Kdo by měl být zodpovědný za tvorbu standardů?

Prvním čtením tento měsíc prošla novela zákona č. 48 o veřejném zdravotním pojištění. Pokud by úspěšně proplula celým legislativním procesem, znamenalo by to prolomení jedné z konstant českého polistopadového zdravotnictví, tzv. paragrafu Fišerové. Ten říká, že na péči poskytovanou z veřejného zdravotního pojištění není možné si připlácet. Otevřela by se tak cesta k oddělení standardní péče a péče nadstandardní, která by byla hrazena buď přímo pacientem, či prostřednictvím komerčního pojištění. Novela zákona už ale neříká, jak budou tyto standardy (respektive nároky) tvořeny a kdo bude za tento proces zodpovědný - hovoří se o ministerstvu, lékařské komoře, Parlamentu, odborných společnostech, plátcích péče, fakultách. Proto se tentokrát v našem diskusním fóru ptáme: Kdo by měl tvořit standardy vymezující hrazenou péči, aby vznikl skutečně životaschopný a trvale udržitelný systém?

* Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.,
předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

Klinický standard pro diagnostiku a léčbu konkrétního onemocnění obsahuje nejprve určité formální informace (např.vymezení standardu) a dále kvalifikační a technické požadavky na poskytovatele, a to včetně personálních kvalifikačních požadavků. Dále je uveden stručný popis nemoci, procesu péče a výsledky. Součástí musí být doporučení pro sběr dat za účelem vyhodnocování diagnosticko-léčebného procesu a výsledků péče. Kromě toho musejí být uvedeny ekonomické aspekty uvedeného standardu. Standard dále obsahuje platné legislativní normy ČR týkající se daného onemocnění. Závěrem je uveden přehled doporučení a odkazy na literaturu. Navíc obsahuje informace určené pro pacienty.

Stručně řečeno - standard nejen obsahuje doporučený diagnosticko-terapeutický postup, ale i podmínky a mechanismy sledování jeho efektivity a ekonomické aspekty, tj. "potvrzení", že takto realizovaný standard péče bude hrazen z veřejných prostředků. Žádnou součást standardu nelze vynechat či vytrhnout z kontextu. Standard by měl být potvrzen ČLK, ev.příslušným oddělením ministerstva zdravotnictví. Při vytváření takto koncipovaných standardů péče výbor České chirurgické společnosti spolupracuje s Národním referenčním centrem. Na doposud vytvořených několika standardech péče o nemocné se solidními zhoubnými nádory jsme spolupracovali se zástupci dalších odborných společností s tím, aby došlo k ujednocení komplexní péče o tyto nemocné.

Je třeba zdůraznit, že vypracování standardu vyžaduje určitý čas, usilovnou práci řady lidí a nutnost pravidelné aktualizace. Nicméně takto vypracovaný a přijatý standard má vysokou šanci být životaschopný. Nepředstavuje jenom právní bezpečí pro lékaře, ale i nepodkročitelnou úroveň péče pro pacienta.

* MUDr. Pavel Vepřek,
poradce ministra zdravotnictví

Přesnější vymezení rozsahu a podoby péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním, jíž se pro zjednodušení říká standard, potřebuje naše zdravotnictví už hodně dlouho a zdá se, že tentokrát se blýská na lepší časy. Nečeká nás vytváření standardů na zelené louce, protože je už dlouho máme popsány v tzv. Sazebníku, ale jejich zpřesnění, odstranění mezioborových nerovností, zreálnění nejen časů na provedení jednotlivých výkonů, ale také cen materiálů, léků a přístrojů.

Současně je nutné zpřístupnit obsah "kalkulačních listů" výkonů všem, jichž se to týká, tedy lékařům, pojišťovnám a zejména pacientům. Technickým řešením je převedení současných kalkulačních listů do digitalizované podoby s mechanikou korekcí výše uvedených závad. Digitalizovaný a technicky vyspravený Sazebník pak patří do rukou oborově příslušných odborných společností, které navrhnou věcné korekce, popřípadě aktualizaci seznamu výkonů.

