Klinický obraz alergií se mění k lepšímu

Z výsledků celé řady studií vyplývá, že se prevalence alergie v dětském věku zvyšuje. Odpovídá tomu i vaše klinická zkušenost?

Určitě ano, především přibývá dětí s nějakým projevem alergie v mladších věkových skupinách. Kartotéky se plní, prodlužují se čekací doby, hlavně u nových pacientů. Dříve bylo astma otázkou předškolního a školního věku, dnes nejsou výjimkou astmatičtí kojenci či batolata, totéž platí pro alergickou rýmu a polinózu. Podle dat Státního zdravotního ústavu, uveřejněných před dvěma lety v časopise Alergie, nějakou formou alergie trpí 25 procent českých dětí, osm procent má astma. Dnes budou tato čísla ještě vyšší.

Nabízí se jednoduchá otázka, na kterou určitě není jednoduchá odpověď. Proč tomu tak je?

To skutečně nelze snadno říci. Jde o velmi komplexní problém, jejž není snadné nějak uchopit, vlastně ani nevíme, jakým směrem vést prevenci vzniku alergií.

Uplatňuje se zde celá řada faktorů – zhoršené životní prostředí, způsob stravování, sedavý způsob života a samozřejmě genetické dispozice. Stále se objevují některé zajímavé souvislosti. Například mezi obyvateli měst vidíme těžší průběh polinóz než u lidí na venkově, kde by se dalo předpokládat, že bude pylů mnohem více. Mohlo by to být dáno i vyšší expozicí městských obyvatel výfukovým plynům. Ukázalo se totiž, že částice zplodin z dieselových motorů poškozují povrchovou vrstvu pylových zrn, ta je pak fragilnější, a tím se z nich uvolňuje více alergenů. Na vyšší prevalenci alergií se ale jistě podílí i skutečnost, že tato onemocnění umíme dnes lépe diagnostikovat.

Mění se i klinické projevy alergie?

Mění, ale zde bych řekl, že jde o pohyb spíše pozitivním směrem – obecně ubývá závažných stavů. Těžké formy generalizovaných ekzémů vídáme dnes již zřídka. Stále méně je nejtěžších forem astmatu. Dětská mortalita spojená s astmatem je v dnešní době v podstatě nulová. Děti na systémově podávaných kortikoidech již téměř nemáme. Ještě před dvaceti lety bylo v motolské nemocnici celé jedno lůžkové oddělení pro astmatické děti, dnes by bylo zcela nevyužité. Jistě je za vším lepší terapie, především léčba inhalačními kortikoidy a antileukotrieny.

U dospělých se pracuje s pojmem obtížně léčitelné astma. Je tomu tak i u dětí?

Ano, takové pacienty stále máme, i když ojediněle. Velkým krokem vpřed je, že i v pediatrii nyní můžeme, byť zatím jen velmi omezeně a od 12 let věku, používat protilátky namířené proti Ig E, konkrétně jde o monoklonální protilátku omalizumab. V motolském centru pro léčbu obtížně léčitelného astmatu jsou momentálně takto léčeny dvě děti, jedno je z našeho pracoviště. Jde o dívenku, která ještě navíc trpí ekzémy a pylovou alergií. Během zatím měsíční léčby neměla jediný astmatický záchvat, předtím k nim docházelo denně, i ekzematické projevy se u ní významně zlepšily. Tato léčba je velmi nákladná, ale jde o investici do budoucna. U mladých pacientů je naděje na stabilizaci stavu vždy mnohem větší než u chronicky nemocných s ireverzibilními změnami plicní tkáně.

A naopak, existuje něco jako vyléčené astma?

Slovo vyléčené bych nepoužíval, můžeme mluvit o onemocnění, které je v klidu. Na našem pracovišti sledujeme skupinu asi 55 pacientů, u nichž bylo astma diagnostikováno v dětství, dnes jim je kolem 40 let. Velká část z nich je již roky bez terapie a bez projevů onemocnění, nicméně při spirometrickém vyšetření se odhalí přítomnost bronchiální hyperreaktivity, eventuálně i obstrukční složka a kožní testy vykazují zvýšenou reaktivitu.

V léčbě astmatu u dospělých se stále častěji uplatňují fixní kombinace inhalačních kortikoidů a dlouhodobě působících β2‑mimetik. Jaké postavení má tato léčba v dětském věku?

