na zelené louce. On měl představu, že operační mikroskop stojí 50 - 70 tisíc. Takové mikroskopy si kupují moji kamarádi broučkaři domů na stůl, aby mohli popisovat druhy.

Kubek
Bavíme se o 250 milionech, ne o 50 tisíc.

Beneš
Samozřejmě, ale když to potom nasčítáte.

Kubek
Plus 100 milionů ta stavba, o které vy hovoříte. Ta zelená louka je 100 milionů, 250 milionů jsou ty přístroje. Bavme se o těch přístrojích.

Beneš
Nemůžeme se asi bavit o těch přístrojích, jednoduchý a prostý argument bude ten, že půl roku poté, co jsme to dodělali, tak tam seděl NKÚ, zkontrolovali to položku po položce, během stavby to kontrolovalo ministerstvo obrany a ministerstvo financí, jejichž společným projektem to bylo a to NKÚ tomu dalo zelenou. Takže pak to tady takto používat na základě opravdu informací vycucaných kdesi z˙prstu a od nějakého amatérského novináře, který konzultoval pokud vím 3 experty ve zdravotnictví, které pro jistotu nejmenoval a na toto expert u nás není, na podobné zařízení, protože takové zařízení u nás nebylo do té doby a těžko budeme kupovat další, tak je to trošičku mimo obraz, že.

Kubek
Odpovězte na otázku, jestli si můžeme dovolit tedy hračky za 350 milionů korun, jestli je to efektivní.

Beneš
Pane prezidente, můžeme, teď zase budu mluvit já.

Kubek
Dobře.

Beneš
Samozřejmě, že můžeme. Já vám mohu dokladovat na číslech, nám to běží 3 roky. My jsme zvýšili radikalitu u určitého typu nádoru o 20%, tzn. že vylučujeme následnou léčbu gama nožem, že vylučujeme trvalou a doživotní substituci hormonální. A vylučujeme veškeré další vyšetřování. My uděláme několik kontrol, vidíme, že ten nádor je definitivně ven, není potřeba další rezonance. Když se tohle nasčítá, tak se to zařízení vrátí během relativně krátké doby.

Kubek
A kdyby jste to koupili levněji bez těch dalších zprostředkovatelů a bez těch...

Beneš
Bez čeho, prosím.

Vy víte, že tam jsou jasní zprostředkovatelé, kteří si přirážejí?

Kubek
Ne, já mám. Nejsem policie. Já mám obecně...

Ne, ale zároveň tady říkáte, promiňte, ale zároveň tady říkáte profesoru Benešovi, jestli by se to nepořídilo levněji bez zprostředkovatele.

Kubek
Ano, to je otázka.

Beneš
Samozřejmě, kdyby přišel prezident a poradil nám, jak to pořídit levněji, tak nepochybně na to ministerstvo obrany kývne a nepochybně to pořídíme levněji. Ale bohužel jsme neměli takového experta v˙té době k˙dispozici.

Vy nemáte výhrady k tomu, co říká Leoš Heger a jeho kroky, reformní kroky považujete za ucelené a nevidíte v nich řekněme slabiny?

Beneš
Samozřejmě v nich budou slabiny, samozřejmě, že tam bude třeba upravit x věcí, samozřejmě, že bude nesmírně složité určit nějaké standardy, protože to je myslím kruciální a postavit to rovnou tam, co máme teďka, je svým způsobem nemožné. Tam bude ohromný boj a ohromná diskuze mezi komorou, odbornými společnostmi, ministerstvem, pacienty, to bude pravděpodobně to nejtěžší a druhá věc bude opravdu asi postupně snižovat počet nemocnic, protože my jich máme 200 v˙republice a ty transformace jejich a určitě i politické konsekvence budou nedobré, vybrat ty správné, které si budeme chtít nechat, které budou tvořit tu základní síť. Tohle budou věci, které budou nesmírně složité a jde pak podle opravdu jenom o politickou vůli, aby to. My doktoři to neuděláme, protože my doktoři bychom si tím řezali větev sami pod sebou, to je hloupost. Politici, těm se samozřejmě do toho taky chtít nebude, protože to jsou voliči, kterým budou brát ať už péči nebo tu nemocnici, kterou mají nejblíž, k˙čemuž může dojít. Pojišťovny, ty mají bohužel politické zadání, ale většinou rozhoduje ten, kdo má peníze, kdo ovládá peněžní toky a to jsou ty pojišťovny. Takže snad pojišťovny, které mají také nejvíc informací by byly v˙tomhle tom nejvíc nápomocny, ale nemůžou to dělat samy a musí do toho mluvit nejen komora i odborné společnosti i pravděpodobně fakulty, kde kdo.

