Kolik stojí bezplatná péče?
Motolská nemocnice vede s Oborovou pojišťovnou spor o miliony. Nemocnice tvrdí, že když dostane málo peněz, pacienti budou muset déle čekat na operace; pojišťovna argumentuje povinností dodržet svůj zdravotně pojistný plán a vyrovnaný rozpočet.
Úhradové předpisy, které vydává Ministerstvo zdravotnictví, by správně měly tento spor vyřešit určením férové ceny jednotlivých zákroků, hrazených všem nemocnicím stejně. Bohužel, není tomu tak.
Náš stát zaručuje v Listině základních práv a svobod bezplatnou péči, hrazenou solidárně. Rozsah této péče má vymezovat zákon o zdravotním pojištění, který je jakousi „pojistnou smlouvou“ mezi občanem a veřejnými pojišťovnami: občan, je-li výdělečně činný, odvádí zdravotní pojišťovně povinné pojistné; pojišťovna za to nemocným uhradí péči, léky a zdravotní pomůcky v rozsahu, který vymezuje zákon.
Problém začíná už v tom, že zákon nevymezuje hrazenou péči přesně. Politici se bojí otevřeně vymezit, kde zákonný nárok začíná a kde končí. Protože však nelze proplatit více, než se vybralo, k omezování hrazené péče dochází nepřímo. V úhradových předpisech Ministerstva zdravotnictví a ve smlouvách mezi pojišťovnami a poskytovateli jsou rok od roku složitější limitace úhrad, které přenášejí tíži rozporu mezi zákonným nárokem a finančními možnostmi na poskytovatele péče.
Nepříjemná rozhodnutí, jak rozdělit nedostatkové zdroje, tak za politiky dělají lékaři, bez jasných pravidel a na vlastní odpovědnost. Vzniká tak fenomén „péče hrazené, ale nehrazené“ – takové, kterou má sice pacient ze zákona dostat zadarmo, nemocnice však na ni nemá rozpočet.
Nemocní se proto setkávají s odmítáním, opožděnou či nedostatečnou léčbou, případně s požadavky na „sponzorské“ dary či jiné nelegální platby. Ty mají pokrýt hrazenou péči pro „nadpočetné“ pacienty, kterou pojišťovna neuhradila, vzniká prostor pro korupci a pacienty-kulichy.
Situaci dále zhoršují nerovnosti v úhradách. Jednotlivé zdravotnické výkony jsou už od 90. let oceněny v ministerských předpisech nerovnoměrně – ať už kvůli od počátku chybné kalkulaci, nebo měnící se ceně práce a zdravotnických technologií.
Důsledkem je fenomén „výhodných“ výkonů či specializací, které jsou poskytovány v nadměrném rozsahu, a naopak „nevýhodných“ oborů, kterých se pacient nedomůže.
Škodlivé pravidlo
Velmi škodlivé je též pravidlo obsažené ve všech úhradových vyhláškách posledních let, že rozpočet nemocnice pro daný rok je určen rozpočtem z předchozího období – tedy „kdo byl drahý loni, může být drahý i letos“. U zdravotnických prostředků působí problém netransparentní nastavení úhrad, které nerespektuje skutečnou tržní cenu v čase a místě, v důsledku tak dává prostor k získávání provizí na úrovni nemocnic či jejich dodavatelů, ke škodě zdravotních pojišťoven.
Z peněz, které solidárně vybereme na zdravotnictví, tak na jednu stranu nejsme schopni pokrýt skutečné náklady na péči v rozsahu, který stanoví zákon. Skryté omezování potřebné péče vede k újmám na zdraví pacientů a patrně je větším zdrojem škod na zdraví než jakékoliv lékařské omyly či nedbalostní pochybení zdravotníků. Na druhou stranu hradíme z nedostatkových solidárních zdrojů v některých oblastech péči nadbytečnou či předraženou.
Ústavní soud vyjádřil v minulých letech opakovaně nespokojenost s neprůhlednou tvorbou úhradových pravidel, bez předem známých kritérií a bez účasti veřejnosti.
Ten má však právo pouze rušit, nikoliv tvořit nový systém, složitý úkol leží na politicích. Prvním krokem bude muset být reálné nacenění jednotlivých výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků. Ke zjištění potřebných informací bude třeba výrazně lépe než dnes pracovat s dostupnými informacemi o skutečných nákladech péče a skutečných tržních cenách.
Nastavením reálných cen se možná podaří uspořit částky v řádu miliard, byť lze očekávat odpor těch zájmových skupin, které jsou dnes jejich příjemci.
Ovšem druhým krokem, kterému se nakonec nepůjde vyhnout, bude realističtější zákonné vymezení, kterou péči je možno hradit z veřejného pojištění. Zdánlivě půjde o zúžení dnešního velkorysého nároku, ve skutečnosti to ale přispěje k posílení práv pojištěnců, kteří se budou moci spolehnout, že tento užší nárok bude skutečně naplňován. Stanovení pravidel pro to, co se bude a nebude hradit, je tématem, na které by se zdravotnická politika měla soustředit především.
V politických a právních bitvách mezi zdravotníky a zdravotnickými politiky by neměl zaniknout skutečný cíl systému.
A to není zajištění finančního přežití pojišťoven a nemocnic či prosperita jejich dodavatelů, ale přetavení čtvrt bilionu vybraného od podniků a pracujících občanů co nejefektivněji do lepšího zdraví populace. Solidární zdravotnictví, ona možnost jít k doktorovi, i když zrovna nemám peníze, je hodnotou samo o sobě, je něčím, co máme „navíc“ oproti sousedům směrem na východ i na západ, když už nemáme rychlé soudy či dobré hodnocení v míře korupce. Bylo by škoda o tuto hodnotu přijít.
Ondřej Dostál, specialista na zdravotnické právo
text vyšel v MF DNES
v MT publikováno se svolením autora
Zdroj: www.tribune.cz