Konec pohádkám ZPMV
Reakce čtenáře Medical Tribune
Dne 6.5.2013 byla na serveru Medical Tribune zveřejněn text mluvčí Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR údajně reagující na článek z 2.5.2013 Lékař: šikanu od pojišťovny si nenecháme líbit. Ten však věcně popisoval vydírání, podvody a šikanu ze strany vedení ZPMV a zejména fakt, že ZPMV odmítá vydávat prostředky na potřebnou zdravotní péči za těžce nemocné a ty mizí v jiných kapsách.
Příspěvek mluvčí ZPMV ale s obsahem původního článku nijak nesouvisel a omezil se jen na difamující, ničím nedoložená tvrzení, na které nemělo smysl veřejně reagovat. Generálnímu řediteli byla ještě téhož dne (6.5.2013) odeslána žádost o zveřejnění omluvy, na kterou ale nijak nereagoval. Proto byla věc předána právníkům k podání příslušné žaloby.
Jelikož ale ZPMV namísto omluvy zveřejňuje své fikce (neboli výmysly) i v dalších médiích, je na místě věcně zareagovat, byť konečné řešení bude opět v rukou soudů a zřejmě i orgánů činných v trestním řízení.
Dále jsou uvedena jen prostá fakta, která vyplývají ze závazných předpisů či listinných důkazů, které v nejbližších dnech zveřejníme na internetu.
Fikce ZPMV č.1:
Každý z klientů ZP 211, kdo potřebuje lékařské ošetření, operaci, chemoterapii či ozáření nebo pomoc zdravotní sestry v rámci domácí péče ji dostane.
Skutečnost:
ZPMV přes zcela jasný příslib odmítá hradit potřebnou zdravotní péči za těžce nemocné. Jen za 1.pololetí 2012 odmítla uhradit téměř milion sto padesát tisíc korun s odůvodněním, že dříve péči za náročné pojištěnce hradila (cit.) „z důvodu proklientského přístupu“, ale již nebude takto postupovat i nadále (dopis zn. ZP-58-541/AA-03-09 z 19.12.2012 či zn. ZP-58-552/AA-03-09 ze dne 17.5.2013). Jinými slovy, tzv. „proklientský přístup“ ZPMV skončil.
Tento postup dokládá mj. odmítnutí uhradit řádně poskytnutou zdravotní péči paraplegické pacientce ročník 1988 z Prahy 1 jen proto, že má bydliště hlášeno u rodičů v jižních Čechách (Příloha č.2 k dopisu zn. ZP-58-543/AA-03-09 z 30.11.2012 či např. zúčtovací zpráva č. 20081235, str. 10/58 ze dne 28.12.2012, aj.)
Klientům se tedy péče skutečně dostane, ale jen díky zdravotníkům, kteří ji poskytnou i bez ohledu na porušování zákona pojišťovnou.
Věc je v řízení před Obvodním soudem pro Prahu 10, sp.zn. 17C 318/2012, první jednání před soudem je nařízeno na 5.6.2013.
Fikce ZPMV č.2:
Pokud někdo přemrští své požadavky nad únosnou míru, pak se ZP MV ČR zachová jako správný hospodář s veřejnými financemi. Kvalitních poskytovatelů zdravotnických služeb s dobrými cenami je na území ČR stále ještě většina.
Skutečnost:
Požadavky, myšleno vyúčtování zdravotní péče, jsou stanoveny vyhláškou MZ ČR. Pokud pojišťovna prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí (§ 42 odst. 3 písm. c) zák.č. 48/1997 Sb.). Opakované neoprávněné účtování zdravotní péče je kvalifikovaným důvodem k výpovědi (vyhl.č. 618/2006 Sb.). Pokud by tedy kdokoliv své vyúčtování „přemršťoval“, je již dávno právem bez smlouvy.
Výhrada „přemrštění požadavků nad únosnou míru“ tak logicky nikdy dříve ani ze strany ZPMV nezazněla.
Poskytovatelé zdravotnických služeb hrazených výkonově dle vyhlášky mají všichni zcela identické ceny. Buď mají všichni „dobré ceny“ nebo všichni „nedobré ceny“, každopádně ale všichni zcela stejné. Více není co dodat.