A na tom se shodnete, Milane Kubku?

Kubek
Na to jistě. Náš princip je opačný v tom přístupu. My za 20 let slyšíme o reformě a my teď říkáme obráceně. Nejdřív zaplaťte doktory, čím víc zaplatíte za práci lékařů, tím méně zbyde na tyhle nejrůznější kšefty a může být výsledkem skutečně nějaká smysluplná reforma a my o té reformě budeme s politiky diskutovat a rádi se na ní budeme podílet. Ale nyní je třeba řešit akutní problém a ten bohužel ministr zdravotnictví neřeší. Protože nejlevnější je dnes vyhovět lékařům a my víme, kde se ty peníze ve zdravotnictví na jejich platy ztrácí.

Milan Kubek a profesor Vladimír Beneš, hlavními hosty otázek. Loučím se s vámi a děkuji. I když v tomto tématu dál pokračujeme, protože hostem byla i expertka Světové banky Hana Brixi. Ta v další části našeho rozhovoru říká, že reforma zdravotnictví, o které se baví nejen politici už několik měsíců, je klíčová. Zeptal jsem se do Washingtonu, kde ona jako expertka Světové banky považuje chybějící místa v diskuzi o reformě českého zdravotnictví. Tady je její odpověď.

Hana Brixi, expertka Světové banky:
Já si nemyslím, že v pohledu těch minulých 20 let, že byla nějaká oblast, která nebyla diskutována. Myslím si, ale že trošku problémem je, že většinou se ta diskuze zaměří na jeden problém. Třeba problém poplatků nebo problém mezd lékařů a že tím se ta diskuze stáčí na ten problém a nedochází k˙uvědomění, že ten problém je často většinou vlastně určitým výsledkem problémů hlubších, které se musí řešit a problémů systémových, takže co si myslím, že by bylo vhodné a opět to je velice obtížné na politické rovině, je to obtížné v˙krátkých diskuzích, ale co je důležité opravdu analyzovat, kde jsou ty základní zdroje těch problémů, co je možno upravit v tom systému tak, aby v tom systému byla větší rovnováha, větší stabilita a aby ten systém fungoval lépe z pohledu občanů, pacientů, z pohledu zdravotního personálu a z pohledu daňových poplatníků, kteří nakonec ty náklady systému musí platit a jak jsem říkala, ty náklady rostou ve všech zemích a do budoucna je možno očekávat, že dále porostou.

Proč je ten systém v nerovnováze, pokud by jste laikům měla vysvětlit.

Brixi
Myslím si, že v českém zdravotnictví ta základní nerovnováha spočívá v tom, že se minulé reformy hodně zaměřily na vytvoření větší svobody, větších možností v soukromém sektoru zdravotnictví a to svobody jak lékařům, tak pacientům a že tyto reformy v mnoha směrech fungovaly a fungují velmi dobře, ale tak nějak se pozapomnělo na státní lékaře, na zdravotní personál, zdravotní sestry ve státním sektoru. Dá se říct, že se tito lidé brali jako přítěž spíš než jako opravdu poklad českého zdravotnictví a že se brali jako samozřejmost a že tak nějak pokračovala určitá představa, že lékařů a zdravotního personálu je příliš mnoho. A myslím si, že do budoucna tenhle ten přístup opravdu není možný, protože musíme vidět zvláště na mladé generaci, že trh práce je v současné době trhem evropským a že odměňování zdravotního personálu v Evropě se nebude řídit mzdovými tabulkami v České republice.