Také stále výraznější, a právem. Řekl bych však, že někdy je tato terapie ve snaze pacientovi pomoci možná až nadužívána.

Jaké jsou trendy v diagnostice astmatu?

Funkční vyšetření plic se provádí v čím dál mladším věku. Podobně je tomu i s kožními testy, jež lze dělat již i u kojenců. Stále výrazněji se uplatňuje stanovení množství oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, což je výborný a rychlý diagnostický nástroj pro rozeznání aktivního alergického astmatu. Je přínosný také u takových pacientů, například mladistvých, kteří příznaky astmatu bagatelizují a odmítají dlouhodobou protizánětlivou terapii.

Jak je toto vyšetření ení dostupné?

Myslím, že by se mohlo provádět ve všech specializovaných ambulancích, ne vždy je ovšem nasmlouváno pojišťovnou. Ta má povinnost „pouze“ zajistit jeho dostupnost, což neznamená, že musí být v každé ordinaci. Samotný přístroj stojí kolem 160 000 korun, dále je nutné koupit provozní náplň přibližně za 55 000 korun. Ta vydrží na 300 vyšetření. Na našem pracovišti potřebujeme dvě náplně ročně. Myslím, že nejde o nějaké astronomické částky.

Jedním z nejčastějších projevů alergie je alergická rýma. Hodně se hovoří o jejím vztahu s astmatem. Jak je tento vztah těsný?

Velmi. Pokud je alergická rýma neléčená, přechází v astma až u šedesáti procent nemocných. Správnou léčbou lze tento podíl výrazně snížit. U všech pacientů s touto diagnózou je proto potřeba sledovat dynamiku onemocnění, především reaktivitu kožních testů a alespoň jednou za rok vyšetřit i funkci plic. V terapii se velmi osvědčuje alergenová imunoterapie. Tak jako u jiných alergií jsou součástí léčby i nefarmakologická opatření, jež jsou mnohdy nepopulární, ale účinná. Především u alergií na ubikvitérní roztoče se doporučuje časté větrání obydlí, luxování speciálním vysavačem, časté praní bytových textilií, hlavně povlečení či používání speciálních povlaků na lůžkoviny.

Mnoho rodin se trápí tím, že dítěti s alergií nemůže povolit domácí zvíře…

Bohužel neexistuje zvíře, jež by šlo s klidným svědomím doporučit. Přitom asi polovina rodin s alergickým dítětem nějaké má. Naprosto nevhodná je kočka. Alergeny obsahuje nejen kočičí srst, ale také sliny a pot. Tyto látky jsou přitom velmi přilnavé, snadno se například na oblečení nebo na vlasech přenášejí i tam, kde zvíře vůbec nebylo. Může tak docházet k alergizaci lidí, kteří se jinak kočkám vyhýbají, například spolužáků ve škole nebo kolegů v práci. Pokud vůbec nějaké zvíře povolíme, mělo by být bez peří a srsti, například rybičky nebo želva, ale i ta může mít v krunýři roztoče. Zajímavé je, že narůstá alergie na koně, s tím jsme se dříve příliš nesetkávali.

Léčba astmatu je oblastí, kterou sdílejí alergologové s pneumology. Jak se obě odbornosti v praxi dělí o pacienty?

Pokud jde o astma na alergickém podkladě, jehož je u dětí až 90 procent, v dětském věku pacient nejspíše připadne alergologovi, protože je jich všeobecně více než dětských pneumologů. U dospělých je rozdělení spíše rovnoměrné. Na našem pracovišti to funguje tak, že nové pacienty do 18 let věku bere do své péče alergolog se základní atestací z pediatrie, pacient však zůstává v jeho péči i po dosažení dospělosti.

Vídáte chyby u praktických lékařů?

Stává se, že praktický lékař opakovaně léčí pacienta pro obstrukční bronchitidy, a přitom se jedná o průduškové astma. Takoví pacienti se pak k alergologovi dostávají zbytečně pozdě a může u nich dojít k rozvoji nevratných bronchiálních změn. Proto je zapotřebí na možnost alergického terénu vždy myslet a včas pacienta odeslat ke specialistovi.

Lucie Ondřichová, Medical Tribune

Zdroj: MT