Druhou stranou, která do diskuse o změnách v Sazebníku patří, jsou zdravotní pojišťovny, jež mají data o frekvencích výkonů a souvisejících nákladech. Ostatně, ony spravují zdravotnickou kasu. Proces kultivace Sazebníku musí být, a také je, moderován ministerstvem zdravotnictví, které nese plnou odpovědnost za jeho průběh i za konečný výsledek. V této roli je ministerstvo nezastupitelné a nemůže ji za ně převzít žádný jiný subjekt. Revolučnost současných kroků je v proměně rigidního Sazebníku s nedostupnými střevy v otevřený systém, který bude technicky možné průběžně upravovat a adaptovat na vývoj medicíny. Jinou kapitolou je, že pro větší konformnost s naší Ústavou může vzniknout potřeba jej učinit součástí zákona, a tím jeho budoucí úpravy zkomplikovat.

* MUDr. Jana Skoupá,
členka výboru České farmako-ekonomické společnosti

V první řadě se domnívám, že tvorba standardů je dynamický, nikdy nekončící proces. Není to tedy jednorázové vytvoření standardů a konec. Dle mého názoru by standardy měly tvořit dvě skupiny, a to ti, co tomu rozumějí (tedy odborné společnosti), a ti, kdo standardy zaplatí z našich daní (tedy zdravotní pojišťovny). Tyto dvě skupiny se snad dohodnou na rozumném kompromisu v předem daných limitech (objemu dostupných prostředků) s jasně stanovenou odpovědností za takto vzniklé standardy. Největší chybou by asi bylo, kdyby o standardech péče rozhodovalo přibližně 10 milionů expertů na zdravotnickou problematiku v tomto státě.

* Doc. MUDr. Karel Němeček, CSc.,
Léková komise SZP ČR

Standardy nemohou určovat izolovaně zdravotní pojišťovny, ale jejich tvorba nepřísluší ani pouze odborným společnostem, lékařské komoře, politikům nebo ekonomům. Politici by měli definovat právní rámec (pravidla). Podle nich by měly odborné společnosti ve spolupráci s pojišťovnami hledat odborně nejlepší postup, který bude přijatelný i z ekonomického hlediska. Ostatní subjekty jako sdružení poskytovatelů, pacientské organizace, profesní organizace a firmy by měly mít možnost se k návrhům standardů vyjádřit.

Vlastní tvorbu standardů vidím osobně jako velmi složitý a konfliktní proces. Chtěl bych však zdůraznit, že někdy mám dojem, že někteří si myslí, že "se vytvoří standardy a bude klid jednou provždy". Je třeba zdůraznit, že čím budou standardy složitější, tím časnější (častější) budou potřebovat aktualizaci! Obecně se bude jednat o nikdy nekončící proces, který by měl obsahovat mechanismy, jak pružně (ne ukvapeně) reagovat na nové poznatky. Věřím, že diskuse před započetím tvorby standardů dá odpověď i na otázky typu:

"Kolik jsme ochotni zaplatit za rok kvalitního života?" * Ing. Petr Nosek, náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění Obecný nárok pojištěnce na zdravotní péči je přesně definován v § 13 odstavci 1 zákona č. 48, o veřejném zdravotním pojištění. Cituji: "Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejím poskytnutím dosaženo a je pro pojištěnce přiměřeně bezpečná, je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy její účinnosti vzhledem k účelu jejího poskytování."

Navržené znění nepoužívá terminologii "standardu a nadstandardu", ale umožňuje pacientovi legální úhradu za rozdíl mezi takzvanou ekonomicky náročnější variantou a základní variantou zdravotní péče, viz jejich definování v příslušném ustanovení novely. Dále je zde uvedeno, že za ekonomicky náročnější variantu zdravotní péče lze považovat pouze tu zdravotní péči, která je takto označena v prováděcích právních předpisech vydaných podle § 17. V tomto paragrafu je ministerstvo zdravotnictví zmocněno k vydání seznamu s bodovými hodnotami a takzvané úhradové vyhlášky pro příslušný rok. V rámci vydání těchto prováděcích předpisů probíhá připomínkové řízení a ministerstvo zdravotnictví počítá při stanovení tzv. ekonomicky náročnější péče se zapojením odborné veřejnosti. Forma prováděcích předpisů umožňuje nastavení procesů, které budou pružnější a životaschopnější oproti úpravě zákonnou formou.

* MUDr. Martin Gregora,
pediatr, poslanec PČR

Tvorba standardů vymezující hrazenou péči by se měla odvíjet od současné podoby sazebníku výkonů formou negativního vymezení. Vzhledem ke složitosti tématu je to schůdná cesta, kudy se ubírat. Na vlastní tvorbě by se měly podílet především odborné společnosti ve spojení s MZ a pojišťovnami. Vytvořené standardy by měly být následně potvrzeny Lékařskou komorou.

Zdroj: Medical Tribune