Vy, když jste psala v květnu o reformě zdravotnictví na svém blogu, tak jste krom jiného opět uvedla, cituji: Z finančního pohledu bude úkolem zaměřit veřejné finance na zajištění standardní péče pro všechny, odstranit znevýhodnění státních zdravotníků a přenechat nadstandardní zdravotní péči komerčnímu připojištění oddělenému od veřejných financí. Konec citátu. Co z toho bude podle vás politicky nejtěžší?

Brixi
Nejobtížnější jistě bude vymezení standardní péče, tzn. rozsahu péče, která by měla být dostupná pro všechny. A to vymezení bude mít velmi silný etický podtext. Rozhodnout, jakou péči poskytnout všem a jakou péči neposkytnout, je rozhodnutím ne ani tak odborným, ale spíše etickým. Samozřejmě, že existují odborná kritéria, především podíl účinnosti a ceny, to je důležité kritérium, které v˙mnoha směrech pomůže, ale toto kritérium se poté musí zohlednit, zohlednit se podle charakteristik pacientů, např. podle věku, podle celkového zdravotního stavu atd., takže pak se jedná o celou řadu velice obtížných otázek, které se musí řešit a právě proto, že tyto etické otázky jsou obtížné, že jsou nepříjemné, tak se samozřejmě do takových otázek nikomu nechce a výsledkem může být to, že vlastně ty standardy nebudou vymezeny dostatečně striktně, tudíž že ten objem péče, který se ten systém bude tvářit, že poskytuje všem, tak ten systém vlastně nebude schopen poskytovat všem, že budou vznikat, že budou vznikat nedostatky v rámci nemocnic, že budou vznikat seznamy čekajících dlouhé čekací doby a že vlastně to rozhodování bude probíhat ne na té regulační úrovni, ale na úrovni vlastního rozhodování nemocnic a lékařů, tedy naprosto neprůhledné a v kontextu třeba dalších plateb navíc za kapes občanů.

To je zásadní varování, které říkáte. On ministr zdravotnictví Leoš Heger počítá s tím, že najde politickou sílu a v rámci své reformy prosadí zavedení standardu a nadstandardu. Za péči nadstandardní si podle něj budou pacienti připlácet. A k současnému stavu i ke změnám pak ministr zdravotnictví Leoš Heger dodává...

Heger
To, že se u nás od roku 1997 díky takzvanému paragrafu paní poslankyně Fischerové nemohlo na nic připlácet, tak není problémem jenom v tom, že se nedostávají do zdravotního systému peníze privátní, ale je to také... také to způsobuje, že se z úhrady veřejného zdravotního pojištění vlastně určité nadstandardy poskytují a je to zcela neprůhledné. Takže cílem je nadefinovat ten základní koš výkonů, které budou hrazené. A já ujišťuji všechny pacienty, že ten předpoklad je, že se začne prakticky na tom, co je hrazeno dnes, kromě těch excesů, kde se například hradí některé experimentální záležitosti, viz například operace operačním robotem, které jsou několikrát dražší než standardní laparoskopické operace, a veřejné zdravotní pojištění by je nemělo platit, nebo jenom ve velmi přísně indikovaných případech, kde to je opravdu užitečné.

Vysvětlil v rozhovoru pro Českou televizi ministr zdravotnictví Leoš Heger z TOP 09. Vy jste už varovala před těmi riziky, která v sobě má stanovování standardu a nadstandardu. Ve které ze zemí, které znáte ty etické aspekty, i s těmi riziky, které se týkají šedé zóny v případě špatného zavedení standardu a nadstandardu, který model je podle vás velmi dobrý a která země zavedení standardu a nadstandardu zvládla velmi dobře?

