Koncept viny a trestu je naprosto medicínsky nepřijatelný – i u HCV
- Kolik pacientů s neléčenou virovou hepatitidou typu C (HCV) podle vašeho odhadu můžeme v České republice mít?
Je velmi složité zcela spolehlivě zjistit, kolik přesně osob je infikováno virem hepatitidy C. Nemáme k dispozici žádnou metodicky dokonalou séroprevalenční studii. Situaci komplikuje fakt, že tato infekce se v populaci vyskytuje velmi nerovnoměrně a v čase se mění způsob jejího přenosu. Dnes se přenáší úplně jinak než ještě před třiceti lety. V současnosti jde o onemocnění, které je vázáno, i když ne výhradně, na rizikové chování. Ve vyšší míře se vyskytuje v určitých skupinách osob, které z mnoha důvodů nejsou běžnou klientelou většiny ordinací. Obecně se ale v rámci odborné komunity, která se tímto onemocněním zabývá, shodujeme, že v tuto chvíli by v České republice mělo být přibližně 50 000 jedinců infikovaných virem hepatitidy C. Nebavíme se zde o těch, kteří někdy prodělali infekci, ale o lidech, kteří mají v krvi prokazatelný virus.
- Proč by se měl zdravotní systém snažit tyto lidi identifikovat?
Jsou pro to dva základní důvody. První je ten epidemiologický. Každá z osob, která je infikována virem hepatitidy C, je určitým potenciálním zdrojem infekce pro populaci. A nejde jen o šíření v rámci specifické sociální bubliny. Řada z těch lidí je různě chronicky nemocná, případně kdykoli mohou potřebovat chirurgický výkon. Když skončí ve zdravotnickém zařízení, tak se stávají epidemiologickým rizikem jak pro ostatní pacienty, tak pro ošetřující personál. V této souvislosti je ale potřeba říci, že pokud se ve zdravotnictví důsledně dodržují veškeré standardy, jak by se dodržovat měly, tak to s velkou pravděpodobností přenosu viru hepatitidy typu C brání. Nicméně přece jen určité riziko zde stále existuje.
Druhý důvod, který je v mých očích podstatnější, je ten zdravotní. Virová hepatitida typu C je v naprosté většině případů zcela bezpříznaková. Nemocní, přestože dostanou akutní infekci, tedy akutní hepatitidu C, k lékaři většinou nepřijdou. Zpravidla nemají žloutenku ani jiné příznaky, můžou být lehce unavení. Akutní fázi tedy přejdou, aniž by u nich diagnóza byla stanovena. Následně ale probíhá zánět v jaterní tkáni, a nejen tam. Dnes se stále více hovoří o systémovém zánětu – tato infekce má velké riziko rozvoje mnoha různých mimojaterních komplikací. Po dvaceti třiceti letech trvání infekce pak tito lidé přicházejí jednak se závažným jaterním poškozením, až třeba s jaterní cirhózou anebo nádorem, jednak s postižením jiných orgánů.
- Co by se o virové hepatitidě typu C mělo vědět a neví se? Kde vidíte největší informační deficit?
Svůj díl informací o tomto onemocnění musí mít jak laická, tak zdravotnická veřejnost. Každý musí vědět, kdo je touto infekcí ohrožen a jakou cestou se přenáší, aby si mohl potenciální pacient vyhodnotit, jestli se jej týkají rizikové faktory přenosu, nebo ne. Směrem ke zdravotnické veřejnosti bychom rádi zdůraznili právě ten aspekt asymptomatičnosti. U každého, kdo má vyšší jaterní testy nebo kdo má nějaký rizikový faktor možného přenosu infekce ve své osobní anamnéze, je příslušníkem rizikové skupiny či je v podezření na příslušnost k nějaké rizikové skupině, by měl ošetřující lékař nechat provést základní screeningové vyšetření na infekci HCV. Základní test stojí asi 260 Kč. Informace musejí dostat jak lékař, tak pacient, aby se sešly ve vhodném okamžiku u opravdu ohroženého jedince. Když je informační deficit na jedné nebo druhé straně, nikdy se informace neprotnou, což vede k tomu, že infikovaná osoba unikne správné diagnóze a pak přijde až po třiceti letech s jaterní cirhózou.
- Zmínil jste se o tom, že spektrum pacientů se v čase mění. Dříve to byli z velké části lidé po transfuzi, teď jsou to ti, kteří patří k rizikovým komunitám uživatelů drog. Nesetkáváte se s určitým předsudkem vůči této populaci: proč léčit „feťáky“, proč poskytovat drahou léčbu lidem, kteří si za to „můžou sami“?