Fikce ZPMV č.3:
Proti průměrným nákladům celého segmentu má HCSS neodůvodněně více něž 3násobné náklady, přičemž nepečuje oproti jiným o výrazně více náročných (těžkých) pacientů.
Skutečnost:
Pokud stomatolog za tři plomby vyúčtuje třikrát více než druhý za jednu plombu, má logicky 3násobné náklady, ale ceny mají oba shodné.
Průměrný pojištěnec ZPMV v roce 2012 byl u HCSS ošetřen každý druhý den (142,12/rok), zatímco v celé ČR byl průměrný pojištěnec ošetřen sotva jednou týdně (40,14/rok, Aktuální informace ÚZIS ČR č.58/2012, str. 1). To je 3,54krát vyšší počet ošetření na pojištěnce u HCSS než je republikový průměr.
Je-li 3,5krát vyšší počet ošetření nevýrazný a trojnásobný náklad pak neodůvodněný je ponecháno na úvaze p.t. váženého čtenáře.
Fikce ZPMV č.4:
Po ukončení smluvního vztahu s HCSS k 31. 5. 2013 zajistí ZP MV ČR všem svým klientům srovnatelnou domácí péči.
Skutečnost:
K žádnému ukončení smluvního vztahu nedošlo, neboť před uplynutím sjednané doby lze smlouvu ukončit, jen stanoví-li tak zákon nebo písemnou dohodou (vyhl.č. 618/2006 Sb.). Ten respektován nebyl. Aby byly odstraněny případné pochybnosti, byla počátkem roku 2013 na ZPMV v souvislosti s údajnou výpovědí podána žaloba k Obvodnímu soudu pro Prahu 10 (sp.zn. 11C 19/2013).
Jelikož pojištěnci mají zákonem zaručeno právo na výběr poskytovatele zdravotních služeb (§ 11 odst. 1 písm.b) zák.č. 48/1997 Sb.), bude i po 31.5.2013 v souladu s volbou pacientů veškerá péče plně zajištěna HCSS. Nic na tom nemění skutečnost, že ZPMV v rozporu se zákonem odmítá hradit přes půl milionu korun měsíčně za své pojištěnce již od září 2012. V té souvislosti muselo být dosud podáno již šest žalob v celkové výši 5.759.388,39 Kč (všechny u Obvodního soudu pro Prahu 10, sp.zn. 46C 251/2012, 17C 318/2012, 13C 19/2013, 28C 92/2013, 16C 116/2013 a EPR 107801/2013) a další bohužel průběžně přibývají.
Fikce ZPMV č.5:
Zdravotní péči má ZPMV (s jinými poskytovateli) předběžně domluvenou. Tím dojde k významné úspoře a za stejnou sumu peněz může být ošetřováno podstatně více pacientů ve stejné kvalitě
Skutečnost:
Jak bylo uvedeno výše, volba poskytovatele je výsostným právem pojištěnce (§ 11 odst. 1 písm.b) zák.č. 48/1997 Sb.) a patří tak mezi práva chráněná právem trestním (§ 181 trestního zákona).
Při stejných cenách lze za stejnou sumu peněz ošetřit tolikrát více pojištěnců, kolikrát jim bude omezen počet potřebných ošetření týdně.
Bude-li na nátlak ZUPMV např. každý druhý převaz místo zdravotníků provádět laicky rodinný příslušník či soused, dosáhne ZPMV významné úspory 50%. Zda-li bude zdravotní péče ve stejné kvalitě je ponecháno rovněž na úsudku p.t. váženého čtenáře.
Shrnutí:
Autor se záměrně zdržuje subjektivních komentářů.
Objektivně je třeba pouze připojit, že i vysocí úředníci zdravotních pojišťoven si konečně musejí uvědomit, že zákony této země platí i pro ně a že je třeba důsledně trvat na osobní odpovědnosti vysokých úředníků pojišťoven i za zveřejňování pomluv, podvody či např. vydírání, a to včetně odpovědnosti trestní.
MUDr. Petr Jenka
Zdroj: www.tribune.cz