Brixi
No, potíž ve zdravotnictví je, že je velice málo dobrých příkladů. Je hodně zkoušení, ale málo opravdu dobrých příkladů, které fungují výborně ve všech směrech. A špatných příkladů je hodně. A velice špatným příkladem je například systém Spojených států amerických, kde se debata standardu posouvá do velmi ideologické roviny. A dobrým příkladem je, možno ukázat, poukázat na případ Kanady a Velké Británie, kde to vymezení standardů je celkem zřejmé, a lze říci, že funguje. Na druhou stranu ale v obou zemích existují poměrně dlouhé čekací doby, takže také nelze hovořit o tom, že by ten systém fungoval výborně. A myslím si, že do budoucna ta situace bude ještě obtížnější, protože těch možností nákladné léčby bude stále přibývat, poptávka po lékařské péči také poroste s tím, jak populace nadále bude stárnout a jak se bude nadále zvyšovat výskyt chronických onemocnění. Takže ta debata o standardech, o vymezení té role, základní role zdravotního systému, co se týká dostupnosti péče pro všechny, a že tahleta debata se bude dále přiostřovat. Takže ten začátek, tak jak to navrhl pan ministr Heger - začít tou současnou... tím současným objemem, tím současným košem péče, je vhodný začátek, ale otázek bude přibývat do budoucna a zároveň nejobtížnější bude poté hodnotit ty jednotlivé úkony. No, je jednoduché hovořit o vymezování standardu na obecné rovině, ale potom konkrétně, když se člověk dívá na ten seznam úkonů, seznam léků, a rozhodovat, co ano, co ne, to jsou velice obtížné otázky.

Kdo by to podle vás měl dělat? Lékařské odborné organizace, nebo odborové organizace, nebo by do toho měli mluvit politici? Jaký model zvolit? Protože předpokládejme, že standard a nadstandard budou stále procházet zvažováním, jak se vyvíjejí i lékařské postupy.

Brixi
Asi jednou z úvodních otázek by mělo být, nakolik je společnost připravena vydávat na solidaritu ve zdravotnictví. Je to 7 % HDP, je to 10 % HDP, je to víc, je to méně? Jaký je objem prostředků, které budou k dispozici pro péči pro všechny, s tím, že poté následně budou mít občané možnost si připlatit za péči navíc? Ale jaký bude ten objem prostředků, za který bude vlastně zodpovědný ten daňový poplatník, ať již v podobě příspěvků na to základní pojištění, nebo v podobě obecných daní? To je otázka, kterou asi každá společnost si odpoví trošku jinak a podle toho, nakolik tedy zdraví se jeví jako zodpovědnost občana nebo zodpovědnost státu a společnosti. A to, si myslím, že je otázka, ve které asi politika bude hrát roli a voliči budou mít možnost se vyjádřit prostřednictvím voleb. Potom ale další otázky už jsou, už jsou mnohem detailnější, jak jsme hovořili o tom vymezování standardu a objemu konkrétní péče, která by měla být k dispozici všem, a tady existují příklady i velice úspěšných konzultací s občany a s pacienty. Například v Mexiku. Mexiko před osmi lety zavedlo určitý základní balíček péče, který by měl být dostupný všem občanům, včetně těch nejchudších. A jakým způsobem ten balík té péče vymezit, k tomu měli své slovo odborníci, ale k tomu řešení bylo... byli také přizváni občané. Jezdil tým odborníků a místní politici, kteří diskutovali s občany a srovnávali konkrétní možnosti, nakolik třeba by se měla řešit onemocnění dětí, nakolik by se měla řešit různá chronická onemocnění, co v těch komunitách občané viděli, že by bylo spravedlivé. A v tom právě je, že hodně záleží na pojetí spravedlivosti v těchto řešeních, že záleží na odborné stránce, jak jsem říkala, ten podíl účinnosti a ceny je velmi důležitý, ale také záleží na tom, jak společnost vidí, co je spravedlivé a co není, takže ty konzultace s občany bych viděla jako velmi důležité.

Dodala v rozhovoru pro Otázky expertka Světové banky Hana Brixi.

ČT, Václav Moravec

Zdroj: ČT