Samozřejmě se s tímto předsudkem setkáváme, a to po celou dobu od objevu viru hepatitidy C, a stále mi to vadí. Epidemiologie tohoto patogenu se skutečně mění. Přibližně od roku 2010 dramaticky klesá počet lidí, kteří infekci získali transfuzní cestou. Od roku 1992 se všechny krevní přípravky testují. Dominantní cestou šíření je opravdu vazba na drogy. Nejedná se přitom jenom o vazbu na nitrožilní aplikaci, ale o vazba na drogový způsob života v širším slova smyslu. Kombinuje se tam řada rizik včetně amatérského tetování. Samozřejmě roli hrají rizikové praktiky sexuálního styku či různé piercingy. Narkomani si nákazu nepředávají jenom jehlou, ale i instrumenty, které používají například na ředění drog. To, že si někdo nikdy nikde nepíchl drogu jehlou, neznamená, že se nemohl infikovat. Je to komplexní riziko. Velkou skupinou, u které se toto všechno kombinuje a koncentruje, jsou samozřejmě vězni. To je celosvětový problém.
Samotný princip, že člověk, který si za nemoc může sám, nemá být léčen, je podle mě scestný a popravdě řečeno, mám z něj husí kůži. Za velkou část chorob, ne‑li za většinu, si můžeme do určité míry sami. Stačí zmínit obezitu. To nebudeme léčit artrózu, ischemickou chorobu srdeční, mnohé jaterní choroby, diabetes? Když řekneme, že nebudeme léčit kuřáky, nebudeme léčit CHOPN, infarkty, onkologická onemocnění? Takový koncept viny a trestu je naprosto medicínsky nepřijatelný. My jako zdravotníci tu nejsme od toho, abychom nemocné soudili, Jsme tu od toho, abychom je léčili. Navíc zrovna v případě HCV léky nejsou zas tak extrémně drahé, a přitom účinnost léčby je téměř stoprocentní. Napříč medicínou se jen těžko hledá podobný zlom, k jakému došlo v úspěšnosti terapie HCV. Někdy mezi lety 2015 až 2020, tedy během relativně krátkého období, se u nás podařilo vyléčit všechny jedince, kteří se infikovali v minulosti třeba krevní transfuzí a u nichž se na jejich onemocnění přišlo. Ti se protivirovou léčbou vyléčili ve stadiu bez cirhózy anebo i ve stadiu cirhózy, eventuálně podstoupili transplantaci jater. V tuto chvíli tito lidé mají dramaticky lepší prognózu dožití a mají méně komplikací, než měli před nástupem efektivní léčby. V okamžiku, kdy si řekneme, že budeme na něco čekat, nebo nebudeme léčit všechny, kteří jsou v tuto chvíli infikováni HCV, se za deset let znovu dostaneme do situace, kterou jsme měli v roce 2015. Budeme tu opět mít nemocné s cirhózou v důsledku HCV, kteří budou krvácet z jícnových varixů, které budeme transplantovat, kteří budou mít nádory. Mimo jiné to bude nákladné. Stálo by to více, než když dnes budeme takové pacienty systematicky v populaci vyhledávat a důsledně je léčit.
- Které strategie se osvědčují, aby co nejvíce pacientů s chronickou HCV bylo detekováno?
Bohužel náš národní program eliminace HCV, který obsahuje systematický přístup ke screeningu, zatím stále existuje jen na papíře, nedaří se nám dosáhnout jeho přijetí příslušnými autoritami. Dá se říci, že v rizikových skupinách screening probíhá, jsou zde ale značné regionální rozdíly. V zařízeních vězeňské služby je to součástí povinného vyšetření v okamžiku, kdy lidé nastupují výkon trestu. Zatím je otázka, jakým způsobem na pozitivní výsledek tohoto screeningu navazuje léčba. I když tyto lidi vyléčíme a oni se zbaví viru, během pobytu ve vězení je určité riziko reinfekcí. Stačí jeden infikovaný vězeň na patře, a když se otetují jedním špendlíkem, tak si to všichni zase přenesou nazpátek. Existují různé přístupy, kterými se můžeme inspirovat. V některých zemích jsou „bezcéčkové“ věznice, do nichž odsouzení přecházejí před propuštěním. Léčba proběhne tam a na svobodu vězeň vychází bez viru. Jsou země, kde se vězni nechávají tetovat profesionálem zadarmo se zaručeným používáním sterilních nástrojů, což je v Česku obtížně představitelná věc. Ochota investovat do této prevence je prostě v různých zemích velmi různá.
- Screening ale může narážet na to, že lidé některé citlivé informace nechtějí sdílet ani s lékařem…
Ano. Obecně se dá říci, že screening HCV je velmi jednoduchý. Jeho limitem je, do jaké míry jsou lidé ochotni sdělit, že se jich některý z rizikových faktorů týká. Někteří z těch, kteří před dvaceti lety experimentovali s drogou, jsou dnes manažeři bank, a když přijdou na preventivní prohlídku zaplacenou zaměstnavatelem, málokdo řekne: „Já jsem měl před dvaceti lety rizikový exces, kdy jsem si píchl drogu.“ Stačí jedno píchnutí, jeden úlet na mejdanu. V rámci screeningové strategie se snažíme o takové kroky, aby ve zdravotním systému bylo screeningové vyšetření protilátek proti HCV ukotveno nezávisle jak na pacientovi, tak na lékaři – například jako povinná součást předoperačního vyšetření. Pokud tomu tak bude, všichni si na to zvyknou a vyšetření budou provádět zcela automaticky. Lékaři provádějící taková vyšetření musejí jen vědět, že v případě pozitivity protilátkového testu mají pacienta poslat do některého z 22 center, kde už proběhne specializované dovyšetření. Je také dobré zohlednit, že pozitivita přetrvává i u lidí, kteří jsou vyléčeni. Když někdo byl úspěšně vyléčen a specialista ho uvolnil z dispenzarizace, nemá většinou smysl ho do centra posílat (pokud nedošlo k nějakému novému rizikovému momentu, kdy mohlo dojít k novému přenosu infekce).
- Jak ovlivní to, že ty lidi najdeme a zaléčíme, transplantologii?
To, jak dostupná a účinná léčba HCV změnila transplantologii, jsme si nikdo nedovedli před pár lety ještě představit. Transplantační medicína velmi výrazně závisí na regionu, na místních zákonných a etických normách, a především na nabídce a poptávce po orgánech, po štěpech. Z pohledu transplantace jater Česká republika v podstatě nemá žádný dramatický problém. Snižuje se indikace k transplantaci pro jaterní cirhózu v důsledku infekce HCV. Jaterní cirhóza způsobená infekcí HCV už se v podstatě netransplantuje, protože ti pacienti díky léčbě již vlastně nejsou. Počty transplantací ale zůstávají stejné nebo lehce rostou, protože dochází k nárůstu jiných indikací, např. nealkoholové steatohepatitidy a v jejím důsledku vznikající jaterní cirhózy.
Potřeba a nabídka jater k transplantaci u dospělých osob je v ČR uspokojivá, takže patříme obecně mezi země, kde se doba na čekací listině pohybuje kolem tří nebo čtyř měsíců. Máme dvě transplantační centra, IKEM v Praze a CKTCH v Brně, která takové výkony běžně provádějí. Ve Spojených státech je běžná délka čekání na jaterní štěp přibližně dva roky. Postupy a doporučení, jak pečovat o pacienty čekající na transplantaci, se i podle těchto časových parametrů mohou velmi lišit. Příkladem je skutečnost, že stále více zemí používá játra, ale i jiné orgány od dárců, kteří jsou HCV pozitivní. Program transplantace jater od pacientů HCV pozitivních používá v ČR pražský IKEM. Všichni dárci všech orgánů jsou na HCV vyšetřováni. Příjemce infikovaného orgánu při operaci či těsně po ní dostane vysoce účinnou protivirovou léčbu. I v této klinické situaci se její účinnost blíží sto procentům.
- Zmínil jste extrahepatální projevy infekce HCV. Ve kterých oborech by se na ně měli lékaři soustředit?
Extrahepatální manifestace HCV jsou velmi zvláštní skupinou onemocnění a prolínají se mnoha různými specializacemi – bez nároku na úplnost sem patří nefrologie, revmatologie, diabetologie, alergologie, dermatologie, gynekologie či hematologie, kde je jasná a dobře popsaná vazba na některá lymfoproliferativní onemocnění. Více šířit informace o tomto problému směrem k ostatním odbornostem vidím jako dluh nás, hepatologů a infektologů.
- Na závěr zcela praktická otázka, která zajímá hlavně sestry. Jaký je správný postup, když se zdravotník píchne jehlou od HCV pozitivního pacienta? Jaká je pravděpodobnost, že se infekce přenese?
Když je osoba – zdroj prokazatelně HCV pozitivní, je riziko přenosu 1 : 10. Když má zdroj neznámý status HCV, tak je pravděpodobnost přenosu HCV minimální. Na rozdíl od HIV není v případě HCV indikována žádná profylaktická léčba. Zdravotník by měl být v okamžiku expozice vyšetřen, měla by mu být stanovena HCV RNA v séru. Tím se prokáže, že nebyl infikován před expozicí. Toto vyšetření by pak mělo proběhnout ještě alespoň třikrát v intervalu jednoho měsíce. Celý algoritmus je zaměřen na odhalení akutní infekce – ta je dobře léčitelná a její správné zvládnutí zamezuje přechodu do chronicity.
Zdroj: MT